睡眠呼吸暫停(sleep apnea，SA)是睡眠過程中由于上氣道完全或部分阻塞或呼吸中樞驅(qū)動(dòng)降低導(dǎo)致呼吸暫停，從而產(chǎn)生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、反復(fù)微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡、記憶力下降，并可引起自主神經(jīng)功能紊亂等。近年，SA特別是阻塞性睡眠呼吸暫停（（obstructive sleep apnea, OSA）的危害，尤其對(duì)心血管系統(tǒng)的不利影響引起了廣泛關(guān)注。本文對(duì)OSA進(jìn)行重點(diǎn)論述。

一、             睡眠呼吸暫停的相關(guān)概念

    SA定義為睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降≥90％），持續(xù)時(shí)間≥10s。根據(jù)口鼻氣流停止時(shí)有無呼吸運(yùn)動(dòng)SA分OSA、中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea ,CSA）和混合性睡眠呼吸暫停。

    阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指OSA頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征，具體定義為在每晚7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h，如有條件以呼吸紊亂指數(shù)（平均每小時(shí)呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)微覺醒事件的次數(shù)之和）為準(zhǔn)。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。

    低通氣（hypopnea）：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30％并伴血氧飽和度較基線水平下降≥4％，持續(xù)時(shí)間≥10s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50％并伴血氧飽和度下降≥3％，持續(xù)時(shí)間≥10s。

    AHI：平均每小時(shí)呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)微覺醒事件的次數(shù)之和。

二、             流行病學(xué)、相關(guān)危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制

    多數(shù)研究表明，中年男性，絕經(jīng)女性，超重或肥胖，OSA家族史，上氣道解剖異常是OSA的常見危險(xiǎn)因素，與白種人相比，中國人更常見下頜后縮和上氣道狹窄。其他危險(xiǎn)因素有長期大量吸煙、飲酒和（或）服用鎮(zhèn)靜催眠類或肌松類藥物。以O(shè)SA為例，在40歲以上人群中，美國患病率為2％～4％，男性多于女性。上海市OSA的患病率為3.6％，香港地區(qū)為4.1％。

    OSA的直接發(fā)病機(jī)制是各種原因引起的上氣道的阻塞，也有呼吸中樞調(diào)節(jié)障礙。呼吸暫停使肺泡血?dú)饨粨Q障礙，造成低氧血癥和高碳酸血癥，繼而引發(fā)全身癥狀。

三、             臨床表現(xiàn)及診斷

（一）  臨床表現(xiàn)：

    日間常見嗜睡、記憶力下降、疲倦、頭暈和乏力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力和行為異常。夜間打鼾且鼾聲不規(guī)律，鼾聲與氣流停止交替出現(xiàn)。也可有睡眠行為異常、自覺憋氣及醒后胸悶不適。

（二）  診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    診斷主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。

    根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將OSAHS分為輕、中、重度（表1）。其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO₂作為參考。[1]

四、             OSA相關(guān)的心血管系統(tǒng)損害

    OSA患者睡眠中反復(fù)的呼吸暫停，伴隨無效吸氣功以對(duì)抗上氣道阻塞，引起血氧飽和度下降、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、血管內(nèi)皮功能不全、代謝紊亂、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗和高凝狀態(tài)，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生急、慢性影響。2012年的一項(xiàng)關(guān)于OSA和患者心血管病死亡率關(guān)系的研究，對(duì)超過77,000名患者使用便攜式儀器進(jìn)行睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)OSA與50歲以下患者的全因死亡率相關(guān)。未經(jīng)CPAP治療的老年重癥OSA患者的心血管死亡率明顯升高。OSA與心血管病關(guān)系密切，是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可引起或加重高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病及胰島素抵抗、腦卒中等疾病。

1．OSA與高血壓

    美國高血壓評(píng)價(jià)和防治委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC7)將OSA列為繼發(fā)性高血壓首位病因。國內(nèi)20家醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，OSA患者高血壓患病率為49.3％，是正常人群2.2倍。高血壓患病率隨AHI增加而增高。

    OSA患者間歇性低氧刺激頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，引起呼吸暫停后交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓波動(dòng)。間歇缺氧也可直接損害血管內(nèi)皮、使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）激活、啟動(dòng)炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，加速靶器官功能細(xì)胞凋亡。呼吸暫停時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓迅速增加，增加了心房、心室和主動(dòng)脈的跨壁梯度，并使回心血量迅速增加，血壓升高。長期慢性作用可使血管平滑肌增生肥厚，導(dǎo)致夜間睡眠及醒后血壓升高。OSA患者24h非杓型、反杓型血壓改變及夜間高血壓的現(xiàn)象非常普遍。

    CPAP治療OSA時(shí)，可以顯著降低患者晝夜血壓，是OSA高血壓患者安全有效的非藥物治療方法。

2．OSA與冠心病

    OSA患者CHD患病風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高1.2～6.9倍，中度以上的（AHI≥20）OSA是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AHI是CHD死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。合并OSA的CHD患者5年病死率比對(duì)照組增加24.6％。對(duì)OSA患者進(jìn)行持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療，有助于降低CHD患者的發(fā)病率和病死率，改善預(yù)后。

    OSA引發(fā)CHD的可能機(jī)制：⑴缺氧和高碳酸血癥，興奮交感神經(jīng)，同時(shí)肺牽張感受器對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用減弱，使交感活性進(jìn)一步增強(qiáng)。導(dǎo)致外周血管收縮、左室后負(fù)荷增加、心室順應(yīng)性降低、心輸出量減小、冠脈血供減少。⑵間歇性低氧與缺血再灌注引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基及超氧化代謝產(chǎn)物，觸發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過程。⑶SaO₂下降刺激腎臟分泌EPO，引起血黏度增加，冠脈血供減少。⑷OSA患者處于血栓前狀態(tài)，主要與血液高凝狀態(tài)及低氧、交感神經(jīng)興奮引起的血小板黏附及聚集功能增強(qiáng)有關(guān)。⑸血中縮血管物質(zhì)ET－1增多，舒血管物質(zhì)NO的減少，導(dǎo)致血管持續(xù)性收縮，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及血管平滑肌細(xì)胞的增生。⑹激活炎癥因子并影響脂代謝。

3．OSA與心律失常

    在OSA患者中可以觀察到幾乎所有類型的心律失常。尤其是緩慢型心律失常及心臟性猝死的發(fā)生率明顯升高。心律失常多發(fā)生在夜間，與OSA嚴(yán)重程度相關(guān)。目前認(rèn)為，OSA患者自主神經(jīng)紊亂、炎癥反應(yīng)和氧化損傷，影響竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)功能，是引起緩慢性心律失常主要原因。緩慢性心律失?？稍黾友吼ざ?，減慢血流速度，易造成心臟突發(fā)事件。

    Heart Rhythm 2012年的文章提示合并OSA的AF患者在消融術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性比無睡眠呼吸障礙的患者高兩倍以上。有研究顯示，持續(xù)低氧、高碳酸血癥，交感神經(jīng)過度興奮和左心房牽拉可能會(huì)產(chǎn)生新的病灶，導(dǎo)致AF復(fù)發(fā)，OSA是預(yù)測AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立指標(biāo)，接受CPAP治療則可以減少AF復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

    睡眠健康調(diào)查顯示，OSA患者夜間發(fā)生復(fù)雜性室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速的幾率分別為25％和5％，這些室性心律失常與心源性猝死關(guān)系密切，也與SaO₂有關(guān)。另外，在由副交感神經(jīng)興奮到交感神經(jīng)興奮的轉(zhuǎn)變過程中，心肌異位興奮點(diǎn)的閾值降低，更易發(fā)心律失常。

4．OSA與慢性心衰

    研究表明，在慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者中，SA患病率很高并誘發(fā)、加劇CHF的病理生理過程。CSA多見于慢性心衰（CHF）患者。

    OSA和CSA影響CHF的機(jī)制：胸內(nèi)負(fù)壓的增加，引起左室跨壁壓增加，增加了左室后負(fù)荷；同時(shí)，靜脈回心血量增加，致右心室內(nèi)徑增加，室間隔左移妨礙左室充盈并降低了左室順應(yīng)性，致前負(fù)荷減少。心臟每搏輸出量減少，氧供減少，加重心肌缺血，長期可誘發(fā)或加重CHF。SA患者交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、外周血管收縮；而呼吸暫停終止后，心輸出量的增加又加大了外周血管的阻力，引起血壓的驟升，心率增快，加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧。持續(xù)的交感興奮狀態(tài)促進(jìn)兒茶酚胺釋放，加速心肌重塑，誘發(fā)心律失常。SA患者血循環(huán)NO減少，ET-1作用相對(duì)增強(qiáng)，內(nèi)皮功能受損，動(dòng)脈粥樣硬化形成，誘發(fā)血管痙攣，促進(jìn)血栓形成，加重心肌缺血，從而加快CHF的病理生理進(jìn)程。SA患者機(jī)體產(chǎn)生的氧化應(yīng)激，激活炎癥反應(yīng)，使動(dòng)脈粥樣硬化形成、心肌細(xì)胞肥大、凋亡、纖維化，促使心肌重塑。

5．OSA與肺高壓

    目前缺乏OSA患者肺高壓（PH）發(fā)病率的大規(guī)模流行病學(xué)研究。2009年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在輕中度OSA合并中度氣流受限患者中PH發(fā)生率為70％，其中約33％的患者合并重度PH，合并PH的OSA患者死亡率明顯升高。

    OSA所致PH一般為輕、中度，可能與間歇缺氧、肥胖、ET-1高表達(dá)、內(nèi)皮功能障礙及用力呼吸引發(fā)的機(jī)械效應(yīng)、反復(fù)夜間覺醒導(dǎo)致的縮血管反射等多種因素相關(guān)。治療OSA，可以改善OSA患者臨床癥狀、有效減低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力。

五、             OSA相關(guān)的其他疾病

1.OSA與腦卒中

    OSA是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CSA在卒中患者檢出率約7％。大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示OSA人群發(fā)生缺血性卒中的概率是對(duì)照組的4.33倍，病死率是對(duì)照組的1.98倍；卒中患者發(fā)生OSA的比率也顯著提高，且增加已有OSA的嚴(yán)重程度。對(duì)106位中重度OSA的老年患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，這類患者在接受基礎(chǔ)疾病治療的同時(shí)，采用CPAP治療睡眠呼吸暫停，可以減少心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而利于改善預(yù)后。

2.OSA與代謝異常

    代謝綜合征患者OSA發(fā)病率升高，OSA患者空腹血糖增高、胰島素抵抗（IR）和DM的發(fā)病率遠(yuǎn)高于健康人群。研究顯示，OSA與IR獨(dú)立相關(guān)。

    血脂異常在OSA人群普遍存在。研究證實(shí)OSA患者的高血脂與AHI、呼吸暫停持續(xù)時(shí)間、夜間氧飽和降低程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。OSA患者總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）和載脂蛋白-B與體重指數(shù)（BMI）、AHI呈正相關(guān)，載脂蛋白-A與BMI、AHI呈負(fù)相關(guān)，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與BMI呈負(fù)相關(guān)，提示OSA加重了肥胖患者的血脂代謝異常。研究顯示，OSA患者HDL-C和氧化LDL功能異常，氧化LDL增加，此改變與OSA和氧化應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)。

    3.OSA與呼吸系統(tǒng)

    研究證實(shí)，OSA患者哮喘患病率為35.1％，而哮喘患者37％有習(xí)慣性打鼾，40％有高度OSA可能，其OSA發(fā)生率與哮喘的嚴(yán)重程度有關(guān)。OSA患者的凝血機(jī)制紊亂和血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生幾率增加。合并COPD的OSA患者，低氧和高碳酸血癥更為嚴(yán)重，容易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，炎癥狀態(tài)加重，病死率升高。

4.OSA與消化系統(tǒng)

    調(diào)查顯示，50％～76％ OSA患者有胃食道反流。OSA患者經(jīng)CPAP治療后，反流癥狀明顯減少。OSA還可以引起低氧性肝損害。

5.其他

    對(duì)OSA患者行熒光素眼底血管造影發(fā)現(xiàn)，重度OSA患者可有脈絡(luò)膜新生血管形成，微血管瘤樣強(qiáng)熒光，毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管無灌注等，提示重度OSA患者可眼底組織缺氧，增加了視力下降的風(fēng)險(xiǎn)。國外研究表明，OSA患者抑郁癥發(fā)生率增加。

六、             呼吸睡眠監(jiān)測及相關(guān)檢查

（一）  多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）監(jiān)測

1.整夜PSG監(jiān)測：是診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)方法，用于臨床懷疑為OSA者，如難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥，原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛，清晨高血壓。用于監(jiān)測患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，評(píng)價(jià)OSA的治療效果，診斷其他睡眠障礙。

2.夜間分段PSG監(jiān)測：在同一晚上的前2～4h進(jìn)行PSG監(jiān)測，之后進(jìn)行2～4h的CPAP壓力調(diào)定。推薦在以下情況采用：AHI>20次/h,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長的SA或低通氣，伴有嚴(yán)重的低氧血癥；因睡眠后期快動(dòng)眼相睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時(shí)間>3h；當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，CPAP壓力可以完全消除快動(dòng)眼相及非快動(dòng)眼相睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應(yīng)進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測并另選整夜時(shí)間進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定。

3.午后小睡的PSG監(jiān)測：可試用于白天嗜睡明顯的患者，通常要保證有2～4h的睡眠時(shí)間才能滿足診斷的需要，存在一定的失敗率和假陽性結(jié)果。

（二）  初篩診斷儀檢查：

    多采用便攜式，如單純血氧飽和度監(jiān)測、口鼻氣流+血氧飽和度、口鼻氣流+鼾聲+血氧飽和度+胸腹運(yùn)動(dòng)等，適用于基層缺少PSG監(jiān)測條件或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室進(jìn)行檢查的輕癥患者，用于OSA初步篩查、療效評(píng)價(jià)及病人的隨訪。

（三）  嗜睡程度評(píng)價(jià)

（1）主觀評(píng)價(jià)多采用Epworth嗜睡量表。

（2）客觀評(píng)價(jià)應(yīng)用PSG對(duì)可疑患者白天嗜睡進(jìn)行客觀評(píng)估；多次睡眠潛伏期試驗(yàn)：通過讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度。每2小時(shí)測試1次，每次小睡約30min，計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時(shí)間<5min者為嗜睡，5～10min為可疑嗜睡，>10min為正常。

（四）  體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

    體格檢查包括血壓、頸圍、頜面形態(tài)、鼻咽喉部檢查及心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血脂、血糖和甲狀腺功能等。X線頭影測量可顯示上氣道阻塞平面。肺功能檢查評(píng)估并發(fā)肺心病、呼吸衰竭時(shí)的通氣功能障礙。心電圖和超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血或心律失常等異常。

七、             治療

    應(yīng)根據(jù)OSA的嚴(yán)重程度選擇不同的治療方法。包括減體重、側(cè)臥位睡眠等生活方式改變。輕度的OSA患者可使用口腔矯正器使咽部橫截面積和呼吸氣流量增加，中重度患者可使用CPAP治療。研究表明，充分的CPAP治療可以降低死亡率，并可能對(duì)伴有CSA的CHF患者有益。外科手術(shù)對(duì)上氣道阻塞的療效好，同時(shí)應(yīng)治療其他合并癥。

八、             小結(jié)

    OSA患者嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量，也增加交通事故及其他意外事件的發(fā)生率。應(yīng)充分關(guān)注OSA的危害，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，提高檢出率、治療率，改善患者生活質(zhì)量并減少相關(guān)疾病導(dǎo)致的事件和死亡。

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