龍野一雄論腹診（三）

             龍野一雄原著   王寧元譯

（龍野一雄，1905-1976，日本著名漢方醫(yī)家、醫(yī)史學(xué)者，曾任日本東洋醫(yī)學(xué)會首任會長，主要著作有《漢方入門講座》《新撰類聚方》《漢方醫(yī)學(xué)大系18冊》等。）

少腹?jié)M指下腹部的膨滿。此證自他共覺，或者僅為自覺癥狀者多見，但可以觸及膨滿而無自覺癥狀者少見。其中自他共覺膨滿者多為虛證和水證。

對于虛證的少腹?jié)M，可以對應(yīng)使用腎氣丸、四逆湯，腎氣丸用于無力的脹滿膨出場合，也可用于小便潴留而脹滿的場合。四逆湯用于虛寒證，并非局限于下腹部脹滿證，但有時可以遇到單獨下腹部脹滿的情況，與有否下利無關(guān)。

發(fā)生水證時，大部分會出現(xiàn)小便潴留于膀胱而難出的情況，小青龍湯、大黃甘遂湯、豬苓湯等也會出現(xiàn)此證。在大陷胸湯證也可以出現(xiàn)從心下部位跨及下腹部的膨滿疼痛的場合。

自覺膨脹，但局部所見并非膨滿，這種情況為瘀血，或者尚未到瘀血的程度但存在血證時可以見到。

血證之實證即血實證時，使用瀉下劑。抵擋湯用于陳舊性凝集性最強且抵抗感明顯者，桂枝茯苓丸也用于陳舊性血證且具有抵抗但病勢并不劇烈者，病勢活性高且上沖強烈者可用桃核承氣湯。在抵擋湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯三方的臨床運用時，要求在腹診鑒別方面做到非常熟練，舉其要點，三方出現(xiàn)抵抗的部位并無各自特點，隨處可觸及一處至數(shù)處，但抵擋湯的抵抗居于深部且有略硬的感覺，無腹部悸動。桂枝茯苓丸的抵抗也在深部也有發(fā)硬的感覺，多邊界很清楚，也有成為硬結(jié)者，多可觸及髂總動脈的緊張壓痛與明顯搏動。桃核承氣湯的抵抗略軟，邊界多不明確，也可觸及髂總動脈的緊張與壓痛，但搏動的有無不確定，另外可見少腹急結(jié)（見后述）。

另外，有水血證的大黃甘遂湯，其表現(xiàn)的癥狀為下腹?jié)M、小便微難，其病理病機為水與血俱結(jié)于血室，可能血液循環(huán)障礙為本，膀胱障礙為其引起的后果，則進一步招致下腹膨滿的結(jié)果。臨床上可以斷定某些原因?qū)е碌呐枨粌?nèi)組織循環(huán)障礙，如炎癥、婦科疾患等的存在而形成了本方證。

血證的虛證，即血虛證的場合可以考慮使用當(dāng)歸劑，如當(dāng)歸芍藥散、芎歸膠艾湯、溫經(jīng)湯等。

少腹腫痞是少腹?jié)M的一種，“腫”為局限性腫起之意，較少腹?jié)M范圍小。具有局限性而自覺者為痞，即具有停滯感。具有局限性而他覺的腫起則為腸癰湯、薏苡附子敗醬散之證。

對于下腹部的緊張度，又有少腹拘急或者弦急、少腹不仁等不同情況。

少腹拘急，指下腹部腹直肌緊張，為八味腎氣丸的應(yīng)用指征。診察少腹拘急時，一定要與上腹部進行比較對照。少腹弦急也是指同樣的緊張狀態(tài)，但緊張的程度更增強一層。弦，應(yīng)當(dāng)是指弓弦砰然繃緊的狀態(tài)，實際上在桂枝加龍骨牡蠣湯證等也可以觸及類似的緊張感覺。

少腹急結(jié)雖然與少腹拘急在詞語上近似，但少腹急結(jié)不僅是腹壁的問題，同時還存在深在性所見。當(dāng)然，少腹急結(jié)也指下腹部突然的重度拘攣，也有因單純腹壁問題所引起的場合。多數(shù)情況下，少腹急結(jié)一方面具有自覺的拘攣感，同時也可以觸覺到他覺性緊張感，但是有時也可以遇到幾乎無自覺性主訴，卻可以觸及他覺性證候的情況。所謂深在性場合，有人認(rèn)為是指這樣一種少腹急結(jié)，即，與左下腹部髂總動靜脈走行呈直角，也就是朝向與髂總動靜脈交叉的方向，對髂總動靜脈擦搓樣一過性施壓時，出現(xiàn)猝然疼痛的感覺。當(dāng)然這也是少腹急結(jié)的一種形式，但我認(rèn)為并非僅僅如此，應(yīng)當(dāng)更廣義地理解少腹急結(jié)的含義，如主訴下腹部深部拘攣感覺者也屬于少腹急結(jié)，或者部位不固定，在深部的一處或多處觸及呈現(xiàn)為壓痛的抵抗也是少腹急結(jié)。這些均為桃核承氣湯的腹證。但是，如前述與抵擋湯、桂枝茯苓丸的比較，桃核承氣湯的抵抗成為硬的疙瘩積聚的情況較少，多為邊界不明了且感覺稍軟的狀態(tài)，其本質(zhì)恐怕多為瘀血吧。

少腹不仁是指下腹壁緊張度的軟弱狀態(tài)。不仁，原指非正常的麻痹感覺，在知覺方面與運動方面均可出現(xiàn)，其臨床含義包括著這兩方面意思，但作為他覺的腹證，不仁則是指腹壁的軟弱。不仁的程度不同，從與上腹部相比較力度軟弱，到如棉狀軟綿綿的狀態(tài)等各種層次。少腹不仁是八味腎氣丸的腹證，但如果是整個腹部的軟弱而不僅僅呈現(xiàn)在下腹，其處理方法則另當(dāng)別論。

全腹部緊張多見于痙攣性疾病、疼痛或者腹水發(fā)生時，膨滿之腹證已如前述。

痙攣性疾病如破傷風(fēng)、腦膜炎等，多使用柴胡劑、大黃劑之承氣湯類，多為實證。

伴有疼痛者，如腸梗阻、急性化膿性腹膜炎、胃腸道穿孔、腹腔內(nèi)出血、蛔蟲、宮外孕破裂等疾病因疼痛而反射性地引起全腹部緊張，必須迅速而正確地進行處理。對于很輕的證候，可以有使用柴胡桂枝湯等的機會，但幾乎全部都陷入虛證狀態(tài)，多數(shù)的場合必須使用大建中湯、附子粳米湯、大烏頭煎等發(fā)揮挽逆救危的作用。如果是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生則會與外科醫(yī)生合作治療，而不會獨自處理等待奇跡的出現(xiàn)，時刻要有杜絕誤治的念頭，此時誤治等同殺人。

全腹部軟弱是明顯的虛證。正如湯本求真先生曾描述的，大建中湯證腹壁軟弱如綿，若以拳按押腹壁，甚至可以“噗呲”一下子直抵后腹壁，這是最具代表性的腹部軟弱的場合。其他如小建中湯（具有如前所述腹直肌緊張與相反的全腹部軟弱二種場合）、四逆湯（具有腹部膨滿和腹部不膨滿而軟弱二種場合）、桂枝加芍藥湯、人參湯、當(dāng)歸芍藥散等諸方以及其他虛證的腹征，雖然達不到上述大建中湯證的極端程度，但原則上是全腹部軟弱的。如果全體軟弱之中出現(xiàn)局部緊張，就存在著應(yīng)當(dāng)判斷屬于虛證還是應(yīng)當(dāng)判斷為局部緊張之證的問題。例如，八味腎氣丸的少腹拘急，其全腹部呈軟弱狀態(tài)，僅僅下腹部緊張，其仍屬于虛證。柴胡桂枝干姜湯的脅下微結(jié)，就其整體則屬于虛證，但也存在僅見于脅下的緊張狀態(tài)。

下面講述深在性所見。

在本文的開始時說過，漢方醫(yī)學(xué)診察的目的并不是要了解內(nèi)臟、組織的病理解剖學(xué)變化，病理解剖學(xué)觀察屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的范圍，而漢方主要觀察的是狀態(tài)的變化，但如果使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識來說明漢方醫(yī)學(xué)的所見，則是另外一個問題。所謂狀態(tài)的變化主要指停水（水）、蠕動不安腹鳴（氣）、抵抗或者腫塊（見氣之虛實）、腹部大動脈的搏動（氣）等。

關(guān)于胃內(nèi)停水與蠕動不安已如前述。

腹鳴，常伴有蠕動不安，前文已列舉大建中湯、甘草瀉心湯等，如果再次追加舉例，則可以認(rèn)為實證的大承氣湯、小承氣湯之轉(zhuǎn)氣亦屬此列。此為內(nèi)實，即因腸內(nèi)的充實狀態(tài)使氣體欲出于外，活動的結(jié)果而形成了腹鳴，此時，有腹部膨滿，也有腹壁的緊張，當(dāng)然同時也存在著深部充實的力度。

相反，甘草瀉心湯、旋覆代赭湯等，腹壁外觀看上去像處于緊張狀態(tài)，但深部是無力的。

因寒所致的腹鳴，其代表性者為大建中湯證，但在我的經(jīng)驗中，人參湯證、四逆湯證也可以見到。宜以干姜溫之。

抵抗、硬結(jié)、腫塊可以從部位和虛實方面進行觀察。

抵抗、硬結(jié)、腫塊等可見于腹部的多處，呈散在性，在實證一般伴有壓痛，腹壁、脈也具有一定的緊張性。多為大黃劑的適應(yīng)證，如大承氣湯、小承氣湯、桂枝加大黃湯等。它們的存在可伴腹部膨滿，也可不伴腹部膨滿。自覺疼痛或壓痛之有無均不確定。

當(dāng)觸及淺部抵抗并伴有腹壁緊張時，多考慮柴胡劑，選用柴胡桂枝湯、大柴胡湯、四逆散、柴胡桂枝干姜湯等。這些抵抗不是腹腔較深處的抵抗，一般類似于結(jié)核性腹膜炎腹膜肥厚所代表的那種比較淺在部位的抵抗。

對于虛證，盡管腹壁軟弱，但能夠確認(rèn)淺部或者深部的抵抗、硬結(jié)者，多使用桂枝加芍藥湯、小建中湯等芍藥劑。

在心下部位，可觸及深部的抵抗、硬結(jié)時，既存在柴胡劑、建中劑證，也可以使用芩連劑（黃連劑、黃芩湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯）。柴胡劑伴有腹壁的緊張，建中劑有無腹壁緊張不定且為虛證，芩連劑伴有心下痞硬（前述）。枳術(shù)湯的“心下堅，大如盤，邊如旋盤”則是例外。

在下腹部觸及抵抗或者硬結(jié)，如果是實證，則為桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、抵擋湯（已述）、大黃牡丹湯、大承氣湯證等。如果是虛證，則可使用桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、當(dāng)歸芍藥散、枳實芍藥散、薏苡附子敗醬散、烏頭桂枝湯、當(dāng)歸建中湯、當(dāng)歸四逆湯等。

如果是實證，其脈與全腹壁均是有力的，如果是虛證，脈與全腹壁均呈軟弱狀態(tài)，所以可以此來進行虛實的判斷。

以上所列方劑均限于可觸及深部抵抗硬結(jié)的場合，如果抵抗硬結(jié)在淺表部位，上述方劑中則只有桂枝加芍藥湯可以使用。

腹動指腹部大動脈搏動亢進的狀態(tài)。動，指他覺也可以觸知的場合。如果僅僅為自覺地感到搏動的情況，則稱為悸。

可以觸及到腹動的部位，通常在臍上部①最明顯，臍旁②也可以觸及，也有在臍左下③觸及者。

腹動在臍上及臍旁可觸及者，可以使用桂枝、牡蠣或茯苓組合的方劑，如桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、救逆湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、八味腎氣丸、炙甘草湯等。腹動在臍下可觸及者，可以使用含有桂枝的桃核承氣湯、桂枝茯苓丸等。

其他桂枝茯苓的組合如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯等以自覺的悸感為主，但也有用于可觸及腹動的場合。

適宜地黃劑的患者中也有腹動者，《傷寒論》《金匱要略》中可觸及腹動的地黃劑方劑只有八味腎氣丸、炙甘草湯，這是因為八味腎氣丸、炙甘草湯中也含有桂枝的緣故，可以認(rèn)為并非地黃與腹動有直接的關(guān)系。但是，對于下虛的腹動狀態(tài)，地黃劑是適用的。

（完）

             （譯自《漢方入門講座》下卷，P1073-1099）