接306期

 Tuberculoma and Histoplasmoma / 結(jié)核瘤及組織胞漿菌瘤  

肺結(jié)核可表現(xiàn)為無(wú)癥狀的孤立性肺結(jié)節(jié)，稱(chēng)為結(jié)核瘤，而組織胞漿菌病可在免疫缺陷患者中表現(xiàn)為組織胞漿菌瘤。有時(shí)它們會(huì)長(zhǎng)得很像肺癌。

結(jié)核瘤是邊界清楚的圓形或卵圓形肺實(shí)質(zhì)的局灶結(jié)核。病灶里有時(shí)會(huì)有鈣化和空洞，或有衛(wèi)星病灶，這些都對(duì)影像診斷有幫助。病理學(xué)上，結(jié)核瘤的中央由干酪樣壞死組織構(gòu)成，病灶邊緣帶則為上皮樣肉芽腫、炎性細(xì)胞和膠原。結(jié)核瘤在CT增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)出不同的模式，這與掃描當(dāng)時(shí)病灶處于不同的炎癥進(jìn)展階段有關(guān)，因此大多數(shù)病灶顯示中央低密度，周?chē)h(huán)形強(qiáng)化，反映出病灶中央壞死而周邊為肉芽腫性炎癥組織。這種強(qiáng)化模式同樣可見(jiàn)于肺癌發(fā)生壞死的時(shí)候。CT上結(jié)核瘤大多呈邊緣光滑的圓形結(jié)節(jié)。然而，結(jié)核瘤有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)邊緣毛刺改變，尤其在以肺氣腫或肺纖維化的肺實(shí)質(zhì)為背景時(shí)，都會(huì)使結(jié)核瘤與帶毛刺的肺癌進(jìn)行鑒別發(fā)生困難 (Figs. 11A, 11B, and 11C)。

Fig. 11A 73歲男性患者，無(wú)癥狀的結(jié)核瘤。高分辨CT肺窗顯示左上肺有一直徑19mm的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有很多纖細(xì)的毛刺，疑似肺癌。周?chē)姆螌?shí)質(zhì)有肺氣腫。

Fig. 11B 同一病例。縱隔窗顯示結(jié)節(jié)內(nèi)不均勻的低密度區(qū)，周邊強(qiáng)化。因懷疑原發(fā)性肺癌，患者接受了電視輔助胸腔鏡手術(shù)。

Fig. 11C 同一病例，病理檢查顯示上皮樣肉芽腫伴有干酪樣壞死，診斷為結(jié)核瘤。

組織胞漿菌瘤是肺組織胞漿菌病的慢性類(lèi)型，由霉菌性莢膜組織胞漿菌引起，可有或可無(wú)臨床癥狀。通常表現(xiàn)為邊緣清晰銳利的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)中央可有鈣化區(qū)，鈣化可彌散分布，也可有細(xì)小的衛(wèi)星灶相伴，類(lèi)似結(jié)核瘤。在直徑為3cm或小于3cm的結(jié)節(jié)內(nèi)，出現(xiàn)中央鈣化或彌散鈣化，幾乎都被診斷為肉芽腫。在組織胞漿菌病流行的地區(qū)，病因幾乎都是H.莢膜屬；然而，在缺乏鈣化征象時(shí)，鑒別診斷則必須包括所有其他表現(xiàn)為孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)的病變，包括肺癌。在個(gè)別病例，組織胞漿菌瘤會(huì)表現(xiàn)得表明粗糙或邊緣不規(guī)則，看起來(lái)像肺癌。

  Rounded Atelectasis / 圓形肺不張   

圓形肺不張是一以胸膜為基底的局部病灶，是胸膜和胸膜下瘢痕和鄰近肺組織不張的結(jié)果。圓形肺不張最常見(jiàn)于有石棉暴露史者及肺結(jié)核患者，多位于下葉背側(cè)胸膜下區(qū)。病理檢查顯示在異常的肺實(shí)質(zhì)上再加上胸膜纖維化，纖維化的胸膜同樣可以陷入到不張的肺組織中。CT的特征性表現(xiàn)為肺底部與增厚胸膜相鄰的圓形腫塊影，及彗星尾征——血管和支氣管陷入和圍繞腫塊。也可出現(xiàn)空氣支氣管征。有時(shí)腫塊在CT上呈楔形或邊緣不規(guī)則，容易與惡性腫瘤混淆 (Figs. 12A, 12B, and 12C)。做出正確診斷非常重要，尤其是石棉暴露患者的惡性胸膜間皮瘤和肺癌的發(fā)生率很高。在CT增強(qiáng)掃描中，病灶呈均勻強(qiáng)化是與惡性腫瘤鑒別的一條線(xiàn)索。氟-18-FDG PET也有助于正確診斷，因?yàn)榉尾粡堅(jiān)谠擁?xiàng)檢查中通常是代謝最不活躍的。

Fig. 12A 74歲男性，無(wú)癥狀圓形肺不張。CT顯示左下肺有一以胸膜為基底的圓形腫塊，直徑31mm，邊緣有毛刺，疑似肺癌。

Fig. 12B 同一病例，連續(xù)層面圖像顯示肺血管和支氣管彎曲進(jìn)入腫塊（彗星尾征），有助于正確診斷。

Fig. 12C 同一病例。增強(qiáng)CT顯示均勻強(qiáng)化。腫塊與增厚并鈣化的胸膜接觸面寬闊。圓形肺不張?jiān)\斷成立。

 Pulmonary Amyloidosis / 肺淀粉樣變性   

淀粉樣變性是各種異常的不可溶性絲狀蛋白（淀粉樣蛋白）在細(xì)胞外間隙沉積。肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的淀粉樣蛋白是淀粉樣蛋白輕鏈。侵犯肺的淀粉樣變性可以為原發(fā)型也可為繼發(fā)型，還可以是全身性淀粉樣變類(lèi)型或該病局限于侵犯肺部。淀粉樣變性表現(xiàn)為原發(fā)于下呼吸道者可以分為三種類(lèi)型：氣管支氣管型、肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)型，和肺實(shí)質(zhì)彌漫型（也稱(chēng)肺泡間隔型）淀粉樣變。肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)型淀粉樣變性表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)肺外周結(jié)節(jié)，大小變化很大，形態(tài)可為圓形、分葉狀、鋸齒狀，或毛刺狀。在CT掃描上，多達(dá)20%的病例可見(jiàn)空洞，20%~50%的病例可見(jiàn)鈣化。數(shù)年內(nèi)病灶生長(zhǎng)非常緩慢。文獻(xiàn)報(bào)道肺淀粉樣變?cè)谠鰪?qiáng)CT掃描病灶強(qiáng)化不明顯。通常，肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)型淀粉樣變無(wú)癥狀，在CT上與肺癌鑒別困難，尤其是無(wú)鈣化的孤立結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則者 (Figs. 13A, 13B, and 13C). MR成像上，因淀粉蛋白具有短T2弛豫時(shí)間，故T2加權(quán)呈低信號(hào)，這也許有助于診斷和鑒別診斷。

Fig. 13A 69歲男性，無(wú)癥狀的肺淀粉樣變性。薄層CT掃描肺窗顯示右中肺一邊緣呈鋸齒狀的結(jié)節(jié)，直徑23mm，疑似肺癌。

Fig. 13B 同一病例，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)強(qiáng)化不明顯。

Fig. 13C 病理學(xué)檢查顯示結(jié)節(jié)含不定形的嗜酸性沉積。

  Lung Abscess  / 肺膿腫  

肺膿腫常合并細(xì)菌性肺炎或由吸入所致。病原菌常為厭氧菌，包括肺炎克雷白氏桿菌，綠膿假單胞菌、金黃色葡萄球菌，和諾卡氏菌及放線(xiàn)菌等。吸入性者常見(jiàn)于酒精中毒，精神障礙、口腔衛(wèi)生較差，及免疫抑制患者。影像學(xué)表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)肺腫塊或結(jié)節(jié)，常有空洞，在慢性期，空洞有時(shí)呈亞實(shí)性。病灶可以孤立的，或者在實(shí)變肺野內(nèi)。在大多數(shù)病例，空洞壁光滑，厚度小于15mm。偶爾可見(jiàn)不規(guī)則和厚壁空洞（壁厚＞15mm），這種病例看起來(lái)跟肺癌很像。肺膿腫也可以表現(xiàn)為非特異的肺實(shí)變或結(jié)節(jié)狀陰性，后者在診斷上與肺癌鑒別更是一種挑戰(zhàn)(Figs. 14A, 14B, and 14C).

Fig. 14A  60歲男性，因吸入異物引起肺膿腫。高分辨CT掃描顯示右下肺外周有一直徑為28mm的結(jié)節(jié)影，邊緣有細(xì)毛刺，胸膜凹陷。

Fig. 14B 縱隔窗結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)小空洞。

Fig. 14C 標(biāo)本顯示肺組織缺如，周?chē)幻黠@的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。箭頭所指為食物纖維。最后診斷因吸入異物繼發(fā)肺膿腫。

  Focal Organizing Pneumonia / 局灶機(jī)化性肺炎 

局灶性機(jī)化性肺炎是指不吸收的肺炎或肺炎吸收延遲，然而并沒(méi)有清楚的臨床界定。組織學(xué)上它包括以下改變：肺泡內(nèi)息肉樣的肉芽組織增生，以及周?chē)夤芮粌?nèi)合并慢性炎癥浸潤(rùn)。

本病CT表現(xiàn)多種多樣。通常表現(xiàn)為實(shí)變。另一方面，局灶機(jī)化肺炎也可以表現(xiàn)為卵圓形或梭型的結(jié)節(jié)，可有衛(wèi)星灶。有時(shí)候，在CT上病灶可以表現(xiàn)為邊緣毛刺狀的結(jié)節(jié)，可見(jiàn)空氣支氣管征，空泡征，暈征，混雜性GGO，及胸膜凹陷等，與原發(fā)性肺癌極其相似。很多病例因與肺癌的鑒別診斷困難而接受外科切除。不僅局灶性機(jī)化性肺炎如此，其他的炎性結(jié)節(jié)也一樣，有時(shí)其邊緣可以出現(xiàn)凹陷和粗大的毛刺。有學(xué)者假設(shè)這是受累的肺葉在炎癥愈合的過(guò)程中發(fā)生回縮所致，在鄰近肺葉的襯托下，呈現(xiàn)出凹陷的邊緣。有時(shí)邊緣的毛刺會(huì)使病灶容易與肺癌混淆。這時(shí)鑒別診斷比較困難。

 (Figs. 15A and 15B)。

Fig. 15A 60歲男性，無(wú)癥狀的局灶性機(jī)化性肺炎。高分辨CT顯示右下肺葉外周有一直徑25mm的結(jié)節(jié)，邊緣鋸齒樣，并有粗毛刺。同時(shí)可見(jiàn)周?chē)芗m集，胸膜凹陷。因懷疑肺癌，患者接受了電視輔助胸腔鏡手術(shù)。

Fig. 15B 組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)纖維灶伴有成纖維細(xì)胞增生，慢性炎性浸潤(rùn)，肺泡擴(kuò)張?jiān)偕鋬?nèi)含有纖維滲出混合炎癥浸潤(rùn)（箭）。最后診斷局灶性機(jī)化性肺炎。

  Lymphoma / 淋巴瘤   

肺原發(fā)性淋巴瘤很罕見(jiàn)。大多數(shù)為源自粘膜相關(guān)淋巴濾泡組織的邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤，歸類(lèi)為低度惡性腫瘤。以前指“假性淋巴瘤”。目前這個(gè)分類(lèi)認(rèn)為包括有粘膜相關(guān)淋巴濾泡組織淋巴瘤，結(jié)節(jié)性淋巴濾泡增生，以及其他低級(jí)別的淋巴增生性疾病。

轉(zhuǎn)移性肺淋巴瘤比原發(fā)性淋巴瘤常見(jiàn)得多。原發(fā)和繼發(fā)淋巴瘤的CT表現(xiàn)多種多樣：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)肺結(jié)節(jié)或腫塊，實(shí)變，GGO，空氣支氣管征，空洞，和支氣管血管束周?chē)龊竦取Ｓ袝r(shí)在CT上淋巴瘤表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，與原發(fā)性肺癌或轉(zhuǎn)移癌相似 (Figs. 16A and 16B)。

Fig. 16A  73歲女性患者，因非何杰金氏濾泡淋巴瘤接受過(guò)治療，淋巴瘤肺轉(zhuǎn)移。CT顯示一直徑32mm的實(shí)性腫塊，邊緣分葉且可見(jiàn)磨玻璃成分沿支氣管血管束分布，疑似肺癌。

Fig. 16B 經(jīng)支氣管肺活檢組織學(xué)檢查顯示顯著的異形小細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷為淋巴瘤侵犯肺部。

在影像學(xué)上表現(xiàn)與肺癌相似的肺部疾病很多。掌握這些病變的病理基礎(chǔ)，結(jié)合臨床資料，小心鑒別，有助于作出正確診斷。

（全文完，參考文獻(xiàn)略）

Read More: 

http://www./doi/full/10.2214/AJR.10.7262

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【編譯者】

伍筱梅 | 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

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創(chuàng)刊于2015.9.21

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