「一文總結(jié)」血脂異常防治策略

茂林之家 2017-03-03

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血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危險因素，降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險。

本文將從血脂檢測項目、血脂異常臨床分類、危險分層和血脂治療4方面針對中國成人血脂防治進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.血脂檢測項目

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臨床中血脂檢測的基本項目為TC、TG、LDL-C和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

（1）TC：TC是指血液中各種脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素有：①年齡與性別，②飲食習(xí)慣，③遺傳因素。TC對動脈粥樣硬化性疾病的危險評估和預(yù)測價值不及LDL-C精準(zhǔn)。

（2）TG：TG水平受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響，與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣（如飲食、運(yùn)動等）有關(guān)，人群中血清TG水平呈明顯正偏態(tài)分布。TG升高很可能是通過影響低密度脂蛋白（LDL）或高密度脂蛋白（HDL）的結(jié)構(gòu)而具有致動脈粥樣硬化作用；血清TG水平輕至中度升高者，患冠心病危險性增加；當(dāng)TG重度升高時，常可伴發(fā)急性胰腺炎。

（3）LDL-C：LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素。LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平影響，故最好采用LDL-C作為ASCVD危險性的評估指標(biāo)。

（4）HDL-C：HDL-C高低也明顯受遺傳因素影響，血清HDL-C水平與ASCVD發(fā)病危險呈負(fù)相關(guān)。

血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發(fā)病危險，中國ASCVD一級預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)如表1：

2.血脂異常臨床分類

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臨床中血脂檢查的重點對象包括：①有ASCVD病史者；②存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；③有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。?，或有家族性高脂血癥患者；④皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

對血脂異常者可進(jìn)行簡易的臨床分類，如表2：

3.危險分層

評價ASCVD總體危險，不僅有助于確定血脂異?；颊哒{(diào)脂治療的決策，也有助于臨床醫(yī)生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD總體危險。

危險因素分層：

（2）高危人群：符合以下條件之一者：①LDL-C≥4.9mmol/L或 TC ≥ 7.2mmol/L；②糖尿病患者 1.8 mmol/L ≤ LDL-C<4.9 mmol/L（或）3.1mmol/L ≤ TC<7.2 mmol/L且年齡≥ 40 歲。

符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險因素個數(shù)進(jìn)行ASCVD危險分層，不具有以上情況的個體，在考慮是否需要調(diào)脂治療時，應(yīng)按照表3評估未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險：

4.血脂治療

（1）降脂目標(biāo)

血脂異常治療的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病臨床事件發(fā)生危險。臨床應(yīng)根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點。非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點

調(diào)脂治療目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L（表4）。

（2）治療策略

建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平，起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。若膽固醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用，可獲得安全有效的調(diào)脂效果。

除積極干預(yù)膽固醇外，可按以下方案調(diào)脂：

①當(dāng)血清TG≥1.7mmol/L時，首先應(yīng)用治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等非藥物干預(yù)措施；

②若TG水平僅輕、中度升高（2.3~5.6mmol/L），以降低LDL-C水平為主要目標(biāo)，同時非-HDL-C需達(dá)到基本目標(biāo)值，經(jīng)他汀治療后，如非-HDL-C仍不能達(dá)到目標(biāo)值，可在他汀類基礎(chǔ)上加用貝特類、高純度魚油制劑；

③嚴(yán)重高TG血癥患者（即空腹TG≥5.7mmol/L），應(yīng)首先考慮使用主要降低TG和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）的藥物，如貝特類、高純度魚油制劑或煙酸；

④HDL-C＜1.0mmol/L者，主張控制飲食和改善生活方式，目前無藥物干預(yù)的足夠證據(jù)。

應(yīng)注意，無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式，包括堅持心臟健康飲食、規(guī)律運(yùn)動、遠(yuǎn)離煙草和保持理想體重。

（3）調(diào)脂藥物

主要作用機(jī)制是抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成，加速LDL分解代謝或減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調(diào)脂藥（脂必泰、多廿烷醇）等，其中：①他汀類：能顯著降低血清TC、LDL-C和載脂蛋白B（ApoB）水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平，適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者（表5）；②降低TG的3種主要藥物：貝特類、煙酸類和高純度魚油制劑。