影響個人健康和壽命的各因素權(quán)重分布是怎么樣呢？長期在臨床一線工作的同志，可能最先想到的是醫(yī)療衛(wèi)生。非常遺憾，那些醫(yī)療技術(shù)，消耗了國家和個人大量醫(yī)療資源，但對于個人健康和壽命貢獻是最小的，僅僅8%。環(huán)境因素占17%。生物學(xué)因素：國家投入最多的一類科研項目（包括基因、遺傳等），對人的健康和壽命的貢獻也只有15%。而決定一個人健康和壽命權(quán)重最大的是“活法”，也就是生活方式，你選擇一種什么樣的生活方式和行為，這個權(quán)重占60%。

我們對醫(yī)學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生的理解，我們的醫(yī)學(xué)模式，特別是我們醫(yī)保的付費機制是本末倒置的。我剛在微信公眾號上發(fā)布了“從Volume（按量付費）到Value（按價付費）”的文章。我們醫(yī)療單位長期以來是按醫(yī)院、科室所完成的醫(yī)療量、手術(shù)支架數(shù)、手術(shù)量來付費的，這叫Volume，按數(shù)量付費。醫(yī)院管理者難免受到逐利思想的影響，希望獲得更多利益。我們口頭上講人民健康，實際上醫(yī)院管理者更關(guān)注的是人民幣而不是人民，這是這種付費機制導(dǎo)致的。美國面臨同樣的問題。今年在華盛頓參加ACC年會期間，遇見ACC的兩位前任主席。大家共同探討了這件事情。在中國，由于這種按量付費機制，醫(yī)院爭先聘任一些可以給醫(yī)院帶來豐厚收入的技術(shù)型“能工巧匠”，而不是會“看病”的醫(yī)生，更談不上會“預(yù)防”。美國未來十年醫(yī)療改革的重點是：依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和患者預(yù)后的獲益付費，付費機制從Volume-based轉(zhuǎn)向Value-based。這就需要另一種專業(yè)，就是我們今天在座很多人想轉(zhuǎn)型做的事業(yè)，叫做“疾病的預(yù)防、健康的管理和健康的教練”。

我國面臨同樣的問題，影響個人健康和壽命的各因素中，生活方式占的權(quán)重最大，但是我們的醫(yī)保對這方面沒有有利的支撐，我們也很難做持久、做出高水平。大家知道，上世紀(jì)后五十年，心血管疾病流行病學(xué)研究最偉大的貢獻是：心血管疾病危險因素的提出和干預(yù)。最著名的研究是Framingham Heart Study：提出了高血壓、膽固醇升高、吸煙、糖尿病、肥胖等是心血管疾病的危險因素。通過上世紀(jì)五十年代后期、六十年代初期陸續(xù)發(fā)動的干預(yù)危險因素的三大戰(zhàn)役（首先是控制高血壓，接著是煙草控制，第三是降膽固醇），快速出現(xiàn)了冠心病、死亡率下降的拐點。

再說說我們現(xiàn)在很多人做的二級預(yù)防和康復(fù)。在美國，占醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源最多，花錢最多的四個疾病是：急性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭和卒中。1999年，這四大疾病在美國醫(yī)院里也是人滿為患，住院率居高不下，醫(yī)療成本不斷攀升。但是到2011年出現(xiàn)了明顯下降。12年過去了，老齡化程度不斷加劇，心血管疾病患病人數(shù)在存量、增量上都在繼續(xù)增加，但是為什么出現(xiàn)下降，變化在哪里？變化在病情穩(wěn)定，就是新發(fā)急性事件和復(fù)發(fā)的、急性事件減少，再次支架、再次搭橋，需要反復(fù)住院的病人大幅下降，醫(yī)療費用下降了40%。

大家如果有機會，可以去看看美國的醫(yī)療體系，一個是政府全付費的退伍軍人醫(yī)院體系，一個是民營體系。兩個體系的醫(yī)院都是空空蕩蕩，床位使用率很低。美國用十二年時間做空了大醫(yī)院。我們今天有沒有勇氣、有沒有能力做空萬張床位的大醫(yī)院？美國的病人都在哪里？更多的病人在社區(qū)、在康復(fù)機構(gòu)、在 Day Care Center。由于康復(fù)、二級預(yù)防的到位，病人長期病情穩(wěn)定，在家享受天倫之樂，在北京的故宮、長城旅游。疾病依然在，但是急性事件少。監(jiān)護室、急救室，20、30張床位都只有一兩個病人，冷冷清清，空空蕩蕩，跟很多醫(yī)生座談，大家的共同體會是急性事件明顯減少。我想用芬蘭的“北卡曙光”來說明“一級預(yù)防”作用，防患于未然也不是一個美麗的傳說，是完全可以實現(xiàn)的健康夢。1972年心血管醫(yī)生Puska華麗轉(zhuǎn)身，專項做疾病的預(yù)防，首先在芬蘭的北卡做示范區(qū)，到了本世紀(jì)初經(jīng)過將近20年的奮斗，芬蘭的冠心病死亡率下降了80%，總死亡率下降50%，人均期望壽命延長了10年。

大家回憶那個年代，肯定不是靠支架、不是靠搭橋、不是靠可降解支架，靠的什么？靠的是生活方式改變，全民生活方式改變，我拿一張幻燈片來看芬蘭居民的飲食結(jié)構(gòu)，吃面包，涂黃油，這種飲食習(xí)慣的居民大幅下降，而每天吃蔬菜，喝脫脂、低脂牛奶的居民大幅增加。通過芬蘭北卡示范推廣到全國，甚至成為全世界“一級預(yù)防、促進健康”的典范。Puska也從一個等人得病的臨床醫(yī)生，走進了世界衛(wèi)生組織，成為慢病部門的負責(zé)人。所以我覺得，我們國家未來預(yù)防康復(fù)總體模式，首先應(yīng)該大力開展健康教育，傳播預(yù)防疾病，恢復(fù)健康的知識和技能。但是我覺得，傳播知識只是健康長壽從瑞金出發(fā)，要最終到達延安、到達根據(jù)地，最重要的是要做好以服務(wù)為主體的健康管理、慢病管理、一級預(yù)防、二級預(yù)防，一體化的4S服務(wù)體系。靈活推廣“4S”的概念，讓醫(yī)生、患者都能聽得懂。我覺得我們目前的醫(yī)療體系是只賣汽車，沒有4S店。支架數(shù)目不斷攀升，已經(jīng)一年超過50萬，但是做完支架就放羊、散養(yǎng)，等著病人復(fù)發(fā)回來再做支架。而且沒有人、沒有一個機構(gòu)把病情，把做完支架要注意什么，給病人解釋清楚。我作為一個多年的醫(yī)生，深深體會到，實際上患者由于對疾病的不了解，對支架、搭橋管多少年，心中無數(shù)，帶來的這種不安、糾結(jié)、焦慮、抑郁，帶來的身心痛苦遠遠超過疾病本身。而我們醫(yī)生覺得，支架放進去，放好，就了事了。

我們誰都知道買了汽車一定要買保險，汽車有事沒事要做年檢，有小的故障要及時的檢修，沒有一個汽車可以經(jīng)得起大修，越豪華的汽車大家越心疼，越怕大修。我說的可能尖刻一點，現(xiàn)在我們大醫(yī)院就是人體大修站。我認為這是極不負責(zé)任的一種醫(yī)療模式體制，通過“4S店”的服務(wù)體系，我們要幫助每一個患者、每一個家庭來個體化的做好“改變生活方式”的計劃，并且要行動，最終產(chǎn)生健康實效。所以，我覺得要以心、肺、腎三個人體最重要的臟器為核心，從已經(jīng)得病的人做起，因為他們最渴望得到幫助。通過康復(fù)二級預(yù)防體系的探索，逐漸把成熟的經(jīng)驗向高危人群，比如說高血壓、糖尿病、煙草依賴、血脂異常，這些高?；颊叩慕】倒芾砣ネ卣?，并且向老年群體的主動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推廣。人口老齡化是中國面臨的巨大挑戰(zhàn)，老人是一個已病或者易病的群體，老人經(jīng)不起大病的折磨，一次大病可能就會丟失生命，所以主動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更需要這種“4S店”服務(wù)。

最后向全民健康推廣。因為我覺得，我們在座的每個人，一生中可能碰不見埃博拉，很多人也沒碰見過SARS，但是我們每個人一生中遲早都會和慢病遭遇，我們不希望一次突發(fā)的心肌梗死奪去一個35歲、43歲人的生命，我們希望這個遭遇時間在108歲、120歲，也可能卒死，這個年齡段是最好告別世界的時間。每個人都有健康缺陷，即使你沒有得大病也都有不同程度的健康缺陷，我覺得每一個人都應(yīng)該在這種4S店的服務(wù)體系當(dāng)中發(fā)現(xiàn)自己的健康缺陷，糾正自己的健康缺陷，這是預(yù)防走向健康的開始。

我們未來的醫(yī)療體系應(yīng)該是1、2、3、4、5。

1：“一個中心”：要以公眾健康、患者利益為中心。

2：一個扁擔(dān)挑兩頭：一頭要挑起健康教育和支持健康教育，可持續(xù)發(fā)展的健康教育產(chǎn)業(yè)。健康教育是對群體的，當(dāng)然群體要分類，對農(nóng)民工的教育、對中小學(xué)生的教育，甚至對幼兒園孩子教育和對華為員工的教育顯然要有不同的方式，用不同的內(nèi)容、不同的方式來做。扁擔(dān)也必須挑起另一頭，是健康服務(wù)。健康服務(wù)是個體化的，有病的人把病清說清楚，沒病的人把健康狀況說清楚，個體化的做好健康一級預(yù)防、二級預(yù)防、康復(fù)的指導(dǎo)和服務(wù)，以及支撐健康服務(wù)發(fā)展的健康服務(wù)業(yè)。

3：真正落實：每個人都要成為自己健康、慢病管理的第一責(zé)任人。要落實自我管理健康和慢病的意識和責(zé)任；要落實自我管理健康和慢病的知識和技能；要落實自我管理健康和慢病的實踐和實效。所以這就需要我們幫助公眾、幫助患者去做好這三個落實。

4：防治康養(yǎng)一體化的4S服務(wù)體系，管好4個人群，對地區(qū)我們面向全人群，對每個人要做好全生命周期的健康維護、疾病預(yù)防。

5：5個處方，要徹底打破單純的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)、單純的生物醫(yī)學(xué)模式，要打破等人得病、只治不防的局面。5個處方是藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方（一定要包括睡眠的管理）、戒煙處方。5個處方就是把心身醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)，包括運動醫(yī)學(xué)，整合一體。我覺得里面幾個非常重要的要點：一是，一定要在我們的大力推動下做好醫(yī)體結(jié)合，全民健身和全民健康的深度融合，把醫(yī)療和體育認真的結(jié)合。二是，要大力開展雙心服務(wù)和睡眠管理，從未來的醫(yī)學(xué)教育到我們每個醫(yī)生畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育，都要把學(xué)習(xí)精神心理的基本知識和技能作為學(xué)習(xí)和考核的必要內(nèi)容。我學(xué)醫(yī)、從醫(yī)51年，有一個深刻體會，當(dāng)一名醫(yī)生如果不認認真真學(xué)點精神心理知識，你很難尊重患者的感受，體貼患者的疾苦，甚至很難理解疾病。

焦慮、抑郁作為一種情緒變化，常常反應(yīng)在身體的一些重要部位，產(chǎn)生軀體癥狀，最常見在胸部，胸悶、胸疼、氣短、心悸、后背疼。第二個部位是消化系統(tǒng)，不明原因的腹脹、腹疼、腹瀉、水樣便。往往是CT、胃腸造影、腸鏡、胃鏡做了一輪后什么都沒發(fā)現(xiàn)，患者痛不欲生，醫(yī)生說你沒病，所以我覺得我們心臟和消化科，甚至所有的科室，甚至骨科醫(yī)生也會遇到大量存在精神心理問題患者，這是過去我還沒有重視過的。我再強調(diào)一下睡眠的管理，很多老年人孤獨、擔(dān)心、操心、失眠，我們只顧著做習(xí)題，往往不關(guān)注老人的精神心理和他的睡眠。所以，要加強醫(yī)體融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，全民健身與全民健康的深度融合，我想這是我們醫(yī)學(xué)模式改革一個非常重要的問題。1987年，從美國當(dāng)訪問學(xué)者回國之前，我非常有幸結(jié)識了老朋友Cooper。我也曾經(jīng)帶領(lǐng)中國醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)管理人員，以及近年來熱心投資于健康事業(yè)的企業(yè)家，十多次參觀了Cooper中心。48年前他也是一位心血管醫(yī)生，他卻辭職回到哈佛讀了公共健康碩士，之后建立了：Cooper Clinic , Preventive Medicine，Cooper Aerobics Center。第一句話叫Cooper診所，醫(yī)生每天在醫(yī)院穿著工作服，口袋里裝著聽診器，每天做醫(yī)療工作。它的第二句話非常重要，它做的是預(yù)防醫(yī)學(xué)，他這個醫(yī)療機構(gòu)沒有急診室、監(jiān)護室、病房、手術(shù)室，而有什么呢？有室內(nèi)、戶外的各種運動設(shè)施，他的主要員工是不同類別的運動教練、運動治療師。他有一個巨大的診所，有現(xiàn)在必須的一些檢查、評估、體檢設(shè)備。還有就是他的研究中心，他不做別的，主要就是收集健康數(shù)據(jù)。48年前他開始收數(shù)據(jù)，現(xiàn)在他的數(shù)據(jù)影響了整個美國醫(yī)療體制，所以今天我講醫(yī)體結(jié)合。第三句話非常關(guān)鍵，“Cooper有氧代謝中心”，就是醫(yī)體的結(jié)合。Cooper在48年前提出：心衰患者、心肌梗死患者（那個年代還沒有支架），在病情穩(wěn)定后應(yīng)該及早運動，當(dāng)時很多雜志和醫(yī)療權(quán)威諷刺、挖苦、批判Cooper，說到Cooper中心，不是去找希望，而是去找墳地。48年過去了，Cooper從根本上改變了我們對醫(yī)學(xué)的理解，我們看到美國心臟學(xué)會最近發(fā)表的重要科學(xué)申明，也是有氧運動的先驅(qū)者、開拓者，Cooper教授數(shù)據(jù)做出的貢獻。“有氧運動能力”應(yīng)該被列為重要的“臨床生命指征”，以預(yù)測、評估健康的風(fēng)險。

我們今天有數(shù)不清的藥物、有支架、搭橋等等，但我想強調(diào)一句話，有氧代謝運動有獨特的不可替代的附加的預(yù)防和治療效果。時至今日，運動依然是良醫(yī)，運動依然是良藥，只是我們現(xiàn)在很多醫(yī)生不了解、不會，甚至不相信它，有氧運動可以改善心肺功能，增強骨質(zhì)密度，預(yù)防骨質(zhì)疏松。陽光行走是最好的預(yù)防骨質(zhì)疏松辦法，而不是消極的吃鈣片、減體重，降血糖。有氧運動是緩解焦慮、減輕壓力，改善心理狀況的沒有副作用的最好的抗焦慮、抗抑郁藥物，而且對一些趨于穩(wěn)定的心絞痛患者，它有促進側(cè)支循環(huán)形成作用，控制心絞痛。我作為一個從醫(yī)、學(xué)醫(yī)50年的醫(yī)生，我感覺痛心疾首，我認為我們身邊有相當(dāng)多的穩(wěn)定心血管病人不做支架比做支架活得更好、活得更長，可是現(xiàn)在做支架醫(yī)生并不是這樣認為，甚至可能會不同意，感到憤怒，我也感覺憤怒。在沒有支架的年代，有大量的病人健康長壽，我不否認支架對搶救急性心肌梗死是最好、最有效的辦法，但是我覺得我們在穩(wěn)定的病人身上做的過多。我想用兩張幻燈片來講講醫(yī)體結(jié)合的重要意義。我們看最常見的問題，高血壓在中國有幾個億，慢性疾病、肺疾病、糖尿病9200萬，煙草依賴3.5億，肥胖，膽固醇增高。這是我們這兩年在全國、全世界最普遍存在的一些問題，也是心血管疾病危險因素。我們看看運動量增加的效果?？v軸代表死亡風(fēng)險。

可以看到，顏色越深代表運動量越大，有氧運動能力越強，死亡率是越低，所有的病都一樣，不僅是心血管病。我再給大家看一個數(shù)據(jù)，黑的代表沒有患心臟病的正常人，白的代表已經(jīng)得了冠心病的患者，縱軸坐標(biāo)代表的是死亡風(fēng)險，橫坐標(biāo)代表的是有氧運動能力。無論是得病的人，還是沒有得病的人，如果不運動，有氧運動能力很低下，死亡率都是很高的，而且隨著有氧運動能力的提高，無論是得病的、沒得病的人，死亡率都是下降的，就是有氧運動能力越強，死亡率越低，可以看到運動的重要性，如果一個得過心血管病的患者，能夠把有氧運動能力提到10MET左右，他跟一個正常的健康人運動到13MET，壽命是一樣的，死亡率是一樣的。所以我們要給一些做過支架、搭橋的人信心，給他們光明，而且要具體指導(dǎo)他們提高有氧運動能力，這樣依然完全可以和正常人一樣健康長壽。

現(xiàn)在學(xué)科越分越細，每一個技術(shù)、每一個領(lǐng)域都有一批學(xué)術(shù)、醫(yī)學(xué)的精英，創(chuàng)新、創(chuàng)收的兩面旗幟突飛猛進，不斷在國內(nèi)推動一些很不成熟、成本很高、成功率低、復(fù)發(fā)率高的治療手段。一方面把高成本、不成熟的技術(shù)說的十分神奇，同時又把疾病說的極為可怕，誤導(dǎo)了廣大公眾，尤其是目前經(jīng)濟上不富裕的群眾，也賣地賣房來做手術(shù)，一旦失敗了、術(shù)后復(fù)發(fā)了，病人絕望，處于一種活不下去的生存狀態(tài)。我就單說射頻消融治療房顫，我從來沒看見一個技術(shù)，歷經(jīng)20年，成功率這么低，復(fù)發(fā)率這么高，成本這么高。我想，我在5年、6年、7年前，說這些話的時候受到很多抵制，大家看最近美國、歐洲一些科研機構(gòu)，用越來越多的數(shù)據(jù)在表達一個看法，從總體來講，房顫是一個不可治愈的疾病，無法根治的疾病，因為它實際上是一種心房心肌病。而現(xiàn)在，某家醫(yī)院又在推動一站式服務(wù)，射頻消融、左心耳封堵一次干掉，兩份錢一塊拿，群眾覺得做了這個就不會復(fù)發(fā)，萬事大吉了，實際上這都是一些為了掙錢，甚至良心底線都突破了的醫(yī)療行為。

我們?yōu)槭裁床挥贸杀靖土娜A法林、控制心室率的藥物，必要時也可以用一些抗心律失常藥物。指導(dǎo)、教會患者與慢病為伴，而不是與慢病為敵。大家可以想一想，絕大多數(shù)慢病沒有治愈手段，我們更多的是要教會病人即來之則安之，學(xué)會面對它，學(xué)會與之為伴，所以我想，有效的醫(yī)療服務(wù)體系一定是低成本的，誰都知道預(yù)防最便宜，所以未來的醫(yī)療一定是兩個組織有效互動，我們要大力把我們現(xiàn)在被動等人得病、坐堂行醫(yī)的模式轉(zhuǎn)化成大辦健康醫(yī)療服務(wù)的4S店，為廣大公眾、為廣大患者提供主動的管理服務(wù)和關(guān)愛。這個機構(gòu)主要是要培養(yǎng)、教育患者和家庭，發(fā)揮患者自我管理健康、慢病的積極性、主觀能動性和能力，實現(xiàn)群發(fā)群控，聯(lián)發(fā)聯(lián)控，在這樣一個新的格局下，互聯(lián)網(wǎng)+健康、智能手機、穿戴設(shè)備、大數(shù)據(jù)都可以大顯伸手。

6年前，我找了6個醫(yī)學(xué)界的朋友，說我們能不能在中國把心臟預(yù)防、康復(fù)啟動？我們不要講寒冬，講點吉利的話，叫早春二月，當(dāng)時，這么大一個國家，這么大一個病人群體，心臟康復(fù)機構(gòu)僅有6家，勉強有一點生機，好一點的只有（湘雅）一家，其他5家都是奄奄一息，不能說茍延殘喘，但是到了2014年的時候發(fā)展到20家，2015年226家，到2016年年底，最保守的估計，現(xiàn)在我們得到了數(shù)據(jù)超過了500家。數(shù)量增長很快，我認為質(zhì)量依然令人擔(dān)心，參差不齊，而且普遍的病人依從性很差，只做了幾天康復(fù)，病人就散掉了，并沒有真正做到位。我想，質(zhì)量控制是很大很大的問題。我覺得，辦好專病俱樂部是我們康復(fù)的一個新的創(chuàng)意，也是創(chuàng)舉。我們能辦好“過好支架健康俱樂部”，今年就能辦好“過好房顫健康俱樂部”、“過好心衰健康俱樂部”，搭橋的病人可以辦成橋友會，把同病相憐的患者組織起來，形成三個關(guān)系的有效互動，醫(yī)患互動，患患互動，醫(yī)醫(yī)互動。