_好大夫在線   發(fā)表者：楊繼兵

　　《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“消渴”中闡述消渴是以多飲、多食、多尿、消瘦乏力或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。其病理特點(diǎn)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)；病變臟腑以腎為主，并與肺、胃關(guān)系密切。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇。我們認(rèn)為，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于消渴的論述難以滿足現(xiàn)代糖尿病的中醫(yī)診療需要，現(xiàn)將消渴臨床辨證論治體會(huì)介紹如下。

　　1  糖尿病與消渴確有緊密的內(nèi)在聯(lián)系
   
　　中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)均與消渴相并而論，臨床上中醫(yī)幾乎將所有糖尿病均列入消渴范疇加以論治。雖亦有用消渴理論治療某些相關(guān)的疾病如尿崩癥等，但糖尿病的中醫(yī)治療不遵循消渴者鮮。孫思邈發(fā)現(xiàn)消渴患者尿有甜味，首創(chuàng)消渴尿中含糖之先河，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病命名與診斷之鼻祖；《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“消渴”重申消渴特指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病，并且選用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之糖尿病的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)作為消渴的診斷依據(jù)；所有中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材列舉的消渴并發(fā)癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病的并發(fā)癥幾乎一致；所有國家審定上市的治療糖尿病的中成藥幾乎均用消渴命名如消渴丸、消渴靈、參花消渴茶等；查閱我院3年內(nèi)糖尿病作為第一診斷的病歷，其中醫(yī)診斷均用消渴之病名。以上事實(shí)均證明，糖尿病與消渴之間確實(shí)存在緊密的內(nèi)在聯(lián)系。

　　2  消渴的臨床特征有著鮮明的時(shí)代特點(diǎn)
   
　　由于糖尿病與消渴密切相關(guān),故臨床上對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病應(yīng)用傳統(tǒng)的消渴理論進(jìn)行辨證施治似乎甚合情理。多飲、多食、多尿、消瘦乏力或尿有甜味的臨床特點(diǎn)也自然的成為糖尿病中醫(yī)分型的主要客觀依據(jù)。事實(shí)上,自《證治準(zhǔn)繩》首創(chuàng)三消理論以來，此觀點(diǎn)已沿用了數(shù)千年，直至今日,所有相關(guān)論著仍以此為經(jīng)典而用于臨床及教學(xué)。
   
　　然而在目前的糖尿病患者中,除因胰島素分泌絕對(duì)不足1型糖尿病外，絕大多數(shù)2型糖尿病，特別是具有胰島素抵抗或代謝綜合征的糖尿病患者,其體質(zhì)量均高于正常人群。有些患者直至臨終仍保持著體質(zhì)量超標(biāo)狀態(tài)。我們?cè)陂T診臨證時(shí)，曾抽取符合1983年世界衛(wèi)生組織糖尿病專家組制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者296例，其中男186例，平均年齡（41.00±6.43）歲；女110例，平均年齡（46.00±8.63）歲。我們運(yùn)用體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2進(jìn)行體態(tài)判斷，其體質(zhì)量超標(biāo)者男性約為74.19%，女性約為56.36%；夜間熟睡打鼾者男性約為62.26%，女性約為43.38%，其肥胖均呈中心性脂肪分布。以上結(jié)果與傳統(tǒng)公認(rèn)的消渴臨床特點(diǎn)明顯相悖。
   
　　眾多的糖尿病患者中符合典型消渴臨床特點(diǎn)的1型糖尿病僅占糖尿病患者總數(shù)5%左右。在過去相當(dāng)長的一段歷史時(shí)期內(nèi)，由于戰(zhàn)亂、天災(zāi)以及科學(xué)技術(shù)、生產(chǎn)力水平的低下，人們的生活水平維持在低標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)，故2型糖尿病的發(fā)生率極為低下。因此，消渴的臨床表現(xiàn)的確與教科書所言的消渴臨床特點(diǎn)非常相符，其病理也呈現(xiàn)陰虛燥熱的特征，故古人以此論消渴的確有理可循，有據(jù)可依。然而隨著人們生活水平逐年提高，高能量、高脂肪、低耗能的生活方式致使2型糖尿病的發(fā)病率逐年提高。目前臨床上所見的糖尿病患者雖可能見到典型的消渴三消癥狀，但欲見形體乏力及形體消瘦者鮮，此現(xiàn)象與傳統(tǒng)的消渴臨床特點(diǎn)反差甚大，陰虛燥熱也不能概括其全貌。事實(shí)證明，消渴的臨床特點(diǎn)有著鮮明的時(shí)代特征，不同時(shí)代的消渴也理應(yīng)有不同的病理特點(diǎn)。

　　3  消渴與外邪發(fā)病的內(nèi)在聯(lián)系
   
　　《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將消渴的發(fā)病原因歸納為稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞倦過度。倘若根據(jù)1型糖尿病論其病因，此觀點(diǎn)尚欠全面。病毒、化學(xué)等因素（外邪）在1型糖尿病的發(fā)病學(xué)中有著重要的意義。1型糖尿病屬于自身免疫性疾病，患者本身具有遺傳易感性（內(nèi)因），當(dāng)病毒作為外邪侵襲人體，常會(huì)導(dǎo)致組織相容性抗原系統(tǒng)人類白細(xì)胞抗原（HLA）異常表達(dá)而產(chǎn)生自身免疫損傷，胰島β細(xì)胞持續(xù)性破壞，當(dāng)其損傷超過80%時(shí)則發(fā)病。與“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”及“邪之所湊，其氣必虛”的中醫(yī)學(xué)發(fā)病學(xué)原理相符。我們認(rèn)為，承認(rèn)外邪在消渴發(fā)病學(xué)中的地位，在糖尿病未病先防及既病防變中，均有著不可替代的實(shí)際意義。因此，應(yīng)將外因發(fā)病列入消渴的發(fā)病學(xué)范疇，使其中醫(yī)發(fā)病學(xué)的基本觀點(diǎn)更加完善。

　　4  消渴的病理特點(diǎn)——精微不得正化
   
　　消渴之為病，本尿有甜味，其甜味越濃，臨床癥狀理應(yīng)越明顯。《內(nèi)經(jīng)》曰：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也?！贝苏撌霰砻鳎Ｇ闆r下，口中甜本為脾氣所主，其實(shí)質(zhì)為葡萄糖得以正化使然。人體代謝所必需的精微物質(zhì)隨脾氣而散，由肺氣而疏布，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，為人體生生不息的功能活動(dòng)提供源源不斷的精微物質(zhì)。然而，在飲食太過的病理?xiàng)l件下，如多食肥膩或酒醴無度，即使人體脾旺胃強(qiáng)，但精微生成超過了人體代謝之需要，必會(huì)反阻脾氣而生痰、生濕。同時(shí)機(jī)體平衡系統(tǒng)也會(huì)促使多余物質(zhì)入三焦進(jìn)水道而從尿排出，以求機(jī)體建立新的平衡。當(dāng)情緒不調(diào)，肝木侮土，稟賦不足，勞倦過度或外邪直傷脾氣，皆可使五臟柔弱而不及，導(dǎo)致中焦運(yùn)化無權(quán)，脾氣散精受阻，精微物質(zhì)代謝紊亂而不得正化，也可導(dǎo)致其入三焦而隨尿排出。不可否認(rèn)，在消渴的發(fā)展過程中，會(huì)有中焦生濕，濕生熱，熱傷陰，燥熱內(nèi)生的病理過程。但陰傷之先，脾已失正常散精之功能，兩者之間存在明顯的因果關(guān)系。再者，胃之陰虛燥熱也可因脾之氣陰不足無以濡胃而生，此也可使脾散精無權(quán)而精微隨尿而出。現(xiàn)行中醫(yī)學(xué)教材中均將陰虛為本、燥熱為標(biāo)作為消渴之病理特點(diǎn)，實(shí)不能概括現(xiàn)代中醫(yī)治療糖尿病的辨證全貌。反之，內(nèi)外二邪為病，五臟功能失調(diào)，脾氣散精無權(quán)，精微不得正化作為消渴的病機(jī)則顯得更為妥貼。

　　5  消渴辨證論治之中心——脾
   
　　脾主四肢、肌肉，主運(yùn)化水濕與精微。五臟六腑皆受氣于胃，而不得至經(jīng)，必因與脾，乃得稟也。脾旺則精微水谷得以正化而水道通暢，氣機(jī)調(diào)達(dá)，四肢百骸、五臟六腑皆得以潤澤而形體健全，功能正常。無論太過之外因還是不足之內(nèi)因均可影響脾之運(yùn)化而患消渴。如患者長期飲食甘肥或酒醴太過，脾必會(huì)生濕、生痰而形體豐肥；若患者氣虛，則水液運(yùn)化失常而濕阻，必形體虛??；陰虛胃熱者形體消瘦；脾傷胃敗則形體枯槁。
   
　　多飲口干雖病屬上消，病位在肺，但其潤在脾，母子相生，故肺之陰虛燥熱而渴是為常理。但是臨床上見多飲還有2種情況：形體豐肥者痰濁阻于氣道，氣道狹隘，患者夜間鼾聲如雷，大量津液隨肺氣過度升散而散失，此類患者晨起常感口干舌燥而多飲，此現(xiàn)象多見2型糖尿病形體肥胖者；部分患者五臟柔弱，水谷精微不隨脾氣正化，水精并入三焦水道，精隨尿失，液隨精出而口干多飲，此現(xiàn)象則多見于脾氣虛弱之形體虛浮者。綜上所述，上消為病標(biāo)在肺，本在脾。中消多食病位本應(yīng)在胃，臨床上除脾陰不足，胃失濡養(yǎng)，脾弱胃強(qiáng)而消谷善饑外，脾強(qiáng)胃旺而不能控制飲食多食者也為常見。此類患者由于過食甘肥，食入物質(zhì)不能為五臟六腑全部利用，超出人體代謝之需要，脾氣散精受礙，精微入水道而出；更有胃強(qiáng)而脾弱，脾不能完全為胃行其精液，精微因此不能滿足人體代謝之需要，必須通過胃之多食才能彌補(bǔ)。故而，中消為病，其標(biāo)在胃，其本仍然在脾。多尿病雖表現(xiàn)在下焦，但水精疏布，水道通調(diào)，其樞機(jī)仍在脾。事實(shí)上，陰虛為本、燥熱為標(biāo)的消渴傳統(tǒng)辨證體系在臨床具體論治時(shí)，仍多以中焦為核心，治療時(shí)，清熱除消之中，常加入山藥、黃精等益脾之氣陰而澄其源。因而，消渴之病位，其本在脾，為不爭(zhēng)之事實(shí)。目前正在使用的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材所確立的以腎為中心的觀點(diǎn)應(yīng)加以修正。
   
　　我們從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作30余年，臨床帶教中常見學(xué)生治上消口干而形體豐肥者施以消渴方，治中消多食而大便溏薄者施以人參白虎湯。學(xué)生治消渴，宗教材反不合辨證大法，據(jù)辨證而教材中卻無理論依據(jù)。所以，我們應(yīng)該用辯證唯物論的觀點(diǎn)能動(dòng)地重新審視消渴的理論體系，承認(rèn)古今之消渴各自具有不同的時(shí)代特征及理論差距，重新確立現(xiàn)代消渴的病因、病機(jī)、病位特點(diǎn)，為建立現(xiàn)代糖尿病中醫(yī)辨證診療體系提供具有說服力的理論依據(jù)。