龍野一雄論腹診（6）

少腹?jié)M

少腹?jié)M指下腹部的膨滿。此證自他共覺或僅為自覺癥狀者多見，但可以觸及膨滿而無自覺癥狀者少見。其中自他共覺膨滿者多為虛證和水證。

對(duì)于虛證的少腹?jié)M，可以對(duì)應(yīng)使用腎氣丸、四逆湯，腎氣丸用于無力的虛性脹滿場(chǎng)合，也可用于小便潴留而脹滿的場(chǎng)合。四逆湯用于虛寒證，并非局限于下腹部脹滿證，但有時(shí)可以遇到單獨(dú)下腹部脹滿的情況，與有否下利無關(guān)。

發(fā)生水證時(shí)，大部分會(huì)出現(xiàn)小便潴留于膀胱而難出的情況，小青龍湯、大黃甘遂湯屬此證，豬苓湯也會(huì)出現(xiàn)此種情況。在大陷胸湯證也可以出現(xiàn)從心下部位跨及下腹部的膨滿疼痛的場(chǎng)合。

自覺膨脹，但局部他覺所見并非膨滿，這種情況為瘀血，或者尚未到瘀血的程度但存在血證時(shí)可以見到。

血證之實(shí)證即血實(shí)證時(shí)，使用瀉下劑。

抵擋湯用于陳舊性凝集性最強(qiáng)且抵抗感明顯者，桂枝茯苓丸也用于陳舊性血證且雖具有抵抗但病勢(shì)并不劇烈者，病勢(shì)活性高且上沖強(qiáng)烈者可用桃核承氣湯。

在抵擋湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯三方的臨床運(yùn)用時(shí)，要求在腹診鑒別方面做到非常熟練，舉其要點(diǎn)，三方出現(xiàn)抵抗的部位并無各自特點(diǎn)，隨處可觸及一處至數(shù)處，但抵擋湯的抵抗居于深部且有略硬的感覺，無腹部悸動(dòng)。

桂枝茯苓丸的抵抗也在深部也有發(fā)硬的感覺，多數(shù)邊界很清楚，也有成為硬結(jié)者，多可觸及髂總動(dòng)脈的緊張壓痛與明顯搏動(dòng)。

桃核承氣湯的抵抗略軟，邊界多不明確，也可觸及髂總動(dòng)脈的緊張與壓痛，但搏動(dòng)的有無不確定，另外可見少腹急結(jié)（見后述）。

另外，有水血證的大黃甘遂湯，其表現(xiàn)的癥狀為下腹?jié)M、小便微難，其病理機(jī)制為水與血俱結(jié)于血室，可能血液循環(huán)障礙為本，引起膀胱障礙，則進(jìn)一步招致下腹膨滿的結(jié)果。臨床上可以斷定某些原因?qū)е碌呐枨粌?nèi)組織循環(huán)障礙，如炎癥、婦科疾患等的存在而形成了本方證。

血證的虛證，即血虛證的場(chǎng)合可以考慮使用當(dāng)歸劑，適宜方劑如當(dāng)歸芍藥散、芎歸膠艾湯、溫經(jīng)湯等。

少腹腫痞

少腹腫痞是少腹?jié)M的一種，“腫”為局限性腫起之意，較少腹?jié)M范圍小。少腹腫痞具有局限性的自覺痞滿，即停滯感，同時(shí)又具有他覺的腫起，為腸癰湯、薏苡附子敗醬散之證。

對(duì)于下腹部的緊張度，又有少腹拘急或者弦急、少腹不仁等不同情況。

緊張

少腹拘急

指下腹部腹直肌緊張，為八味腎氣丸的應(yīng)用指征。診察少腹拘急時(shí)，應(yīng)當(dāng)與上腹部進(jìn)行對(duì)照比較。

少腹弦急

也是指與拘急相同的下腹部腹直肌緊張狀態(tài)，但緊張的程度更增強(qiáng)一層。弦，即弓弦，所以應(yīng)當(dāng)理解為砰然繃緊樣的緊張狀態(tài)，實(shí)際在桂枝加龍骨牡蠣湯證等可以觸及如此感覺的緊張樣態(tài)。

于此處按壓

少腹急結(jié)

少腹急結(jié)雖然與少腹拘急在詞語(yǔ)上近似，但少腹急結(jié)不僅是腹壁的問題，同時(shí)還存在深在性所見。當(dāng)然，少腹急結(jié)在字面上是指下腹部突然的劇烈拘攣，也有單純腹壁問題的場(chǎng)合。

多數(shù)情況下，少腹急結(jié)一方面具有自覺的拘攣感，同時(shí)也可以觸覺到他覺性緊張感，但是有時(shí)也可以遇到幾乎無自覺性主訴，卻可以觸及他覺性證候的情況。  

所謂深在性場(chǎng)合，有人認(rèn)為是指這樣一種少腹急結(jié)，即，與左下腹部髂總動(dòng)靜脈走行呈直角，也就是朝向與髂總動(dòng)靜脈交叉的方向，對(duì)髂總動(dòng)靜脈按搓樣一過性施壓時(shí)，出現(xiàn)猝然疼痛的感覺。當(dāng)然這是少腹急結(jié)的一種形式，但我認(rèn)為并非僅僅如此，應(yīng)當(dāng)更廣義地理解少腹急結(jié)的含義。如主訴下腹部深部拘攣感覺者也屬于少腹急結(jié)，或者部位不固定，在深部的一處或多處觸及呈現(xiàn)為壓痛的抵抗也是少腹急結(jié)。這些均為桃核承氣湯的腹證。

但是，如前述與抵擋湯、桂枝茯苓丸的比較，桃核承氣湯的抵抗多為邊界不明了且感覺稍軟的狀態(tài)，較少成為硬的疙瘩積聚的情況，其本質(zhì)恐怕多為瘀血吧。

少腹不仁

少腹不仁是指下腹壁緊張度的軟弱狀態(tài)。不仁，原指不正常的麻痹感覺，在知覺方面與運(yùn)動(dòng)方面均可出現(xiàn)，其臨床含義包括著這兩方面意思，但作為他覺的腹證，不仁則是指腹壁的軟弱。不仁可有不同的程度，從與上腹部相比較力度軟弱，到如棉狀軟綿綿的狀態(tài)等各種層次。少腹不仁是八味腎氣丸的腹證，但如果是整個(gè)腹部軟弱而不僅僅表現(xiàn)在下腹，其處理方法則另當(dāng)別論。

全腹部緊張

全腹部緊張多見于痙攣性疾病、疼痛或者腹水發(fā)生時(shí)，膨滿之腹證已如前述。

痙攣性疾病如破傷風(fēng)、腦膜炎等，多使用柴胡劑、大黃劑之承氣湯類，基本上屬實(shí)證。

伴有疼痛者，如腸梗阻、急性化膿性腹膜炎、胃腸道穿孔、腹腔內(nèi)出血、蛔蟲、宮外孕破裂等疾病因疼痛而反射性地引起全腹部緊張，必須進(jìn)行迅速而正確地處理。對(duì)于很輕的證候，可以有使用柴胡桂枝湯等的機(jī)會(huì)，但幾乎全部都陷入虛證狀態(tài)，多數(shù)的場(chǎng)合必須使用大建中湯、附子粳米湯、大烏頭煎等發(fā)揮挽逆救危的作用。如果是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生則會(huì)與外科醫(yī)生合作治療，而不會(huì)獨(dú)自處理等待奇跡的出現(xiàn)，時(shí)刻要有杜絕誤治的念頭，此時(shí)誤治等同殺人。

全腹部軟弱

       全腹部軟弱是明顯的虛證。正如湯本求真先生曾描述的，大建中湯證腹壁軟弱如綿，若以拳按押腹壁，甚至可以“噗—”地一下子直抵后腹壁，這是最具代表性的腹部軟弱的場(chǎng)合。其他如小建中湯（具有如前所述腹直肌緊張與相反的全腹部軟弱二種場(chǎng)合）、四逆湯（具有腹部膨滿和腹部不膨滿而軟弱二種場(chǎng)合）、桂枝加芍藥湯、人參湯、當(dāng)歸芍藥散等諸方以及其他虛證的腹證，雖然達(dá)不到上述大建中湯的極端程度，但原則上是全腹部軟弱的。如果全體軟弱之中出現(xiàn)局部緊張，就存在著應(yīng)當(dāng)判斷屬于虛證還是應(yīng)當(dāng)判斷為局部緊張之證的問題。例如，八味腎氣丸的少腹拘急，其全腹部呈軟弱狀態(tài)，僅見下腹部緊張，仍屬虛證。柴胡桂枝干姜湯的脅下微結(jié)，其整體為虛證，但也存在僅見于脅下的緊張狀態(tài)。