糖尿病的并發(fā)癥

糖尿病的并發(fā)癥是一個(gè)非常重要的問(wèn)題，它關(guān)系著糖尿病的預(yù)后。糖尿病并發(fā)癥的防治是糖尿病治療的一個(gè)非常重要的方面。現(xiàn)將糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥介紹如下：

（一）急性并發(fā)癥

1．感染

糖尿病患者常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染，如足癬也常發(fā)生。女性糖尿病患者易并發(fā)真菌性陰道炎和巴氏腺炎，也易并發(fā)腎盂腎炎和膀胱炎。另外，糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率也比較高。中醫(yī)調(diào)養(yǎng)糖尿病，譚老師告訴大家怎么平衡調(diào)理血糖，讓血糖不再反復(fù)，微信（hddyph)

2．糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一。多數(shù)患者在發(fā)生意識(shí)障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降，至晚期時(shí)各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷?；?yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，血糖多數(shù)在16.7～33.3mmol/L之間，有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L以上。血酮體升高，多數(shù)在4.8mmol/L以上，CO2結(jié)合力降低，輕者在13.5～18.0mmol/L之間，重者在9.0mmol/L以下，PaCO2降低，pH＜7.35。

3．高滲性非酮癥糖尿病昏迷

高滲性非酮癥糖尿病昏迷，簡(jiǎn)稱(chēng)高滲性昏迷，是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類(lèi)型。多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲，男女發(fā)病率大致相同。大約2/3的患者在發(fā)病前無(wú)糖尿病病史，或僅有輕度癥狀。常見(jiàn)的誘因有：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎臟疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類(lèi)利尿劑和β受體阻滯劑等。

起病時(shí)常先有多尿、多飲，但多食不明顯，或者僅出現(xiàn)食欲減退。失水隨病程進(jìn)展而逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。來(lái)診時(shí)常常已經(jīng)出現(xiàn)顯著失水甚至休克，無(wú)酸中毒樣大呼吸。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，但無(wú)酮癥或較輕，血尿素氮及肌酐升高。突出的表現(xiàn)為血糖常升高至33.3mmol/L（600mg/dl）以上，一般為33.3～66.6mmol/L（600～1200mg/dl）；血鈉升高可達(dá)155mmol/L；血漿滲透壓顯著增高達(dá)330～460mmol/L，一般在350mmol/L以上。本癥病情危重，并發(fā)癥多，病死率可達(dá)40％，故強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。

（二）慢性并發(fā)癥

糖尿病的慢性并發(fā)癥可以遍及全身各個(gè)重要器官，與遺傳易感性、高血糖、氧化應(yīng)激、非酶糖化和多元醇代謝旁路、蛋白激酶C等多方面因素的相互影響有關(guān)。這些并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)或者以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)。也有些患者因?yàn)檫@些并發(fā)癥作為線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。糖尿病主要的慢性并發(fā)癥有下列幾種：

1．神經(jīng)病變

糖尿病性神經(jīng)病變主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多等所致，其病變部位以周?chē)窠?jīng)為最常見(jiàn)，通常為對(duì)稱(chēng)性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。臨床上先出現(xiàn)肢端感覺(jué)異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時(shí)伴痛覺(jué)過(guò)敏。另外，自主神經(jīng)病變也較常見(jiàn)，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能。臨床表現(xiàn)有瞳孔改變和排汗異常（無(wú)汗、少汗或多汗），胃排空延遲、腹瀉、便秘等胃腸功能失調(diào)以及尿失禁、尿潴留、陽(yáng)痿等。

2．微血管病變

微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間，管腔直徑在100μm以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、生長(zhǎng)激素過(guò)多、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、紅細(xì)胞2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），糖化血紅蛋白含量增高導(dǎo)致組織缺氧等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。

糖尿病的微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)、心肌組織中，其中以糖尿病性視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病最為重要。

（1）糖尿病性視網(wǎng)膜病變　糖尿病病程超過(guò)10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，是失明的主要原因之一。按眼底改變可分六期，分屬兩大類(lèi)。Ⅰ期：微血管瘤，出血。Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出。Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上3期（Ⅰ～Ⅲ）為背景性視網(wǎng)膜病變。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血。Ⅴ期：機(jī)化物增生。Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上Ⅳ～Ⅵ 3期為增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）。當(dāng)眼底出現(xiàn)PDR時(shí)，常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變。嚴(yán)格控制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，應(yīng)該努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。

（2）糖尿病腎病　毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是糖尿病主要的微血管病變之一，常見(jiàn)于病史超過(guò)10年的患者，是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因。在2型糖尿病，其嚴(yán)重性次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。其病理改變有3種類(lèi)型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變，有高度特異性。②彌漫性腎小球硬化型病變，最常見(jiàn)，對(duì)腎功能影響最大，但特異性較低。③滲出性病變，也可見(jiàn)于慢性腎小球腎炎，故特異性不高。

糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五期：①Ⅰ期：為糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加。②Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高（如運(yùn)動(dòng)后）。③Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即AER持續(xù)在20～200μg/min（正常人＜10μg/min）。④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER＞200μg/min，即尿白蛋白排出量＞300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量＞0.5g/24h，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退。⑤Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。抗高血壓治療可以延緩腎小球?yàn)V過(guò)率的下降速度，早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑可以減輕微量白蛋白尿。減少蛋白質(zhì)攝入量對(duì)早期腎病及腎功能不全的處理均有利。嚴(yán)格代謝控制可以防止或延緩臨床腎病的發(fā)生。

3．大血管病變

與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展也較快。另外，胰島素、性激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等激素水平異常，高血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等也直接或間接參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。肢體外周動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足可以導(dǎo)致肢體壞疽。

4．糖尿病足

糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱(chēng)為糖尿病足。好發(fā)于足部和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。對(duì)于糖尿病患者的骨、關(guān)節(jié)問(wèn)題的處理，強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，防止外傷、感染、積極治療末梢神經(jīng)病變。

5．眼的其他病變

糖尿病除合并視網(wǎng)膜病變外，還可引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。

6．糖尿病心肌病

糖尿病伴發(fā)的心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，稱(chēng)為糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。中醫(yī)調(diào)養(yǎng)糖尿病，譚老師告訴大家怎么平衡調(diào)理血糖，讓血糖不再反復(fù)，微信（hddyph)

四、糖尿病的檢測(cè)指標(biāo)

糖尿病的檢測(cè)指標(biāo)有如下幾種：

1．測(cè)定尿糖

尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。例如，當(dāng)糖尿病患者并發(fā)腎小球硬化癥時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎糖閾升高，此時(shí)雖然血糖升高，但尿糖呈假陰性。反之，在婦女妊娠時(shí)，腎糖閾降低，此時(shí)雖然血糖正常，但尿糖可呈陽(yáng)性。一般來(lái)說(shuō)，每日4次尿糖定性檢查（三餐餐前和晚上9～10時(shí)或分段檢查），和24小時(shí)尿糖定量可作為判斷療效指標(biāo)，并且供調(diào)整降糖藥物劑量時(shí)的參考。

2．測(cè)定血糖

血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。作糖尿病診斷時(shí)，主張用靜脈血漿測(cè)定，正常范圍為3.9～5.6mmol/L（70～100mg/dl）。血糖測(cè)定又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。

3．口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，需要進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。OGTT應(yīng)在清晨進(jìn)行。WHO推薦成人口服75克葡萄糖，溶于250～300毫升水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)靜脈血漿糖數(shù)值。兒童按每公斤體重1.75克計(jì)算，總量不超過(guò)75克。

4．測(cè)定糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白

糖化血紅蛋白A1（GHbA1）為血紅蛋白中2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，而且為不可逆反應(yīng)，GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1C為主要，正常人GHbA1血漿C-肽水平約為0.4nmol/L。一般認(rèn)為，測(cè)定血漿胰島素和C-肽水平有助于了解胰島B細(xì)胞功能（包括儲(chǔ)備功能）和指導(dǎo)治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。中醫(yī)調(diào)養(yǎng)糖尿病，譚老師告訴大家怎么平衡調(diào)理血糖，讓血糖不再反復(fù)，