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一，次數(shù)很頻的嘔逆。少陽病是腑病及臟，“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”，少陽的病影響了胃氣，胃氣上逆，所以嘔。少陽病“喜嘔”是多嘔。嘔是少陽證的主證，將來講《金匱要略》的嘔吐噦篇里還要講小柴胡湯治嘔的問題。 為什么少陽病里或見之證如此之多？“或”是一個未定之詞，不是說是必然出現(xiàn)的。少陽屬于半表半里，六經(jīng)就是十二經(jīng)，足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)還都有聯(lián)系，所以膽氣一郁，半表半里之氣就不和，邪氣就有乍進乍退之機，上焦、中焦、下焦就有在上、在下不利的情況出現(xiàn)，因此它的證候就有或然或不然之異?；蛘咭呀?jīng)出現(xiàn)心悸了，或者小便不利、尿少了，這些都和三焦有關(guān)系，和表里的氣機有關(guān)系。 治療這個病應該用什么方法？邪在半表半里，正邪紛爭進退于半表半里之間，發(fā)汗行不行啊？不行，發(fā)汗能解太陽之表而不能解少陽之邪。用瀉下或者用清法行不行?。恳膊恍?；下法、清法能解決陽明之里也不能解決少陽之邪。它是一個半表半里之邪，是太陽、陽明的夾界，要解除少陽經(jīng)的邪氣，得要解決半表半里的邪氣。因為這個病也有發(fā)熱，發(fā)于陽也，是陽經(jīng)的病，所以古人區(qū)別它既不是發(fā)汗也不是瀉下，也不是吐，同時也能解除發(fā)熱這個問題，就把小柴胡湯叫做和解之法，即不通過發(fā)汗、瀉下那些手段，而達到清熱的目的，使少陽氣機通達，半表半里之氣和暢。同時從小柴胡湯的組成來看，既有祛邪清熱的藥，也有扶正補虛之藥，集寒熱補瀉于一體。 小柴胡湯由七味藥組成，包括柴胡、黃芩、人參、炙甘草、半夏、生姜、大棗。劑量方面，“柴胡八兩少陽憑，棗十二枚夏半升，三兩姜參芩與草，去渣重煎有奇能”。黃芩、人參、甘草、半夏、生姜等量，都可以用三錢，現(xiàn)在是10g。惟獨柴胡用的多，柴胡半斤，柴胡也用三兩就不叫小柴胡湯了。 為什么不叫柴胡湯而叫小柴胡湯？因為還有一個大柴胡湯。小青龍、大青龍，小承氣、大承氣，有大小之分，大的力量就大，小的力量就小。小柴胡湯的主藥是柴胡，所以柴胡的劑量是要重的。有的人說在臨床用柴胡湯效果不明顯，甚至沒有效，實際上和劑量用得是否恰當，是否足量有很大的關(guān)系。所以一定要記劑量。理法方藥就包括劑量了。柴胡是主藥，必須重用，尤其是少陽證必須多用。 有很多的醫(yī)學家提到柴胡劫肝陰的問題，尤其南方一些大醫(yī)學家不大敢用柴胡。怎么正確理解這個問題呢？我們大家看《紅樓夢》，林黛玉有病了，肌膚瘦，顴骨紅，乍寒乍熱，咳嗽，胸脅發(fā)悶，也是默默不欲飲食，王太醫(yī)給看病，脈很細還很數(shù)，肝氣還抑郁，那怎么辦？用逍遙散，方中就有柴胡，鱉甲炒柴胡叫黑逍遙。要用八錢柴胡，林黛玉受得了嗎？現(xiàn)在說的是少陽證，往來寒熱，胸脅苦滿，舌苔黃白，此為丹田有熱，胸中有寒故也。也沒說舌質(zhì)紅、口舌干燥，為什么不敢用柴胡？劫肝陰要有肝陰虛的征兆。不能因為柴胡劫肝陰就不敢用柴胡了。如果我們用柴胡也是三錢，和甘草、人參的劑量都相等了，小柴胡湯就失敗了。因為柴胡“味苦平，主治心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，這是《神農(nóng)本草經(jīng)》的原話。在推陳致新方面，一個是大黃，一個是柴胡，前者從血分說，后者從氣分說。用三錢柴胡，還配三錢人參、三錢炙甘草，柴胡就無法推陳致新、疏通郁結(jié)、透熱外出了。就好比一個年輕力壯的小伙子，你把他手也捆上了，腳也捆上了，然后你還叫他發(fā)揮他的力量，那就不可能了。所以小柴胡湯就無效，吃了以后燒退不下來。 這七味藥針對三個方面，而且是有機聯(lián)系的，所以叫和解之法。第 一，就是柴胡配黃芩；第 二，就是人參、甘草配大棗；第 三，生姜配半夏。首先治膽，以柴胡配黃芩。按君臣佐使來說，屬于君臣，不是佐使。柴胡能夠疏解少陽經(jīng)中的邪熱，黃芩能清膽經(jīng)、膽腑的邪熱。不過，柴胡的作用也不是單純的解熱，還有疏利肝膽的作用。因為少陽病雖然是熱邪傳入少陽了，少陽在三陽里謂之一陽之氣，是初生之氣也?，F(xiàn)在春天了，再往前一點兒就是少陽之氣甲子日，夜半起少陽，陽始生謂之少陽，陽氣上來了，少陽主升發(fā)。所以這個少陽之氣是個小陽，是個嫩陽，陽氣剛一發(fā)動，還沒有什么勁。在這時候，邪氣把它一閉郁了，它的升發(fā)條達就障礙了。因此，光用苦寒的藥單純清少陽之熱是不行的。為什么？因為病機里還有邪熱使少陽的氣機不達、少陽的樞機不利的問題。柴胡既有清熱的作用，也有疏郁而使肝膽氣機舒暢條達的作用。《傷寒論》用柴胡的方子有七個，我們只承認六個方子屬于柴胡劑群，把四逆散排除在柴胡劑以外，因為它有柴胡而沒有黃芩。 其次治胃，少陽病有胃氣逆，喜嘔，“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，所以用半夏配生姜健胃以止嘔。半夏、生姜叫小半夏湯，“止嘔之圣藥莫過于半夏、生姜也”，半夏、生姜為止嘔的圣藥，既能夠健胃，又能夠下氣，散飲祛痰。少陽病要影響脾胃，胃氣不和就要嘔。半夏、生姜，要和柴胡、黃芩對比著來看，柴胡、黃芩是苦藥，而半夏、生姜是辛藥。苦就有泄熱清熱的作用，而辛就有散結(jié)的作用，“苦以泄之，辛以散之”，所以半夏、生姜不但能夠治胃止嘔，同時對于胸脅滿，胃氣不和，都有好處。 最后治脾，人參、炙甘草、大棗是甘溫之藥，都是補中益氣的。為什么小柴胡湯里要加上補中益氣之品？一般治邪氣的方子不加人參，要加人參就要斟酌斟酌。人參是個補氣的藥，有斂邪的作用，加得不適當就把邪氣堵住了，叫閉門抑盜。恰恰小柴胡湯里要用人參，現(xiàn)在開方子用黨參，黨參力量小一些。為什么？小柴胡湯叫和解之法，用八兩柴胡、三兩黃芩，解熱祛邪。同時加上扶正之法，保養(yǎng)脾胃，甘溫益脾。加上這些藥物，一個是因為少陽是小陽，少者小也，它不如陽明和太陽。陽明者，兩陽和明也，明者是昌明也，陽氣隆盛才謂之陽明；太陽者巨陽也，主一身之陽氣，固密于體表。少陽的抗邪能力不足，在半表半里，處在一個不利的地位。少陽既是太陽、陽明中間之樞，也是三陽到三陰的陰陽之樞。也就是說，少陽之邪氣再往里就入臟了，到五臟第一個就到了，足太陰脾中州。同時，這個人默默不欲飲食，脾的健運功能的確是不好了。 “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝膽的邪氣要影響脾，木來克土。為了強壯少陽之氣和邪氣作斗爭，所以要加上人參、甘草、大棗，樸正以祛邪。小柴胡湯里如果不加上甘溫補氣的藥品，恐怕是不能使少陽之氣抗邪以外出的。另外，補脾也是一個預防，“見肝之病，知肝傳脾”，肝膽都是相連的，先把脾給它健旺起來，就杜絕了少陽之邪入太陰的這條道路。 這個方子有“去滓重煎”之說?！叭プ抑丶濉本褪亲詈笠究諟?，把藥渣滓去了就剩藥湯了，還把藥湯再煮以濃縮藥液?！耙运欢范笕×?，去滓再煎，取三升”，六升水再煮到三升。為什么去滓重煎？這是古人的一個經(jīng)驗，用和解之法的時候都是去滓重煎。小柴胡湯是和解劑，七味藥有取其氣的，有取其味的，有甜的，有苦的，有辛的，要是按著一般的煎法，藥的作用有先有后，有大有小，有厚有薄，有補有瀉，達不到和解的作用，所以去滓完了再重煎，使不至于偏于寒、偏于熱，達到和解的目的。 總的來說，小柴胡湯既可以治傷寒外感熱病，也可以治雜病，因為它是和解表里，調(diào)和陰陽的方子，所以它的治療范圍是很廣泛的，加減化裁也是多種多樣的。我們學校工宣隊一位同志的母親，前幾天來找我看病，她以前得過肝炎，50多歲了。肝炎似乎好了，新近得了糖尿病，尿糖高、血糖也高，渾身乏力，口渴，肚子還脹，大便不調(diào)。我一看，脈見弦，有肝膽的問題；小便不暢，又有氣化功能不好的問題，就是肝膽有熱，脾和三焦還有虛寒，所以我就用了柴胡桂枝干姜湯。服藥以后，血糖和尿糖都降下來了，精神也見好。 小柴胡湯解熱效果很好。宋朝的《蘇沈良方》對于小柴胡湯的解熱作用很重視，它說小柴胡湯治療的熱有五種，往來寒熱、潮熱、瘥后熱。急性病發(fā)燒它能治，一些內(nèi)傷的慢性病的低燒不退，有的時候用它也很管用。《醫(yī)宗金鑒》里有一個方子叫柴胡清骨散，治療低燒不退效果是很好的。現(xiàn)代臨床有一些無名熱，只要有肝膽少陽證，用小柴胡湯效果也是非常之好的。另外，小柴胡湯治療因情志抑郁所致的低熱效果也很好。 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。（101） 血弱氣盡腠理開 邪氣因入進胸懷與正相搏結(jié)脅下 正邪分爭熱往來 休作有時不欲飲 臟腑相連痛下排 邪高痛下故使嘔 小柴胡湯用之差這一條是對上一條的補充，論述了少陽病，特別是小柴胡湯證的病因，和病機。 “血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，這是講病因的。為什么邪氣就直中少陽？這個人氣血虛衰，腠理不密?！半砝黹_”就是腠理不固密，不能夠抵抗邪氣，邪氣就因“入”。 “入”就是進來了，邪氣就侵入。進到什么地方？在哪個經(jīng)啊，在哪個部位？“與正氣相搏，結(jié)于脅下”，這是講的病位。六經(jīng)辨證是有范圍、有界限的，脅下屬于少陽的地面，是由少陽經(jīng)來管，病位在少陽。 下面就講病機、癥狀和它的影響。“正邪分爭，往來寒熱，休作有時”，在脅下，正氣和邪氣分爭，有的時候正氣占上風，邪氣退卻，有的時候邪氣占上風，正氣退卻。正邪兩方的斗爭互有進退，這就叫“正邪分爭”。進而入陰，所以就惡寒，邪退正氣向外，所以就發(fā)熱，這個寒熱就叫“往來寒熱”；它不總是持續(xù)，要冷一陣，熱一陣，是交替性的寒熱?！靶荨本褪切葜?，“作”就是發(fā)作，休止和發(fā)作言其寒熱不同時出現(xiàn)。這個病有一點兒像瘧疾。因為脅下是少陽的部位，邪客少陽，少陽經(jīng)氣不利，氣機郁滯，影響脾胃，就會出現(xiàn)默默，不欲飲食。 “臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”，雖然是膽的病，膽屬于腑，又連于肝，肝膽為表里?！捌渫幢叵隆?，“痛”當“病”來理解，當病的發(fā)作位臵來理解。也就是說，膽病影響肝，肝膽之氣不利了。它不可能是局限在這一個臟腑，它要有所影響，影響誰？影響肺嗎？不是，它要影響它所克的臟腑。肝膽有病都會影響脾胃，按照五行學說來說，這個叫木克土。“邪高痛下，故使嘔也”，“高”是指膽病，“痛下”就是影響到胃，胃氣不和了。邪由膽而又影響到胃氣的不和，或者肝有邪而影響脾氣的不和，這都叫“邪高痛下”。按照五行學說，一個是克，一個是被克。肝膽有病，就犯脾胃，它的勢力所及就要影響脾胃，所以叫邪高痛下。脾胃是受肝膽克制的，“邪高痛下”，胃氣就不和，脾氣就不和了，胃氣不和故使嘔也，脾氣不和則不欲飲食。病因、病位、病理變化、癥狀都有了，影響所及也有了，病的發(fā)展、影響也闡述出來了，最后就是具體的治療方法了，“小柴胡湯主之”。 服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。（102） 這一條還是繼續(xù)上兩條，論述少陽之邪不解，邪氣可以傳陽明。 這一條解決了一個什么問題？一個是少陽能傳陽明，傳了陽明它就要出現(xiàn)渴癥，出現(xiàn)了渴癥以后，就知道少陽之邪已經(jīng)傳給陽明了，這有辨證的觀點；另外一個問題，關(guān)于太陽、陽明、少陽，在大家的印象里是太陽之邪傳陽明，陽明之邪傳少陽，是這么個順序，實際原文里并不受太陽、陽明、少陽排列的約束，太陽之邪能傳少陽，少陽之邪也能傳陽明。在這個地方有爭論，有人認為少陽主半表半里，應該排在陽明的前面，為什么現(xiàn)在陽明排在少陽的前面了？將這作為一個問魎提出來了。實際上《傷寒論》里排是那么排，在發(fā)病的時候，太陽病能夠傳少陽而出現(xiàn)少陽病，少陽病也能傳陽明而出現(xiàn)陽明病，不受排列的影響，主要是講辨證的。 “服柴胡湯已”，“已”就是病好了，藥吃完了，少陽證已經(jīng)解了。如果少陽的邪氣完全解了，三焦通暢，津液敷布，就不應該出現(xiàn)渴；少陽病兼證或見之證，“或渴者，去半夏加栝蔞根”，是不是那個渴？不是，為什么不是，因為它是“服柴胡湯已”，少陽證已經(jīng)解除了，這時候出現(xiàn)渴，就不是小柴胡湯兼證的渴了，而是一個新的問題?！皩訇柮饕病保@是少陽之邪沒解而轉(zhuǎn)屬于陽明了，因為陽明有熱，津液受傷，所以口渴，這是陽明熱證的一個反映。從少陽往陽明轉(zhuǎn)，在這樣一個階段過渡的時候，叫做“屬”。既然屬于陽明了，就不是少陽的問題了。 “以法治之”，再用小柴胡湯也解決不了問題，應當用治陽明之法而治療。這一條是總結(jié)上面那兩條，如果吃小柴胡湯邪解不完全，就有轉(zhuǎn)屬陽明的問題。轉(zhuǎn)屬陽明的根據(jù)是先見口渴。 得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯。后必下重，本渴，而飲水嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者噦。（103） 這一條是小柴胡湯的禁忌證。 小柴胡湯治療少陽病有兩個根據(jù)，一個是胸脅苦滿，一個是喜嘔。但是也有兩種病，就像這條所說的，是濕熱的脅下滿痛，或者說是胃里有水飲的嘔，這兩種病雖然也有脅下滿痛，雖然也有嘔，但是都不屬于小柴胡湯的治療范圍。一個是濕熱，一個是水飲，如果辨證不清，誤認為是少陽證，還要給他吃小柴胡湯，就是誤治。 “得病六七日”，“脈遲浮弱”；“惡風寒”。脈浮而弱，有點兒像太陽中風的脈；脈遲，有點兒像是虛寒證。有表證，所以還惡風寒，脈浮而弱。如果說遲脈屬于陽虛，屬于中寒，那么就會手足涼，現(xiàn)在手足溫，說明這個遲也不屬于陽虛的寒證。 “醫(yī)二三下之”，醫(yī)生對于這樣一個“脈遲浮弱、惡風寒”，他沒有用一些解表的方法，因為這里有表證啊。浮脈是主表，惡風寒也是太陽有邪，可以發(fā)汗解表，但他用了下法了，還不只用了一次，“醫(yī)二三下之”，兩次三次地、反反復復地給這個人用瀉下。為什么醫(yī)生要給他瀉下？當醫(yī)生的就那么糊涂？ |
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