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阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）的患病率很高，約有24%的男性和9%的女性都受此困擾。OSA患者睡眠中當(dāng)反復(fù)試圖呼吸對(duì)抗梗阻的氣道時(shí)，不斷經(jīng)歷心臟代謝應(yīng)激，導(dǎo)致夜間缺氧發(fā)作、睡眠中斷和交感神經(jīng)系統(tǒng)亢奮。 這些生理學(xué)波動(dòng)常引起血壓升高和心率增快、內(nèi)皮功能紊亂和胰島素拮抗，與心血管疾病、糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。如果不予治療，OSA將增加高血壓、心血管疾病、腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且易致嗜睡、機(jī)動(dòng)車碰撞、情緒異常和生活質(zhì)量下降。 2017年1月24日JAMA在線刊發(fā)美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）的一項(xiàng)研究，系統(tǒng)回顧了初級(jí)保健相關(guān)證據(jù)，篩查成人的OSA、測(cè)試準(zhǔn)確性和OSA的治療現(xiàn)狀。本文對(duì)此予以解讀，并就OSA患者圍術(shù)期管理予以闡述。 研究背景 OSA與心血管疾病有關(guān)，OSA已被提議作為減少心血管發(fā)病率和死亡率的新干預(yù)靶點(diǎn)。表1為阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)術(shù)語(yǔ)和定義。但除了年齡、體重指數(shù)（BMI）和其他潛在混雜因素的影響，關(guān)于OSA對(duì)各種健康后果獨(dú)立的影響程度文獻(xiàn)存在爭(zhēng)議。 表1. 阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)術(shù)語(yǔ)和定義
AHI：呼吸暫停-呼吸不足指數(shù)；OSA：阻塞性睡眠呼吸暫停 未經(jīng)診斷OSA的高發(fā)病率和其伴發(fā)病和死亡率，提供了改善對(duì)這種疾病認(rèn)識(shí)的強(qiáng)大動(dòng)力。篩查確診未識(shí)別的OSA跟進(jìn)適當(dāng)治療可改善睡眠質(zhì)量，并使AHI和氧飽和度恢復(fù)正常，預(yù)防不良健康后果。 但在初級(jí)診療單位，由于OSA癥狀不常被臨床醫(yī)師問(wèn)起或由患者自動(dòng)報(bào)告。患者可能不重視報(bào)告發(fā)生了很多年的癥狀，他們可能不相信這些癥狀可以治療。醫(yī)師可能未詢問(wèn)睡眠相關(guān)癥狀，或因有限的睡眠醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、時(shí)間限制、競(jìng)爭(zhēng)需求或?qū)χ委熅哂刑魬?zhàn)性疾病的癥狀詢問(wèn)的動(dòng)機(jī)不足，導(dǎo)致實(shí)際篩查率極低。 在篩查成人OSA時(shí)，評(píng)估與初級(jí)診療相關(guān)的證據(jù)、測(cè)試準(zhǔn)確性和治療OSA是本研究的目的。 研究方法 研究數(shù)據(jù)源為搜索MEDLINE、Cochrane圖書館和EMBASE上至2016年10月5日的所有英文文獻(xiàn)，同時(shí)搜索ClincalTrials.gov和世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)登記冊(cè)平臺(tái)未發(fā)表的文獻(xiàn)。對(duì)于補(bǔ)充電子搜索，回顧了相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)列表和公開評(píng)論期間收到的評(píng)論者或評(píng)論提出的所有研究。 由兩名研究者獨(dú)立審查摘要和全文文章。當(dāng)有多個(gè)相似研究時(shí)，進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析。主要結(jié)果為各分析指標(biāo)的靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）、AHI、Epworth睡眠量表（ESS）評(píng)分、血壓、死亡率、心血管事件、機(jī)動(dòng)車事故、生活質(zhì)量等。 本研究著重分析的八個(gè)問(wèn)題，涉及OSA的診斷、治療等方面 問(wèn)題1，篩查的好處；問(wèn)題2，臨床預(yù)測(cè)工具或篩查問(wèn)卷的準(zhǔn)確性；問(wèn)題3，便攜式監(jiān)護(hù)儀的診斷準(zhǔn)確度和可靠性；問(wèn)題4和問(wèn)題5，治療的益處；問(wèn)題6，OSA與健康后果的關(guān)系，即AHI與健康的關(guān)系；問(wèn)題7和問(wèn)題8，篩查或診斷試驗(yàn)的危害。 研究結(jié)果 共納入含46188例參與者的110項(xiàng)研究（127篇文章），對(duì)八個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的主要研究結(jié)果提出十六項(xiàng)問(wèn)答。 在2項(xiàng)研究（n=702），家庭便攜式監(jiān)測(cè)器檢測(cè)多發(fā)性窒息預(yù)測(cè)評(píng)分以檢測(cè)嚴(yán)重OSA綜合征（AHI≥30和ESS評(píng)分>10）的篩查準(zhǔn)確度分別為AUC 0.80（95％CI，0.78至0.82）和0.83（95％CI，0.77至0.90），但研究存在過(guò)度抽樣高風(fēng)險(xiǎn)患者和OSA及OSA綜合征。 CPAP與睡眠相關(guān)生活質(zhì)量的適度改善相關(guān)（Cohen d，0.28 [95％CI，0.14至0.42]；13項(xiàng)試驗(yàn)，2325例參與者）。 下頜前移裝置（MADs）和減肥計(jì)劃也與AHI減少和過(guò)度嗜睡有關(guān)。 CPAP和MADs的常見不良反應(yīng)包括口腔或鼻腔干燥、刺激和疼痛等。在隊(duì)列研究中，AHI與全因死亡率之間存在一致的關(guān)聯(lián)。 研究結(jié)論 所有OSA篩選工具的準(zhǔn)確性或臨床效用都不確定，OSA的多種治療方法可降低AHI、ESS評(píng)分和血壓。尚未確定CPAP和其他治療方法是否降低OSA患者死亡率，但能適度改善睡眠相關(guān)的生活質(zhì)量。 基于來(lái)自1990年代的數(shù)據(jù)，估計(jì)美國(guó)OSA的發(fā)病率為輕度10%、中度至重度為3.8%~6.5%。鑒于現(xiàn)代社會(huì)肥胖癥越來(lái)越普遍，目前OSA發(fā)病率可能更高。 除了死亡率，其他與未治療OSA相關(guān)的不良健康后果包括，心血管疾病和腦血管意外、糖尿病、認(rèn)知障礙、生活質(zhì)量降低和機(jī)動(dòng)車碰撞等。在圍手術(shù)期，麻醉科醫(yī)師遭遇OSA患者的可能性很高，這也為此類患者的圍術(shù)期管理帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)。 這項(xiàng)研究對(duì)當(dāng)前OSA的各類篩選工具進(jìn)行了評(píng)價(jià)，盡管認(rèn)為所有潛在的篩選工具準(zhǔn)確性都不確定，但這不應(yīng)妨礙臨床醫(yī)師在工作中努力鑒別診斷出OSA患者。 值得臨床醫(yī)師高度關(guān)注的是，估計(jì)有高達(dá)80%的 OSA 患者未能確診。基于大量圍手術(shù)期的研究表明，7%的患者因就診泌尿系統(tǒng)疾病、腹部疾病、心血管疾病或者骨科疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)患有呼吸睡眠障礙。 麻醉科醫(yī)師如何在臨床工作中較快速、方便地識(shí)別OSAHS的患者呢？在這里，介紹一個(gè)目前最為常用的STOP-BANG評(píng)分： OSA患者有獨(dú)特的手術(shù)及心肺相關(guān)死亡概率有顯著的標(biāo)志性早期并發(fā)癥。這可能反映了OSA患者對(duì)麻醉藥物具有更強(qiáng)的氣道敏感性，最常見的如術(shù)后早期出現(xiàn)呼吸衰竭。 NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，在手術(shù)后的前3d，有一半OSA患者需要術(shù)后氣管插管。大部分的再次插管發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日。手術(shù)本身相關(guān)的危險(xiǎn)因素是再次插管最主要原因，其次是患者的因素，包括手術(shù)操作、近期飲酒史、近期吸煙史、呼吸困難、COPD、需要胰島素治療的糖尿病、活動(dòng)性充血性心力衰竭、需要藥物治療的高血壓、肝功能異常、惡性腫瘤、延長(zhǎng)住院時(shí)間、體重指數(shù)<>kg/m2。 OSA患者大多肥胖，肥胖是插管困難（OSA氣道解剖）和缺氧（肥胖相關(guān)的肺不張）的危險(xiǎn)因素。在麻醉前應(yīng)該給與患者足夠的預(yù)充氧。麻海新知在今年1月5日發(fā)布的內(nèi)容《阻塞性睡眠呼吸暫停如何影響面罩通氣效果？》中也提到：
OSA患者在麻醉前和麻醉誘導(dǎo)時(shí)最好采取嗅花位和反屈氏位，以改善即松弛的咽部氣道的維持，還可提高肺功能殘氣量。為減少肌肉麻痹時(shí)間，應(yīng)謹(jǐn)慎使用非去極化肌松劑。插管成功后應(yīng)立即實(shí)施肺膨脹手法，術(shù)中應(yīng)考慮使用呼氣末正壓通氣（PEEP）維持肺容積。 2014年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)《阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者圍術(shù)期管理實(shí)踐指南》，對(duì)OSA患者的術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備及術(shù)中與術(shù)后管理等均予以了明確建議，主要內(nèi)容如下：
（編譯 查燕萍; 審校 朱文忠） 原始文獻(xiàn)： 1、Jonas DE, Amick HR, Feltner C, et al. Screening for Obstructive Sleep Apnea in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017 Jan 24;317(4):415-433. doi: 10.1001/jama.2016.19635. 2、本文關(guān)于《阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者圍術(shù)期管理實(shí)踐指南》的內(nèi)容，摘編自 http://guide.medlive.cn/guideline/5568 “麻海新知”系列回顧： 點(diǎn)擊標(biāo)題，溫故知新
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