|
中醫(yī)書友會(huì)第1307期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 I導(dǎo)讀：陳老師本文提綱挈領(lǐng)地介紹了兩種脈法的類型和學(xué)習(xí)方法，教我們讓辨脈處方變得有據(jù)可循。陳老師說：“西醫(yī)一有新技術(shù)，馬上推廣，唯恐你不學(xué)，而中醫(yī)呢，有些成果，總要藏著掖著，是怕你學(xué)。所以，我們現(xiàn)在一定要好好反省，想想如何培養(yǎng)下一代?！备袆?dòng)分享。（編輯/王超） 點(diǎn)擊標(biāo)題，閱讀陳斌老師的其他文章： 走進(jìn)仲景的世界：《傷寒論》到底應(yīng)該怎么學(xué)？ 論《傷寒論》六經(jīng)辨證和五運(yùn)六氣的關(guān)系 脈診之臨床感悟 作者/陳斌 脈診，又叫做切脈、按脈、診脈等，是中醫(yī)臨床診病的核心技術(shù)，亦是中醫(yī)臨床中最難懂、最難學(xué)，也是最重要的組成部分，屬望、聞、問、切四診之一，是中醫(yī)臨床的基本功，是傳承中醫(yī)的捷徑。脈診是傳統(tǒng)中醫(yī)的標(biāo)志性動(dòng)作，在百姓的心中甚至是可以做為中醫(yī)的象征。但目前臨床上，能真正運(yùn)用者，已經(jīng)日漸稀少，讓人痛心?，F(xiàn)就本人臨床脈診體會(huì)，談?wù)劯形颉?/p> 脈分功能脈法和器質(zhì)脈法。
具體來說就是陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)。人體的疾病從大的方面講就是外感和內(nèi)傷雜病。所以張仲景著《傷寒論》和《金匱要略》，一個(gè)治療外感疾病，以六經(jīng)辨證為主，一個(gè)治療內(nèi)傷雜病，以病脈癥并治為主。 《傷寒論·平脈法第一》曰：“脈有陰陽，何謂也？凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽也，脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死?！边@個(gè)是首辨陰陽?！疤栔疄椴。}浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！薄吧訇幹疄椴。}沉細(xì)，但欲寐?！边@是講表里，“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁著，大青龍湯主之?！边@個(gè)是講外寒內(nèi)熱?！按缈诿}浮為在表，沉為在里，數(shù)為在腑，遲為在臟”。這個(gè)也是講表里，在臟，在腑。 一、功能脈法的技術(shù)要點(diǎn)：就是抓有余和不足。 臟腑的功能從臟腑辨證的角度看主要就是有余（陽）和不足（陰）。因?yàn)槲覀儚呐K腑陰陽氣血的角度看，人之所以有病，就是五行或五臟失衡。偏盛或者偏衰?；蛘哒f是陰陽的偏盛偏衰。 治療就是調(diào)整其陰陽，調(diào)平衡。正如《素問·至真要大論》所說的“謹(jǐn)查陰陽所在而調(diào)之，以平為期”更具體來說就是“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補(bǔ)之”。 那么如何定有余和不足？從脈象上如何把握？ 首先，我們應(yīng)該從三部脈的最高點(diǎn)或最大和最低點(diǎn)或最沉入手。最高謂之有余，最低謂之不足。因?yàn)楦哒邭庥杏?，低者血不足。所以《?nèi)經(jīng)》有：“善診者，查色按脈，先別陰陽?！倍湃说年庩枴安灰詳?shù)推，以象之謂也”。也就是說只要知道最高、最低就行了。不一定要具體到數(shù)字。正如三個(gè)人，站在一起，我們只要知道誰最高，誰最低就行了，而不需要具體知道三個(gè)人的具體身高是多少。 另外，《內(nèi)經(jīng)》還有：“獨(dú)大者病，獨(dú)小者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病”之說。也就是查獨(dú)。最高點(diǎn)或最低點(diǎn)就是查“獨(dú)”。治療的方法就是最高點(diǎn)要降，要抑之，最低點(diǎn)要升，要舉之。然后根據(jù)五行生克乘侮制化規(guī)律進(jìn)行處方用藥，使脈達(dá)到平衡，則病可愈。如張仲景說：“脈病，欲知愈未愈者，何以別之？答曰：“寸口，關(guān)上，尺中三處，大小，浮沉，遲數(shù)同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽為平和，雖劇當(dāng)愈。” 另外，對于外感疾病，查“獨(dú)”，表現(xiàn)在跟平時(shí)的脈象的不同。如平時(shí)脈沒有這么浮。感冒以后正邪交爭體表，所以表現(xiàn)獨(dú)特的浮脈。 我們可以根據(jù)脈診的高低，畫出具體的圖，明明白白的知道哪里該升，哪里該降。完全可以做到：胸中了了，指下分明。我們的實(shí)習(xí)生，經(jīng)過指點(diǎn)，可以畫出完全一樣的脈診圖。唯有標(biāo)準(zhǔn)一致，才能復(fù)制，才能傳承。 例如：柴胡加龍骨牡蠣湯的脈象圖。 柴胡12克，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝(去皮)、茯苓各4.5克，半夏6克(洗)，大黃6克(切)，牡蠣4.5克(熬)，大棗(擘)6枚。 治療：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。 柴胡加龍骨牡蠣湯的脈象特點(diǎn)是：左寸關(guān)浮數(shù)，尺沉弱，右寸弱，關(guān)弦尺滑數(shù)。 意義：左寸關(guān)浮數(shù)（在高位，說明有余，要瀉、要降），肝心火旺，上擾心神，可能有失眠，重者胸滿煩悶。右寸弱，左尺部沉弱（在低位，說明不足，要升），說明肺氣虛，腎陰虛，金弱水虛，不制火，所以失眠的病人很累、乏力、腰酸多見。右關(guān)弦尺部滑數(shù)（在高位，說明有余，要降、要瀉），說明胃腸實(shí)熱，火旺，重則譫語。 藥解析：其中柴胡、黃芩、半夏清雙關(guān)部肝膽脾胃之熱，配合龍骨、牡蠣、鉛丹咸寒重墜解左寸心經(jīng)熱以安神除煩，大黃苦寒清右尺部之熱以除譫語，茯苓通利小便，也安神。桂枝、人參、姜、棗，升右寸肺氣，解表除一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)?！秲?nèi)經(jīng)》有“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”也就是這個(gè)道理。 同理可以畫出升陷湯的脈診圖。 生黃芪6錢，知母3錢，柴胡1錢5分，桔梗1錢5分，升麻1錢。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息?；蚺粑兴坪醮??；驓庀⑼?，危在頃刻……其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，劇者六脈不全，或三五不調(diào)。” 另外，我們也可從《訂正太素脈秘訣》中太過、不及處方用藥找到規(guī)律。 二、28種脈的學(xué)習(xí) 太多了，不逐一講解，詳細(xì)可看《瀕湖脈訣》，雖然有些脈，現(xiàn)在很難見到，但作為中醫(yī)人，起碼應(yīng)該知道傳統(tǒng)的28種脈。把28種脈按六綱來分，較容易記住。 28種脈口訣： （?。└∶}洪濡散芤革，（沉）伏弱牢脈按始得， （遲）緩澀結(jié)代四不至，（數(shù)）疾促動(dòng)脈為熱熾， （虛）細(xì)脈微短虛無力，（實(shí)）滑緊長弦搏指實(shí)。 三、脈理 了解了28脈，那么接著必須了解脈產(chǎn)生的機(jī)理。這樣才能了解疾病的產(chǎn)生原因及病理變化，以便處方用藥。其中以唐宗海的《醫(yī)學(xué)見能》總結(jié)的好。 浮沉分表里，遲數(shù)定寒熱， 虛實(shí)定盛衰，大小辨進(jìn)退， 長有余而短不足，滑流利而澀艱難， 寒熱緊洪俱屬實(shí)，細(xì)微血?dú)饪倿樘摗?/p> 記住這個(gè)口訣，臨床慢慢體驗(yàn)，一生受用了。
器質(zhì)脈法即是察臟腑出現(xiàn)器質(zhì)性病變的脈法。如腫瘤，囊腫，結(jié)石，息肉，鈣化、積液，潰瘍等。 這個(gè)屬于《金匱要略》的積聚法。《五臟風(fēng)寒積聚病脈癥并治第十一》：“病有積，有聚，有谷氣，何謂也？師曰：積者臟病也，終不移；聚者府病也，發(fā)作有時(shí)，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治；谷氣者脅下痛，按之則愈，復(fù)發(fā)，為谷氣。諸積大法；脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上積在臍旁，上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央，各以其部處之?！?/p> 一、器質(zhì)脈法的技術(shù)要點(diǎn)：就是查“獨(dú)”重點(diǎn)關(guān)注太過脈。如三部脈中的弦硬、浮滑、凸起、澀滯的感覺。 二、器質(zhì)脈法的原理：即是當(dāng)人體生了腫瘤時(shí)，它會(huì)有一個(gè)場，這個(gè)場會(huì)使得血液流速受到阻滯，形成一定的波幅，在外表現(xiàn)為不同的凸出，弦硬等不同的形式。當(dāng)這個(gè)場消失了，那么這個(gè)腫瘤就好了。但是手術(shù)除外，如我們見過甲狀腺手術(shù)后，膽囊切除術(shù)后，這個(gè)凸出還在。也就是說，腫瘤形成的場還在，那么以后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)就在。當(dāng)這種脈出現(xiàn)的時(shí)候，可能馬上出現(xiàn)腫瘤，也可以以后，一般是2年后出現(xiàn)。所以有預(yù)判價(jià)值。 三、器質(zhì)脈法的重要性：通過中醫(yī)脈診是可以發(fā)現(xiàn)腫物，提前告知，并配合彩超檢查以早期診斷。另外通過脈診可以是確定腫物的寒熱性質(zhì)，確定中醫(yī)的治療方案。
這是每個(gè)初學(xué)者必須經(jīng)過的過程。有是癥，必有是脈。那么癥見多了，必有其相對應(yīng)的脈。以后見到這個(gè)脈，必有對應(yīng)的這個(gè)癥。如《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治》：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?/p> 臨證上，脈診見右寸關(guān)微，左寸關(guān)弦細(xì)，確實(shí)多見頸椎病或手臂疼痛麻木。 臨床舉例： 1、感冒：任××，女，82歲。感冒咳嗽2天。怕冷，肩背稍痛，咳嗽，痰清，鼻干燥，面色萎黃，乏力，舌淡，苔薄白，左寸關(guān)沉弱，右寸關(guān)浮大稍數(shù)，關(guān)部重按無力。根據(jù)舌脈，斷為素體氣虛陽虛，感受風(fēng)寒，有化熱之勢。選用厚樸麻黃湯?！翱榷}浮者，厚樸麻黃湯主之”。 處方：厚樸15克，麻黃4克，石膏20克，苦杏仁12克，干姜2克，細(xì)辛3克，法半夏12克，五味子5克，淮小麥12克。3劑。病人一劑病好8成，再服胃脹。 2、腹瀉：陳××，男，53歲。腹瀉、腹痛1日。初起腹脹、腹痛，燒心。服雷貝拉唑、曲昔派特，未見好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)腹瀉，水樣便，已經(jīng)5次了，人較疲乏，頭暈，納差。服氟哌酸，未見好轉(zhuǎn)。舌淡，苔薄白，左寸關(guān)沉弱，關(guān)部尤甚。右脈浮稍緊，尺部滑長。追問病史，有洗澡受寒史。此為太陽陽明合病?！疤柵c陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！币愿鸶鶞狱S芩治之。 處方：葛根40克，黃芩3克，麻黃3克，桂枝3克，白芍3克，生姜3克，大棗12克，炙甘草10克。2劑。一劑瀉止腸安，2劑未吃完，覺得咽喉疼痛，肛門灼熱。囑停服。改理中丸和香連丸善后。 3、氣虛下陷：吳×仁，男，65歲。腳軟，乏力，氣短，胸悶1月。胸悶，氣短，乏力，腳軟，曾經(jīng)就診心血管科，查心電圖，心動(dòng)過緩，T波低平。經(jīng)服心臟病藥，時(shí)有減輕，效果不明顯。骨科查頸椎骨質(zhì)增生，予中藥口服，覺得胃不適?，F(xiàn)覺乏力，肢軟，胸悶憋氣，喜嘆息。面色黧黑，口唇稍暗，舌淡胖，邊有齒印，苔薄白，六脈沉緩細(xì)澀。左寸關(guān)尤甚。予升陷湯加減治之。 處方：黃芪45克，知母10克，升麻5克，柴胡5克，桔梗5克，桂枝10克，丹參10克，紅景天10克，澤瀉24克，茯苓24克，附子5克，鹿角膠6克，白術(shù)10克。6劑，囑每日3次，3天吃完，每日睡前以紅葡萄酒1小杯口服，取瓜蔞薤白白酒湯之意。二診，胸悶稍減，人有精神。脈較前稍大。以此方出入加減2周，現(xiàn)感覺良好，囑每晚口服一杯酒以改善心臟功能。 感想：中醫(yī)目前的狀況是沒有一個(gè)統(tǒng)一的診療模式和標(biāo)準(zhǔn)，這樣就難以傳承。我認(rèn)為臨床中還是要以四診作為基礎(chǔ)，四診中首重脈診。因?yàn)槊}診才能明陰陽氣血。而“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始?！标庩栆欢ㄒ鋵?shí)到實(shí)處。鄭欽安也說：“人身雖云五臟六腑，總不外乎氣血兩字……余沉潛于斯，二十余載，始知人身陰陽合一之道，仲景立方垂法之美?！?/p> 對中醫(yī)后輩來說，心中要克服“一劑知，二劑已”，還有就是慢的思路。看前面兩個(gè)治療外感的病例，確實(shí)是一、二劑的事情，吃多了反而出現(xiàn)問題。而第3例慢性病就更要重視脈診了，只有脈平了，癥才能平。所以古人有“治外感如將，治內(nèi)傷如相”之說。 目前中醫(yī)的狀態(tài)實(shí)在是不容樂觀，從2014年衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)看。中西醫(yī)的從業(yè)人員共1023.4萬，中醫(yī)只有45.5萬，而西醫(yī)有968.9萬人，總的門診量為76億人，而中醫(yī)只有8.7億人?？纯磧烧咧g的差距，我們還會(huì)覺得牛嗎？還有什么值得炫耀的。我們是不是應(yīng)該反思一下呢？西醫(yī)一有新技術(shù)，馬上推廣，唯恐你不學(xué)，而中醫(yī)呢，有些成果，總要藏著掖著，是怕你學(xué)。所以，我們現(xiàn)在一定要好好反省，想想如何培養(yǎng)下一代。我們要讓50、60后扛旗，70后做先鋒，80后跟進(jìn)，90后參與。中醫(yī)事業(yè)缺少年輕人的參與，就沒有前途，就是自絕其后。我們絕不能做中醫(yī)的罪人。
I 版權(quán)聲明 |
|
|
