一、他汀相關(guān)肌肉癥狀(statin－associated muscle symptoms, SAMS) 1.SAMS定義： 由于癥狀為主觀性且無'金標(biāo)準(zhǔn)'檢查方法，SAMS的診斷比較困難。所有的SAMS定義標(biāo)準(zhǔn)均提示肌酸激酶(CK)可正常，并且CK正常的SAMS是最常見的表現(xiàn)。 美國心臟病學(xué)學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)和加拿大工作組定義肌溶解為CK>10倍正常值上限(ULN)，也就是說在2 000 U/L左右。 CK升高的程度不能單獨(dú)預(yù)示臨床的危險(xiǎn)性，因?yàn)榧∪鈸p傷和肌紅蛋白對腎臟功能的影響不僅取決于CK升高的程度，還決定于水化狀態(tài)及患者的整體健康狀況。 使用CK值評估肌壞死的程度對單個病例十分有用，但CK水平升高并非一定是肌壞死，亦可能僅僅是胞質(zhì)膜受損和CK滲漏的表現(xiàn)。歐洲表型標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目對SAMS進(jìn)行了具體的定義和分型有一定的幫助(表1)。 2.SAMS的臨床診斷： 包括他汀相關(guān)性肌痛和肌溶解。他汀相關(guān)性肌痛：主要表現(xiàn)大腿和小腿肌群疼痛、痙攣或乏力，多呈對稱性，伴或不伴CK升高。由于缺少臨床檢測和診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌痛和肌肉痙攣都是比較主觀的癥狀。 研究顯示只有1/3的他汀相關(guān)性肌痛的患者最后被隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)證實(shí)與他汀相關(guān)。SAMS患者CK水平可以完全正常，而CK升高的患者可能沒有任何癥狀。 肌肉疼痛如果在用藥后4周內(nèi)發(fā)作多與他汀相關(guān)，如果在停藥后相關(guān)癥狀持續(xù)1個月以上，提示肌痛可能存在其他原因。 肌溶解：大多數(shù)他汀藥物臨床試驗(yàn)定義肌溶解為CK>10倍ULN且排除其他原因所致的肌損傷，通常還包括存在腎功能損害的證據(jù)。 要注意慢性CK水平增高或特發(fā)性高CK血癥的患者，因此要檢測服用他汀藥物治療前的CK水平來判定真正是否存在他汀藥物相關(guān)。 另外，如他汀藥物使用患者CK水平升高需注意排除運(yùn)動所致的CK水平升高。 3.SAMS的處理： 如果患者自訴肌肉癥狀，臨床醫(yī)生需要評價(jià)誘發(fā)他汀相關(guān)肌病的風(fēng)險(xiǎn)因素，排除繼發(fā)原因(如甲狀腺功能減退癥、風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛或體力活動增加)。 發(fā)生SAMS的主要因素包括：合用經(jīng)CYP3A4影響代謝的藥物、大劑量給藥、高齡、女性、肢體殘疾與體重過輕。根據(jù)癥狀及CK水平進(jìn)行相應(yīng)處理，如果停用他汀后癥狀或CK水平恢復(fù)，應(yīng)考慮低劑量同樣他汀治療或換為另一種他汀類藥物。 如果耐受，可以逐漸上調(diào)劑量以獲得LDL－C靶目標(biāo)，或盡可能降低LDL－C但出現(xiàn)最輕的肌肉癥狀。 也可考慮隔日用藥或每周2次用藥以獲得LDL－C目標(biāo)值。通常較低劑量、高強(qiáng)度、半衰期長的他汀(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀)更合適。 也可聯(lián)用依折麥布、膽汁酸螯合劑等以達(dá)到降低LDL－C的目的。建議低飽和脂肪飲食以及避免反式脂肪酸，不推薦應(yīng)用輔酶Q10或維生素D補(bǔ)充劑用于治療或預(yù)防SAMS。 二、他汀與新發(fā)糖尿病 長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，這是他汀的類效應(yīng)，基線年齡、空腹血糖升高、肥胖、強(qiáng)化他汀治療等均與新發(fā)糖尿病密切相關(guān)。盡管如此，他汀類藥物對心血管疾病的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)比是9∶1)。 老年人群中他汀增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比年輕人群高，特別是使用高劑量或強(qiáng)效他汀類藥物時(shí)，因此需要注意監(jiān)測血糖變化。 如果患者在他汀類藥物治療過程中確診糖尿病，應(yīng)督促患者強(qiáng)化生活方式干預(yù)、減輕體重，必要時(shí)予以降糖藥物治療，使血糖達(dá)到目標(biāo)值。 參考文獻(xiàn)【略】 長按上方二維碼關(guān)注“心內(nèi)空間”吧！ |
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