自傷行為的心理治療

國家心理咨詢師 吳劍

2011年12月28日

   非自殺性自我傷害（簡稱自傷）行為是一種嚴(yán)重的心理病理行為，滿足5個條件可以界定自傷：直接傷害身體；行為不被社會認(rèn)可；故意性，強(qiáng)調(diào)個體實施行為時有清晰的意識；在個體意識層面沒有明確的自殺意圖；對身體的損害程度為輕或中度。雖然自傷目的不在自殺，但是自傷當(dāng)事人的自殺風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，危險性極大。青少年和成人早期是自傷的高發(fā)人群，這些年青少年自傷在增加。

   自傷者的心理特征：一是強(qiáng)烈的負(fù)性體驗，起源于當(dāng)事人的情緒感受脆弱性，主要表現(xiàn)為情緒容易喚起，強(qiáng)度高，難平復(fù)，因此自傷者比普通人在日常生活中會經(jīng)歷更頻繁，更高強(qiáng)度的負(fù)性感受；二是情緒管理能力的缺乏，表現(xiàn)為情緒表達(dá)不能和情緒調(diào)節(jié)困難。情緒表達(dá)不能是一種認(rèn)知情感障礙，自傷者難以通過語言表達(dá)，釋放，傳遞情緒感受。情緒調(diào)節(jié)困難是相當(dāng)于普通人，自傷者難以意識，理解，接受自己的情緒體驗及靈活地運用策略做出適當(dāng)?shù)男袨?。情緒感受傳染性和情緒管理能力缺乏是情緒管理障礙的兩個核心特點，情緒感受傳染性會加大情緒管理的困難，從而加重個體的情緒管理障礙；三是自我貶損，既是一種自我評價模式，也包括當(dāng)事人看待自己自傷行為的態(tài)度。自我批評，低自尊，自我懲罰等自我評價特點是導(dǎo)致自傷的主要原因。對待自己自傷行為的自我貶損態(tài)度是當(dāng)事人通常對自己的自傷行為抱有羞恥，內(nèi)疚，負(fù)罪感。大多數(shù)當(dāng)事人的自傷都在獨自一人時發(fā)生并且不會告訴他人。使當(dāng)事人在治療時也可能不會輕易把自傷告訴咨詢師，或在告知過程中隱瞞或者謊報真實細(xì)節(jié)，有可能導(dǎo)致咨詢師對自傷情形的錯誤評估。高負(fù)性體驗并且自我貶損的當(dāng)事人尤其容易自傷。

   自傷行為的評估：自傷是一種復(fù)雜的心理病理行為。借用醫(yī)學(xué)模式對疾病4要素的診斷看，自傷行為的病因不明確，表現(xiàn)形式多樣化，行為發(fā)生的頻率和持續(xù)時間不等，行為終止原因不明，因此對自傷評價是治療前的當(dāng)務(wù)之急。

   一是行為動機(jī)。了解自傷的目的是評估當(dāng)事人是否有自殺危險，自殺性與非自殺性自傷雖然源于同樣的心理社會危險因素，但是在現(xiàn)象學(xué)，典型特征，行為意圖上有明顯差異。在理論概念上容易區(qū)別，在實際操作中難以分開。不少自傷者曾經(jīng)有自殺未遂，一些本來單純的自傷很可能變成后來的自殺。如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人有自殺企圖，咨詢師的治療重點是自殺干預(yù)。

   二是心理障礙。自傷者未必一定有心理障礙，但是自傷與很多心理障礙都存在共生關(guān)系，如自傷與邊緣型人格障礙，進(jìn)食障礙，抑郁，焦慮，藥物濫用，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，分離障礙等。如當(dāng)事人有明顯的心理障礙癥狀，并且達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，咨詢師應(yīng)該首先考慮進(jìn)行藥物治療。藥物治療不能有效減少自傷行為，但是藥物治療能夠有效減少與自傷相關(guān)的精神癥狀，如焦慮，抑郁，bpd，自傷是與情緒密切相關(guān)的心理病理行為，情緒狀態(tài)的改善有助于自傷行為的減少。

   三是自傷歷史。自傷歷史是了解自傷者的基本信息，包括自傷方式，自傷頻率，自傷部位，傷害程度，初次時間，最近一次時間等。包括有沒有藥物濫用，酗酒，進(jìn)食障礙等其他病理行為。信息可以幫助咨詢師對當(dāng)事人的危險程度，治療難易程度形成初步判斷。研究顯示，自傷時采用的方式越多，企圖自殺的可能性越大。

   四是功能評估。功能評估是治療自殺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是應(yīng)臨床干預(yù)需要產(chǎn)生的。自殺有多種功能，有兩個識別方向：一是行為目標(biāo)指向自己的，對自己的進(jìn)行情緒認(rèn)知管理，如緩解麻木空虛的感覺，懲罰自己，緩解糟糕的情緒，鞭策或者鼓勵自己；二是行為目標(biāo)指向他人，行使社會功能管理，以影響/控制他人以獲得他人接納，如獲得父母的理解關(guān)注，向別人炫耀，被同伴小團(tuán)體接受等。自我管理和控制他人是自傷的兩個主要原因。行為主義認(rèn)為，情緒認(rèn)知管理是一級獲益，自傷緩解了當(dāng)事人的強(qiáng)烈情緒；社會功能管理是二級獲益，當(dāng)事人獲得了來自他人的關(guān)注，支持，或者免除了某些義務(wù)和責(zé)任（如逃避上學(xué)）。行為情緒管理功能的當(dāng)事人更容易出現(xiàn)無助，絕望感，自殺風(fēng)險更大。功能分析把一個行為事件分3個要素：引發(fā)行為的先前刺激，與刺激相關(guān)的行為，行為之后的結(jié)果。評價自傷功能時需要收集的信息：1、誘發(fā)自傷的情境，就是自傷前發(fā)生了什么事情，這些事件涉及到那些重要的他人；2、當(dāng)事人的感受和體驗，包括自傷之前，之中，之后的體驗。自傷之前的體驗：焦慮，憤怒，受挫，內(nèi)疚，羞愧，厭惡，悲傷，空洞，無助，孤獨等。自傷之中和之后的體驗：釋放，輕松，平靜。另外無助感和分離程度也是重要的評估內(nèi)容，一般說無助感和分離程度越高，因為自傷導(dǎo)致意外死亡或者自殺的風(fēng)險就越高；3、當(dāng)事人的認(rèn)知信念，就是當(dāng)事人所思所想，如自傷可以讓父母注意我……；4、自傷的結(jié)果，了解自傷為當(dāng)事人帶來什么“好處”，如男朋友答應(yīng)不分手了。這些信息咨詢師就可以判斷與什么有關(guān)的什么情境，以什么方式引發(fā)并且維持了自傷行為的發(fā)生。

   常用的評估工具：自傷的功能評估fasm，主要評估自傷的方式，頻率，功能。包括過去自傷基本情況，自傷的動機(jī)；蓄意自傷量表dshi，包括自傷頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時間，自傷類型。自殺未遂自傷訪談sas2，分自殺意念，人際影響，情緒釋放，自殺表達(dá)，致命性，被救可能。自傷意念與行為訪談sitbi，評估自殺意念，自殺計劃，自殺姿態(tài)，自殺未遂，非自殺性自傷5個行為的想法，行為的頻率，特點。中學(xué)生行為問卷，自傷包括自我管理，人際控制，力量顯示，刺激尋求。

   自傷治療要點：

   一是治療關(guān)系。良好的治療關(guān)系是評估與成功治療自傷的基礎(chǔ)，對一些認(rèn)知行為療法，支持性，合作性的治療關(guān)系是成功治療自傷的關(guān)鍵性第一步。建立良好治療關(guān)系關(guān)鍵在咨詢師的態(tài)度。低關(guān)注，冷靜，非評價的態(tài)度被認(rèn)為對評估和治療自傷最有幫助。尤其對通過自傷行使社會功能管理或者嚴(yán)重缺乏社會支持的當(dāng)事人來說，咨詢師的過分關(guān)注和緊張可能成為二級獲益，強(qiáng)化自傷行為的發(fā)生。非評價態(tài)度可以避免某些敏感的當(dāng)事人產(chǎn)生抵觸心理。低關(guān)注，冷靜，非評價的同時不僅有助于治療關(guān)系的建立，也有助于當(dāng)事人對自己的理解和接納。

   二是核心治療目標(biāo)-習(xí)得情緒管理技能。情緒管理功能是最一致功能，使當(dāng)事人習(xí)得健康的情緒管理技能是治療自傷的重要內(nèi)容。在實際治療過程中，情緒管理容易的誤解是：情緒管理與情緒反應(yīng)性的關(guān)系；情緒管理是管理情緒還是管理行為。情緒管理是否意味著需要改變當(dāng)事人的情緒感受脆弱性，1、情緒感受脆弱性并不必然導(dǎo)致自傷，情緒感受脆弱性是情緒管理障礙的風(fēng)險因素之一，與自傷沒有直接關(guān)系，通常這些情緒反應(yīng)特點的個體同時也存在其他危險因素，如童年受虐待和情緒表達(dá)不能等；2、情緒反應(yīng)性可能存在一定的生物學(xué)基礎(chǔ)，是一種與氣質(zhì)相關(guān)的反應(yīng)特點，研究顯示與氣質(zhì)性的情緒反應(yīng)性有關(guān)的bpd癥狀隨著時間改變很少，與功能失調(diào)行為有關(guān)的癥狀隨著時間有很大改善，說明這種情緒反應(yīng)性很難通過后天改變或者修正。因此，情緒管理不等同改變當(dāng)事人的情緒感受脆弱性。情緒管理是控制消極情緒，還是當(dāng)體驗到消極情緒時控制行為。前者被情緒管理等同于控制和減少消極情緒，臨床上如何理解情緒，尤其是消極情緒呢？從心理健康角度看，消極情緒容易帶來困擾和問題，但是從個體適應(yīng)與發(fā)展角度了，在非正常環(huán)境下，體驗到消極情緒反應(yīng)是正常的，健康的反應(yīng)。從臨床角度理解情緒，應(yīng)關(guān)注情緒的機(jī)能而非性質(zhì)（積極和消極情緒），即情緒的正常和異常是相對于特定情境而言。這個角度看，當(dāng)事人在非正常環(huán)境下（如父母的忽視）的消極情緒是一種正常反應(yīng)，壓抑或者控制消極情緒是一種機(jī)能不良。所以，有效的情緒管理并非對情緒本身的控制，而是當(dāng)經(jīng)歷負(fù)性情緒時，個體有能力控制自己的行為。同時，機(jī)能的視角也可以幫助咨詢師更好地理解和接受當(dāng)事人及行為。Grats把情緒管理能力分4方面：1、意識，理解并且接納自己的情緒；2、當(dāng)經(jīng)歷負(fù)性情緒體驗時，能夠抑制沖動行為或者從事其他有目標(biāo)導(dǎo)向的宣泄性行為；3、能夠在不同情境中靈活調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)的強(qiáng)度和持續(xù)時間，而非完全消除情緒；4、能夠在追求意義活動中體驗到負(fù)性情緒視為人生的必然。這4個能力是對情緒管理概念的操作性定義，也是臨床工作者的干預(yù)目標(biāo)，而任何一種能力的獲得都有利于自傷行為的減少。

   三是治療方法。當(dāng)前幾乎沒有專門針對治療自傷的研究，對自傷治療效果的評價主要是來自對bpd患者或者有自殺風(fēng)險者的治療。最多的是認(rèn)知行為療法中的問題解決療法pst和辯證行為療法dbt。問題解決療法對自傷者的抑郁，絕望等共病癥狀有明顯改善。dbt是起源于針對bpd的行為療法，對自殺行為及嚴(yán)重功能失調(diào)的個體尤其有效。另外標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知行為療法，心理動力療法也能夠有效減少自傷。這些療法的理論基礎(chǔ)不同，具體操作也是差異，共同特點就是：強(qiáng)調(diào)治療關(guān)系，尤其是咨詢師的理解和接納態(tài)度；強(qiáng)調(diào)干預(yù)前的功能評估；核心治療目標(biāo)都是當(dāng)事人的情緒管理障礙。這些共同特點提示臨床工作者：有效治療的關(guān)鍵不在于使用什么治療技術(shù)和治療程序，并且自傷群體具有高度的異質(zhì)性，也是難以制定一套對所有當(dāng)事人都有效的標(biāo)準(zhǔn)化的治療程序。有效治療的關(guān)鍵在于咨詢師對自傷現(xiàn)象與本質(zhì)，功能特點，治療中的關(guān)注重點有充分的了解，深入理解特定當(dāng)事人自傷的原因，在臨床實踐中靈活選擇適合特定當(dāng)事人的治療方式。對于二級獲益為目標(biāo)的自傷者，治療過程應(yīng)該考慮家庭成員的配合。

   自傷行為本身的復(fù)雜性，實證研究的缺乏，使咨詢師在治療自傷當(dāng)事人面臨許多挑戰(zhàn)。咨詢師需要以冷靜的態(tài)度對待治療過程。在治療條件還不具備時，一些過于心急，想在短時間內(nèi)終止自傷行為發(fā)生的做法通常不會有效果。每一個自傷行為都是當(dāng)事人自身因素和周圍環(huán)境系統(tǒng)的長期，復(fù)雜交互作用的結(jié)果，對自傷的治療也因為很可能面臨長期，艱巨的過程。一些嚴(yán)重的自傷個案容易使咨詢師產(chǎn)生受挫或者倦怠感，這時咨詢師需要及時向高級督導(dǎo)師尋求支持與督導(dǎo)。

   摘自《中國心理衛(wèi)生雜志》