治療

　　1.總體目標盡可能明確病因，達到以下目的：

　　(1)改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時間;

　　(2)恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量;

　　(3)減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險;

　　(4)避免藥物干預(yù)帶來的負面效應(yīng)。

　　2.干預(yù)方式

　　失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認知行為治療(CBT-I)。

　　目前國內(nèi)能夠從事心理行為治療的專業(yè)資源相對匱乏，具有這方面專業(yè)資質(zhì)認證的人員不多，單純采用CBT-I也會面臨依從性問題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導地位。除心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法、光照療法等，均缺乏令人信服的大樣本對照研究。傳統(tǒng)中醫(yī)學治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個體化醫(yī)學模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學模式進行評估。應(yīng)強調(diào)睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習慣的基礎(chǔ)上，開展心理行為治療、藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學治療。

　　3.失眠的藥物治療

　　盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑(benzodiazepinereceptoragonists,BZRAs)、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物?？菇M胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥。酒精(乙醇)不能用于治療失眠。一般的治療推薦：艾司佐匹克隆(eszopiclone)、唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、但是治療失眠的藥物復(fù)雜而且繁多,包括：艾司唑侖(estazolam)，氟西泮(flurazepam)、夸西泮(quazepam)、替馬西泮(temazepam)、三唑侖(triazolam)、阿普唑侖(alprazolam)、氯氮卓(chlordiazepoxide)、地西伴(diazepam)、勞拉西伴(lorazepam)、咪噠唑侖(midazolam)，唑吡坦、唑吡坦控釋劑(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎來普隆(zaleplon)雷美爾通(ramelteon)、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)、三環(huán)類抗抑郁藥物、選擇性5-色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制(SNRIs)、小劑量米氮平、小劑量曲唑酮。所以建議在治療失眠用藥必須到?？漆t(yī)師處就診，根據(jù)醫(yī)師開出的處方服藥。

　　4.物理治療

　　重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是目前一種新型的失眠治療非藥物方案，經(jīng)顱磁刺激是一種在人頭顱特定部位給予磁刺激的新技術(shù)，指在某一特定皮質(zhì)部位給予重復(fù)刺激的過程。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能影響刺激局部和功能相關(guān)的遠隔皮層功能，實現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建，且對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及其傳遞、不同腦區(qū)內(nèi)多種受體包括5-羥色胺等受體及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達有明顯影響。其可以和藥物聯(lián)合治療迅速阻斷失眠的發(fā)生，特別適用于婦女哺乳期間的失眠治療，特別是產(chǎn)后抑郁所導致的失眠。

　　5.特殊類型失眠患者的藥物治療

　　(1)老年患者老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強調(diào)接受CBT-I(Ⅰ級推薦)。當針對原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從非藥物治療時，可以考慮藥物治療。老年失眠患者推薦使用non-BZDs(非苯二氮卓類)或褪黑素受體激動劑(Ⅱ級推薦)。必需使用BZDs(苯二氮卓類)時藥物時需謹慎，若發(fā)生共濟失調(diào)、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時需立即停藥并妥善處理，同時需注意服用BZDs引起的肌張力降低可能導致跌倒等意外傷害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。

　　(2)妊娠期及哺乳期患者妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由于唑吡坦在動物實驗中沒有致畸作用，必要時可以短期服用(Ⅳ級推薦)。哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹慎，避免藥物通過乳汁影響嬰兒，推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠(I級推薦)?，F(xiàn)有實驗表明經(jīng)顱磁刺激是治療妊娠期及哺乳期失眠有前途的方法，但確切的效果需要進一步大樣本觀察。

　　(3)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)斯的失眠婦女，應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。

　　(4)伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。Non-BZDs受體選擇性強，次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。老年睡眠呼吸暫停患者可以失眠為主訴，復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂者增多，單用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，在無創(chuàng)呼吸機治療的同時應(yīng)用可提高順應(yīng)性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在機械通氣支持(有創(chuàng)或無創(chuàng))的同時應(yīng)用并密切監(jiān)護。褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進一步的研究。

　　(5)共病精神障礙患者精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病，不可孤立治療以免進入惡性循環(huán)的困境，推薦的組合治療方法包括：①CBT-I治療CBT-I治療失眠的同時應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等);②抗抑郁劑抗抑郁劑(單藥或組合)加鎮(zhèn)靜催眠藥物，如non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑(Ⅲ級推薦)。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。

　　6.失眠的心理行為治療

　　心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。要完成這一目標，常常需要專業(yè)醫(yī)師的參與。心理行為治療對于成人原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有良好效果，通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和松弛療法。這些方法或獨立、或組合用于成人原發(fā)性或繼發(fā)性失眠的治療

　　(1)睡眠衛(wèi)生教育大部分失眠患者存在不良睡眠習慣，破壞正常的睡眠模式，形成對睡眠的錯誤概念，從而導致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認識不良睡眠習慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習慣的原因，建立良好的睡眠習慣。一般來講，睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為治療方法同時進行，不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式應(yīng)用。

　　睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：

　　①睡前數(shù)小時(一般下午4點以后)避免使用興奮性物質(zhì)(咖啡、濃茶或吸煙等);

　　②睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠;

　?、垡?guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運動;

　?、芩安灰蟪源蠛然蜻M食不易消化的食物;

　　⑤睡前至少1小時內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目;

　?、夼P室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜;

　?、弑３忠?guī)律的作息時間。

　　(2)松弛療法應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素。放松治療可以緩解上述因素帶來的不良效應(yīng)，因此是治療失眠最常用的非藥物療法，其目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓練包括漸進性肌肉放松、指導性想象和腹式呼吸訓練?；颊哂媱澾M行松弛訓練后應(yīng)堅持每天練習2～3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應(yīng)在專業(yè)人員指導下進行。松弛療法可作為獨立的干預(yù)措施用于失眠治療(I級推薦)。

　　(3)刺激控制療法刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-覺醒生物節(jié)律。刺激控制療法可作為獨立的干預(yù)措施應(yīng)用(I級推薦)。具體內(nèi)容：①只有在有睡意時才上床;②如果臥床20分鐘不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺;③不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動，如進食、看電視、聽收音機及思考復(fù)雜問題等;④不管前晚睡眠時間有多長，保持規(guī)律的起床時間;⑤日間避免小睡。(4)睡眠限制療法很多失眠患者企圖通過增加臥床時間來增加睡眠的機會，但常常事與愿違，反而使睡眠質(zhì)量進一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅(qū)動能力以提高睡眠效率。推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下(Ⅱ級推薦)：①減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15～20分鐘的臥床時間;②當睡眠效率低于80%時則減少15～20分鐘的臥床時間，睡眠效率在80%～85%之間則保持臥床時間不變;③避免日間小睡，并且保持起床時間規(guī)律。

　　(5)認知行為治療失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時感到緊張、擔心睡不好，這些負性情緒使睡眠進一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。認知治療的目的就是改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。認知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯(lián)合使用，組成失眠的CBT-I。認知行為療法的基本內(nèi)容：①保持合理的睡眠期望;②不要把所有的問題都歸咎于失眠;③保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖(強行要求自己入睡);④不要過分關(guān)注睡眠;⑤不要因為1晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感;⑥培養(yǎng)對失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認知治療與行為治療(刺激控制療法、睡眠限制療法)的綜合，同時還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育。CBT-I是失眠心理行為治療的核心(I級推薦)

　　(6)失眠的綜合干預(yù)：1)藥物干預(yù)失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗所證實，但是長期應(yīng)用仍需承擔藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風險。CBT-I不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長期保持。CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs可以獲得更多優(yōu)勢，后者改為間斷治療可以優(yōu)化這種組合治療的效果。2)推薦的組合治療方式(Ⅱ級推薦)首選CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受體激動劑)組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停non-BZDs藥物，否則將non-BZDs改為間斷用藥，治療全程保持CBT-I干預(yù)(Ⅱ級推薦)。

　　中藥調(diào)治

　　中醫(yī)藥治療失眠有其獨到的見解，且療效顯著。傳統(tǒng)的以西藥治療失眠和抑郁癥的方法，往往副作用大、容易上癮。中醫(yī)藥具有安眠藥沒有的優(yōu)點，即不會成癮，也不會產(chǎn)生依賴性。中醫(yī)藥學現(xiàn)代化也讓中醫(yī)藥在治療失眠癥領(lǐng)域大顯身手，通過精選天然名貴藥材，組合治療失眠的優(yōu)秀方劑，有一大批高科技中醫(yī)藥成果，在失眠治療領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。

　　[方法一]

　　面粉、雞蛋各500克，棗泥30克，蓮肉100克，白糖650克，菜油20克。將干蓮肉去心，放入鍋內(nèi)，加清水煮熟至粘軟，再以潔白布包蓮肉，揉爛成泥;將雞蛋打入盆內(nèi)，用撣蛋器撣成稀糊時，加入白糖，撣約35分鐘，待蛋漿由淡黃轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨珪r，將面粉、蓮肉泥撒入，調(diào)和均勻待用。將蒸籠墊上干凈紗布，放入木制方形框，抹上菜油后，倒人蛋漿的二分之一，用鐵瓢舀人方形框內(nèi)搟平，再倒人余下的蛋漿搟水，入籠蒸熟，用小刀切成長條方塊即成，作早點食之。

　　本方健脾補心，養(yǎng)血安神，適用于心脾血虧所致的失眠。

　　[方法二]

　　黃連10克，生白芍20克，鮮雞蛋(去蛋清)2枚，阿膠50克。先將黃連、生白芍加水煮取濃汁的150毫升，然后去渣。再將阿膠加水50毫升，隔水蒸化，把藥汁倒入以慢火煎膏，將成時放入蛋黃拌勻即可。每服適量，每晚睡前服1次。

　　本方交通心腎，適用于心腎不變之不寐。

　　[方法三]

　　失眠圖冊酸棗仁75克，乳香30克，蜜60毫升，牛黃 O.5克，糯米50克，朱砂15克。將藥為極細末和勻，用酒5毫升，和蜜等一處，慢火煎如稀餅。不計時候，以溫酒下15克許。

　　[方法四]

　　半夏15克，秫米50克。用河中長流水、澄清，取清液煮秫米、半夏為粥樣，但吃時去渣，只吃其汁一小杯。1日3次，連服3天，以見效為止。

　　本方祛痰降逆，和胃，調(diào)陰陽，適用于因痰滯胃致陰陽失調(diào)的失眠。

　　[方法五]

　　黨參12克，黃芪15克，白術(shù)、茯神各9克，炒棗仁10克，桂圓 肉12克，木香8克，甘草 6克，當歸9克，遠志6克，生姜3片，大棗5枚。水煎服，1日1劑，早晚服。本方補益心脾，養(yǎng)血安神，適用于心脾血虛所致的失眠。

　　[方法六]

　　黃連12克，朱砂15克，生地黃、當歸 各10克，炙甘草6克。水煎服，1日1劑，早晚服。本方清心、育陰、安神，適用于心腎不交所致的失眠。

　　[方法七]

　　茯苓15克，茯神12克，遠志、人參各10克，石菖蒲12克，龍齒6克。水煎服，1日1劑，早晚服。本方益氣鎮(zhèn)驚，安神定志，適用于心膽氣虛所致的失眠。

　　[方法八]

　　茯神10克，山楂 9克，伏苓 12克，半夏 9克，陳皮10克，連翹6克，萊菔子15克。水煎服，午晚飯后服。本方健牌和胃，化滯消食，適用于胃氣不和所致的失眠。

　　[方法九]

　　桂圓肉100克，60度白酒400毫升。將桂圓肉放在細口瓶內(nèi)，加人白酒，密封瓶口，每日振搖一次，半月后可飲用。每日2次，每次10--20毫升，適用于虛勞衰弱、失眠、健忘、驚悸等癥。本方出自《萬氏家抄方》，原方用于“溫補脾胃、助精神”，為治療虛勞、心悸的常用方。品名為后加。方中桂圓味甘性溫，能補益心脾，養(yǎng)血定神，對神經(jīng)性心悸有一定療效。配合白酒，通經(jīng)絡(luò)，行藥力，使之更好地發(fā)揮作用。

　　本方對內(nèi)有痰火及濕滯停飲者忌服。

　　[方法十]

　　耶巴馬黛茶每天早晚各一杯，茶湯泡到金黃色程度，一口氣大口喝完。每天堅持，正常情況3天左右就會對失眠有一定的效果，長期飲用對于均衡營養(yǎng)作用很大。

　　刮痧法：

　　1、肝郁化火

　　取穴 四神聰、行間、足竅陰、風池、神門

　　刮拭順序 先點揉頭頂四神聰，然后刮后頭部風池，再刮前臂神門，最后刮足背部行間至足竅陰。

　　刮拭方法 瀉法

　　方義 四神聰局部取穴寧心安神 行間平肝降火 足竅陰降膽火以除煩 風池疏調(diào)肝膽而止頭痛頭暈 神門寧心安神。

　　2、心脾兩虛

　　取穴 脾俞、心俞、神門、三陰交。

　　刮拭順序 先刮背部心俞至脾俞，再刮前臂神門，最后刮下肢三陰交。

　　刮拭方法 補法。

　　方義 脾俞、三陰交健脾益氣養(yǎng)血 心俞、神門養(yǎng)心安神定悸。

　　3、腎陰虛

　　取穴 四神聰、風池、太溪、腎俞

　　刮拭順序 先點按四神聰，再刮后頭部風池，然后刮背部腎俞，最后刮太溪穴。

　　刮拭方法 補法

　　方義 四神聰疏通局部氣血 風池祛風活絡(luò)止頭痛，頭暈 太溪滋陰補腎 腎俞益腎氣聰耳

　　針灸治療

　　辨證治療： 主穴：

　　四神聰、神門、三陰交

　　1、心脾兩虛

　　【診斷要點】不易入睡，入睡后易醒，多夢;心悸，健忘，頭暈，肢倦乏力，腹脹，便溏，面白無華;苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細弱。

　　【處方】心俞、脾俞、足三里

　　2、陰虛火旺

　　【診斷要點】心煩不寐，或稍入睡即醒;頭暈，耳鳴，腰酸膝軟，遺精，健忘，手足心熱，口干咽燥;舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。

　　【處方】太溪、大陵、腎俞、心俞

　　3、肝郁化火

　　【診斷要點】煩躁易怒，難以入睡;頭暈頭痛，胸脅脹痛，口苦，目赤;舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

　　【處方】肝俞 大陵 行間

　　4、胃腑失和

　　【診斷要點】睡眠不實;胸膈滿悶，脘腹脹滿，噯腐吞酸;苔厚膩，脈滑。

　　【處方】中脘 足三里 內(nèi)關(guān)

　　5、心膽氣虛

　　【診斷要點】失眠多夢，易驚醒，膽怯心悸;善驚易怒，氣短倦怠;舌質(zhì)淡，脈弦細。

　　【處方】心俞、膽俞、陽陵泉、丘墟

　　其它療法：

　　1、耳穴貼壓：皮質(zhì)下、交感、心、肝、脾、內(nèi)分泌、神門。

　　2、皮膚針：沿頭、背部督脈、膀胱經(jīng)輕度叩刺，以皮膚潮紅為度，每日或隔日一次，10次為一療程。