1 早期復(fù)蘇與防止進一步出血

1.1 縮短時間

推薦1：

推薦嚴重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至合適的創(chuàng)傷中心進行救治（1B）；

推薦盡量縮短發(fā)生創(chuàng)傷至控制出血的時間（1A）。

1.2 止血帶的使用

推薦2：

開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶（1B）。

1.3 通氣

推薦3：

推薦避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥（1A）；

推薦對創(chuàng)傷患者實施正常通氣量（1B）；

如果存在即將發(fā)生腦疝的跡象，建議過度通氣（2C）。

2 診斷與出血監(jiān)測

2.1 初次評估

推薦4：

建議臨床醫(yī)生聯(lián)合使用患者生理指標(biāo)、損傷解剖類型、損傷機制以及患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)對患者出血程度進行綜合評估（1C）。

2.2 緊急干預(yù)

推薦5：

對于明確出血部位的失血性休克患者，如果初始復(fù)蘇無效則應(yīng)立即采取控制出血的措施（1B）。

2.3 進一步評估

推薦6：

對于未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進一步的評估（1B）。

2.4 影像學(xué)

推薦7：

對于懷疑有軀干損傷的患者，推薦早期進行影像學(xué)檢查（FAST或增強CT）以明確有無胸腹腔游離液體（1B）。

2.5 干預(yù)

推薦8：

推薦對于嚴重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要立即進行干預(yù)（1A）。

2.6 再次評估

推薦9：

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦進行CT評估（1B）。

2.7 血紅蛋白（Hb）

推薦10：

推薦將低初始水平Hb作為嚴重出血相關(guān)凝血病的一個指標(biāo)（1B）；

推薦將重復(fù)測量Hb作為監(jiān)測出血的實驗室指標(biāo)，因為初始在正常范圍的Hb值可能會掩蓋出血（1B）。

2.8 血乳酸與堿缺失

推薦11：

推薦檢測血乳酸或堿缺失作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標(biāo)（1B）。

2.9 凝血功能監(jiān)測

推薦12：

推薦使用實驗室指標(biāo)（包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原、血小板）和/或血栓彈力圖對凝血功能進行早期或連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測（1C）。

3 組織氧合、液體類型、體溫

3.1 組織氧合

推薦13：

對于無腦損傷的患者，在大出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（1C）；

對于合并嚴重顱腦損傷（GCS≤8分）的患者，應(yīng)該維持平均動脈壓在80mmHg以上（1C）。

3.2 限制性容量置換

推薦14：

推薦在出血控制之前使用限制性容量復(fù)蘇策略達到目標(biāo)血壓（1B）。

3.3 血管活性藥物與強心藥

推薦15：

如果存在威脅生命的低血壓，推薦在液體復(fù)蘇的同時使用血管活性藥物維持目標(biāo)血壓（1C）；

如果存在心功能不全，推薦使用強心藥（1C）。

3.4 液體選擇

推薦16：

推薦使用等滲晶體液對低血壓創(chuàng)傷患者進行初始復(fù)蘇（1A）；

建議應(yīng)該避免大量使用0.9%的生理鹽水（2C）；

對于嚴重顱腦外傷的患者，推薦避免使用低滲液體，例如乳酸林格液（1C）；

因?qū)χ寡牟涣加绊?，建議限制使用膠體液（2C）。

3.5 紅細胞

推薦17：

推薦維持目標(biāo)血紅蛋白為7~9 g/dl（1C）。

3.6 體溫管理

推薦18：

推薦早期采取措施以減少熱量丟失，對低體溫者進行復(fù)溫，以達到并維持正常的體溫（1C）。

4 快速止血

4.1 損傷控制外科

推薦19：

對于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴重創(chuàng)傷患者，推薦實施損傷控制外科（1B）；

其他需要實施損傷控制外科的情況包括嚴重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時、同時合并腹部以外的嚴重創(chuàng)傷（1C）；

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實施確定性外科手術(shù)（1C）。

4.2 骨盆環(huán)關(guān)閉與固定

推薦20：

對于有失血性休克的骨盆環(huán)破壞的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施（1B）。

4.3 填塞、栓塞、手術(shù)

推薦21：

對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實施腹膜外填塞、動脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血（1B）。

4.4 局部止血措施

推薦22：

對于實質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其他外科方法或填塞法止血（1B）。

5 出血與凝血功能障礙的早期處理

5.1 凝血功能支持

推薦23：

推薦入院后盡早檢測并采取措施維持凝血功能（1C）。

5.2 早期止血復(fù)蘇

推薦24：

對于預(yù)料中的大出血患者，早期處理推薦以下兩種策略中的任意一種：血漿（新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿），血漿∶紅細胞的比例至少1: 2 進行輸注（1B）；

根據(jù)Hb水平判斷是否使用纖維蛋白原以及紅細胞（1C）。

5.3 抗纖溶制劑

推薦25：

對于出血或存在大出血風(fēng)險的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1 g（至少10 min），后續(xù)1 g輸注至少持續(xù)8 h（1A）；

創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3 h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（1B）；

建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸（2C）。

6 進一步復(fù)蘇 

6.1 目標(biāo)化治療

推薦26：

推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實驗室凝血指標(biāo)和/或血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇（1C）。

6.2 新鮮冰凍血漿

推薦27：

如果需要以血漿為基礎(chǔ)的止血復(fù)蘇，推薦使用血漿（新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿）維持PT以及APTT在正常范圍的1.5倍以內(nèi)（1C）；

對于非大出血的患者推薦避免輸注血漿（1B）。

6.3 纖維蛋白原與冷沉淀

推薦28：

如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1.5~2.0 g/L，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀（1C）；

建議起始劑量纖維蛋白原為3~4 g。這相當(dāng)于15~20單位的單采冷沉淀或者3~4 g纖維蛋白原。

重復(fù)劑量必須在血栓彈力圖以及對纖維蛋白原水平進行實驗室評估的基礎(chǔ)上使用（2C）。

6.4 血小板

推薦29：

推薦輸注血小板以維持血小板計數(shù)＞50×109/L（1C）；

對于持續(xù)性出血和/或TBI的患者，建議維持血小板計數(shù)在100×109/L以上（2C）；

如果使用，建議輸注的起始劑量為4~8單位血小板，或者1個全血單位的血小板（2C）。

6.5 鈣

推薦30：

推薦在大量輸血期間監(jiān)測血鈣濃度并維持其水平在正常范圍（1C）。

6.6 抗血小板藥物

推薦31：

建議對接受抗血小板治療的大出血或者顱內(nèi)出血的患者輸注血小板（2C）；

對于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測血小板功能（2C）；

如果明確血小板功能不良且患者存在持續(xù)的微血管性出血，建議使用濃縮血小板治療（2C）。

6.7 去氨加壓素

推薦32：

對于使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素 （0.3 μg/kg）（2C）；

不建議對出血創(chuàng)傷患者常規(guī)使用去氨加壓素（2C）。

6.8 凝血酶原復(fù)合物（PCC）

推薦33：

對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進行緊急拮抗（1A）；

為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予PCC（2C）；

如果纖維蛋白原水平正常，建議如果血栓彈力圖監(jiān)測提示凝血啟動延遲時使用PCC或血漿（2C）。

6.9 直接口服抗凝藥——Xa抑制劑

推薦34：

建議對于正在服用或可疑服用抗Xa因子藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的患者檢測其血藥濃度（2C）；

如果不能進行上述檢測，建議征求血液科專家意見（2C）；

如果出現(xiàn)致命性出血，建議靜脈使用氨甲環(huán)酸（TXA 15 mg/kg或者1 g），同時聯(lián)合使用大劑量（活化）凝血酶原復(fù)合物直到出現(xiàn)特異性拮抗劑 （2C）。

6.10 直接口服抗凝藥——凝血酶抑制劑

推薦35：

建議對于正在服用或可疑服用達比加群藥物的患者檢測達比加群血藥濃度（2C）；

如果不能進行檢測，建議根據(jù)PT與APTT對達比加群作定性估計（2C）；

如果出現(xiàn)致命性出血，推薦idarucizumab（5 g，iv）（1B），

或者如果沒有該藥則建議使用大劑量（活化）凝血酶原復(fù)合物（20~50 U/kg），在上述二者情況的基礎(chǔ)上并用氨甲環(huán)酸（iv，15 mg/kg或1 g）（2C）。

6.11 基因重組的活化Ⅶ因子（rFⅦa）

推薦36：

對于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用基因重組的活化Ⅶ因子rFⅦa（2C）

6.12 血栓預(yù)防

推薦37：

推薦出血控制后24 h內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓（1B）；

建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置 （IPC）（1C）、抗血栓彈力襪（2C）；

不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器進行血栓預(yù)防（1C）。

7 指南執(zhí)行與質(zhì)量控制

7.1 指南執(zhí)行

推薦38：

推薦每家醫(yī)療機構(gòu)對創(chuàng)傷出血患者實施具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的臨床指南（1B）。

7.2 出血控制與預(yù)后的評估

推薦39：

推薦當(dāng)?shù)氐呐R床質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)應(yīng)該包括評估出血控制與結(jié)局關(guān)鍵指標(biāo)的參數(shù)（1C）。