基本資料

患者張**，男性，64歲，小學(xué)文化，務(wù)農(nóng)，已婚，育有2女。

主訴

發(fā)熱伴咳嗽、乏力4天。

現(xiàn)病史

患者4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫未測,伴乏力納差,有咳嗽,少量咳痰.

20日擬“重癥肺炎，鼻咽癌治療后”送入本科。神志清，形體消瘦，胸廓無畸形，鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸急促，兩肺可及廣布痰鳴音及濕羅音，腹平軟,雙下肢無浮腫，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解.舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)緩。T：39.3℃（腋溫）、P：108次/分、R；24次/分、BP：109/67mmHg、SpO284%。

入院后醫(yī)囑予特級護(hù)理，禁食，行氣管插管輔助通氣：P-A/C模式、壓力15、PEEP5、SpO2100%、VT700ml左右,血壓85/57mmHg,NS34ml+多巴胺針160mgiv-vpcon.降溫抗炎護(hù)胃營養(yǎng)補(bǔ)液治療。

21日改流質(zhì)飲食,留置胃管,瑞素鼻飼

22日試脫機(jī),口插管內(nèi)吸氧3L/min

23日拔氣管插管，改鼻塞吸氧3L/min,呼吸平穩(wěn),兩肺可及少量濕羅音

24日轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

既往史

患者15年前因發(fā)現(xiàn)左耳腫塊診斷為鼻咽癌，在杭州行放療，出院后體質(zhì)差，經(jīng)常臥床，并未至醫(yī)院復(fù)查。

否認(rèn)藥物過敏史。

功能性健康型態(tài)

• 健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志清。

• 營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，進(jìn)食量少。

• 排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便23日解一次。

• 活動—運(yùn)動型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。

• 睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床。

• 認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。

• 自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺欠佳，臥床休息肢體活動量少。

• 角色—關(guān)系型態(tài)：氣管插管后溝通有障礙。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系。

• 性—生殖型態(tài)：妻子體建，育2女。

• 應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，家庭經(jīng)濟(jì)不富，故有顧慮。

• 價(jià)值—信仰型態(tài)：患者無宗教信仰。

家屬健康史

父母均故，育有2女，體健。

心理社會史

家庭關(guān)系和睦，夫婦和睦，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。

客觀資料（1）

腦+胸+腹部CT（7-20）：兩肺多發(fā)感染，左肺下葉小結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大。膽囊結(jié)石。余未見異常。

心電圖：竇性心律

X線（7-22）：。

痰培養(yǎng)：大量金葡菌

客觀資料（2）

血?dú)夥治觯?0日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L

血?dú)夥治觯?1）：PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。WBC:13.58*109/L

血?dú)夥治觯?2）：PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。WBC:14.45*109/L

血?dú)夥治觯?3）：PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。WBC:11.95*109/L

血?dú)夥治觯?4）：PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。WBC:14.41*109/L

主要的護(hù)理診斷

• 氣體交換受損

• 體溫過高

• 語言溝通障礙

• 知識缺乏

• 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

• 排尿異常-留置導(dǎo)尿

• PC：感染性休克、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、便秘

1）評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。檢測血白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)、動脈血?dú)夥治鲋?，注意有無異常改變。

2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。

3）床頭抬高30。加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。

4）及時(shí)監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。

5）有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要?dú)夤懿骞堋?/p>

6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。

1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時(shí)，隨時(shí)測量記錄。

2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時(shí)間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時(shí)間。

3）及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。暫不能進(jìn)食時(shí)靜脈補(bǔ)液。

4）病人寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；高熱時(shí)物理降溫；大量出汗時(shí)及時(shí)更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。

5）口腔護(hù)理

6）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。

1）評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機(jī)治療可以幫助其渡過難關(guān)、避免危險(xiǎn)。

2）向患者介紹簡單的溝通方法。

1）評估病人及家屬對疾病知識認(rèn)知程度和接受知識的能力。

2）向患者宣教肺炎的基本知識,平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體,尤其要加強(qiáng)耐寒鍛煉.

3)天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。

4）患者開始拒絕留置導(dǎo)尿，向患者及家屬解釋導(dǎo)尿的需要，22日無菌操作下行留置導(dǎo)尿。

1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。

2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。

3）保證每日的輸液量。

4）意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。

1）拒絕導(dǎo)尿時(shí)，予保鮮袋接尿，保持局部皮膚清潔干燥。

2）留置導(dǎo)尿后，妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。

3）在無菌操作下更換引流管BIW，會陰消毒BID。

4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。

5）每周做好尿培養(yǎng)。

6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。

1）密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄出入量，估計(jì)病人的組織灌注情況。

2）安置在監(jiān)護(hù)室，專人護(hù)理。仰臥中凹位，盡量減少搬動，并注意保暖。

3）迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧狀態(tài)。

4）開放兩條靜脈通道：1、擴(kuò)充血容量2、糾正酸中毒3、血管活性藥物4、糖皮質(zhì)激素5、抗感染治療

5）隨時(shí)檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情專歸。

1）置氣墊床，保持床單位干燥整潔。

2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。

3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。

4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。

5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。

1）行順時(shí)針腹部按摩。

2）定時(shí)鼻飼溫開水。

3）指導(dǎo)生大黃敷臍,用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。

4）鼓勵病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

現(xiàn)患者在開塞露輔助下排便一次。

重癥肺炎

定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及一般概況

重癥肺炎的類型

社區(qū)獲得性(CAP)

醫(yī)院獲得性(HAP)

1.ICU獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)

2.免疫抑制宿主肺炎

3.其它：重危患者肺炎

重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.需要機(jī)械通氣

2.48h內(nèi)肺部浸潤增大大于等于50%

3.膿毒性休克

4.急性腎衰

1.呼吸?30/min

2.PaO2/FiO2<>

3.雙肺或多葉受累

4.收縮壓<>

5.舒張壓<>

診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)

重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)

與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改

為需要入住ICU（1995年）

ATS/IDSA2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而強(qiáng)調(diào)MDR！

重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.意識障礙

2.感染性休克

3.腎功能損害：尿量<80ml>功能損害者血肌酐升高

4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋

5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴(kuò)大>50%

1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）

2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒，細(xì)胞≥0.5x109/L

3.雙肺或多葉病變

4.收縮壓<>

5.舒張壓<>

6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）

診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)

肺部感染的處理原則

• 抗生素

有效抗感染藥物(敏感,分布好)

• 改善引流

從氣管－中小氣道－肺泡全面引流

——主動引流

——被動引流

• 支持治療

基本狀況(更重要)

免疫功能

重癥肺部感染治療其他注意事項(xiàng)

• 盡早改善低灌注

在危重患者是核心

晶體、膠體液

——中心靜脈壓(CVP):8-12mgHg

——平均動脈壓(MAP):>65mmHg

——尿量:>0.5ml/kg/h

——中心靜脈血氧飽和度(CVO)>70%

減輕炎癥損傷

激素的應(yīng)用

• 減少吸入

進(jìn)食

體位

• 改善肺瘀血

重癥肺炎-緩解期的處理

• 容易出現(xiàn)低蛋白血癥

• 容易出現(xiàn)低鉀、低鎂血癥

• 對水溶性維生素的需求增加

• 容易合并細(xì)菌感染

——合成代謝增強(qiáng)

——應(yīng)激狀態(tài)解除

——免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)受抑制