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4．藥物治療的具體建議：藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡。在選擇干預(yù)藥物時(shí)需要考慮癥狀的針對(duì)性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原則。(1)給藥方式：BZRAs一般在夜間睡前給藥，每晚服用1次，稱之為藥物連續(xù)治療。對(duì)于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮?！埃岢玭on—BZDs藥物間歇治療，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。間歇治療具體間隔的頻次尚無定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3—5次Ⅲ。㈨】。至于具體哪一晚給藥更合適?基于唑毗坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用H”1(Ⅱ級(jí)推薦)。“按需”的具體決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)”“：①預(yù)期入睡困難時(shí)：于上床睡眠前5～10 min服用；②根據(jù)夜間睡眠的需求：于上床后30 rain仍不能人睡時(shí)服用；③夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時(shí)間大于5 h，可以服用(僅適合使用短半衰期藥物)；④根據(jù)白天活動(dòng)的需求(次日有重要工作或事務(wù)時(shí))，于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁藥物和褪黑素受體激動(dòng)劑于睡前服用。由于藥理學(xué)機(jī)制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動(dòng)劑是否可以間歇給藥或按需服用有待迸一步研究。(2)療程：失眠的藥物治療時(shí)程沒有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間。小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估，必要時(shí)變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療(Ⅱ級(jí)推薦)。(3)變更藥物：換藥指征包括①推薦的治療劑量無效；②產(chǎn)生耐受性；③不良反應(yīng)嚴(yán)重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過6個(gè)月；⑥高危人群(有成癮史的患者)。換藥的選擇參見序貫治療方案。(4)終止治療：當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(如抑郁障礙等)或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。推薦的停藥原則：①避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(Ⅱ級(jí)推薦)；②停藥應(yīng)逐步減停，有時(shí)需要數(shù)周至數(shù)月，如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦)；③常用的減量方法為逐步減少夜間用藥量和(或)變更連續(xù)治療為間歇治療(Ⅲ級(jí)推薦)。(5)藥物治療無效時(shí)的處理：部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過性睡眠改善。此外，一些失眠患者同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。當(dāng)規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時(shí)，推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段(I級(jí)推薦)。(6)推薦的失眠藥物治療策略(⑤一⑧可視為序貫方案)：①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾?。虎谒幬镏委煹耐瑫r(shí)應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣；③藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測(cè)并評(píng)估患者的治療反應(yīng)。長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥；④如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療(I級(jí)推薦)；⑤原發(fā)性失眠首選短效BZRAs，如唑吡坦、佐旺克隆、右佐匹克隆和扎來普隆(Ⅱ級(jí)推薦)；⑥如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短，中效的BZRAs或者褪黑素受體激動(dòng)劑(Ⅱ級(jí)推薦)；⑦添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物(如多寨平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等)，尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者(Ⅱ級(jí)推薦)；⑧BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅱ級(jí)推薦)；⑨老年患者推薦應(yīng)用non—BzD8藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑(Ⅱ級(jí)推薦)；④抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療；⑩對(duì)于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式(見下文)，同時(shí)建議每4周進(jìn)行1次評(píng)估(Ⅲ級(jí)推薦)。 5．特殊類型失眠患者的藥物治療：(1)老年患者：老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT—Imo(I級(jí)推薦)。當(dāng)針對(duì)原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從非藥物治療時(shí)，可以考慮藥物治療∽]。老年失眠患者推薦使用11011一BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑?1(Ⅱ級(jí)推薦)。必需使用BZDs藥物時(shí)需謹(jǐn)慎．若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺、呼吸抑制時(shí)需立即停藥并妥善處理，同時(shí)需注意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。坤j。(2)妊娠期及哺乳期患者：妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由于唑吡坦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒有致畸作用，必要時(shí)可以短期服用博”(IV級(jí)推薦)。哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹(jǐn)慎，避免藥物通過乳汁麗影響嬰兒，推薦采用非藥物十預(yù)手段治療失眠(I級(jí)推薦)。(3)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者：對(duì)于周絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠婦女，應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同蘆“。(4)伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，存慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。non—BZDs受體選擇性強(qiáng)，次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中廢COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不亟反應(yīng)的報(bào)道，但扎來普隆對(duì)伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定¨“。老年睡眠呼吸暫?；颊呖梢允邽橹髟V，復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂(complex sleep apnea)者增多，單用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的同時(shí)應(yīng)用可提高順應(yīng)性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對(duì)高碳酸血癥明顯的COPD急性加蕈期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時(shí)可在機(jī)械通氣支持(有創(chuàng)或無創(chuàng))的同時(shí)應(yīng)用并密切監(jiān)護(hù)。褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進(jìn)一步的研究舊】。(5)共病精神障礙患者：精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病，不可孤立治療以免進(jìn)入惡性循環(huán)的困境，推薦的組合治療方法包括：①CBT-I治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁刺(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等)；②抗抑郁劑(單藥或組合)加鎮(zhèn)靜催眠藥物(如non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑)Ⅲ1(nl級(jí)推薦)。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動(dòng)"”“。焦慮障礙患者存在失眠時(shí)，以抗焦慮藥物為主，必要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時(shí)，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。
(四)失眠的心理行為治療
心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)。發(fā)揮其自我效能，進(jìn)而改善失眠癥狀。要完成這一目標(biāo)。常常需要專 業(yè)醫(yī)師的參與。心理行為治療對(duì)于成人原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有良好效果陋”J．通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療和松弛療法。這些方法或獨(dú)立、或組合用于成人原發(fā)性或繼發(fā)性失眠的治療-1凡”“。 1．睡眠衛(wèi)生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠習(xí)慣．破壞正常的睡眠模式，形成對(duì)睡眠的錯(cuò)誤概念，從而導(dǎo)致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認(rèn)識(shí)不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好的睡眠習(xí)慣。一般來講，睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為治療方法同時(shí)進(jìn)行。不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行。 睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：(1)睡前數(shù)小時(shí)(一般下午4點(diǎn)以后)避免使用興奮性物質(zhì)(咖啡、濃茶或吸煙等)；(2)睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠；(3)規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；(4)睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物；(5)睡前至少1 h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目；(6)臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜；(7)保持規(guī)律的作息時(shí)間。 2．松弛療法：應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素。放松治療可以緩解上述因素帶來的不良效應(yīng)，因此是治 療失眠最常用的非藥物療法。其目的是降低臥床時(shí)的警覺及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進(jìn)夜問睡眠的技巧訓(xùn)練包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練?；颊哂?jì)劃進(jìn)行松弛訓(xùn)練后應(yīng)堅(jiān)持每天練習(xí)2—3次，環(huán)境要求整潔、安 靜，初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。松弛療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠治療(I級(jí)推薦)。 3．刺激控制療法：刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能。使患者易于入睡。重建睡眠．覺醒生物節(jié)律。刺激控制療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施應(yīng)用(I 級(jí)推薦)。具體內(nèi)容：(1)只有在有睡意時(shí)才上床；(2)如果臥床20 rain不能人睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活 動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺；(3)不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問題等；(4)不管前晚睡眠時(shí)問有多長，保持規(guī)律的起床時(shí)間；(5)日間避免小睡。 4．睡眠限制療法：很多失眠患者企圖通過增加臥床時(shí)間來增加睡眠的機(jī)會(huì)，但常常事與愿違，反而使睡眠質(zhì)量進(jìn) 一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時(shí)間，增加入睡的驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠效率。推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下(Ⅱ級(jí)推薦)：(1)減少臥床時(shí)問以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過85％的情況下才可增加15～20 rain的臥床時(shí)間；(2)當(dāng)睡眠效率低于80％時(shí)則減少15～20min的臥床時(shí)間，睡眠效率在80％～85％之間則保持臥床時(shí)間不變；(3)避免日問小睡，并且保持起床時(shí)間規(guī)律。 5．CBT-I：失眠患者常對(duì)失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠的不良后果．常在臨近睡眠時(shí)感到緊張、擔(dān)心睡不好。這些負(fù)性情緒使睡眠進(jìn)一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。認(rèn)知治療的目的就是改變患者對(duì)失眠的認(rèn)知偏差，改變患者對(duì)于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。認(rèn)知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯(lián)合 使用，組成失眠的CBT—I。認(rèn)知行為療法的基本內(nèi)容：(1)保持合理的睡眠期望；(2)不要把所有的問題都?xì)w咎于失眠；(3)保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖(強(qiáng)行要求自己入睡)；(4)不要過分關(guān)注睡眠；(5)不要因?yàn)閘晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感；(6)培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認(rèn)知治療與行為治療(刺激控制療法、睡眠限制療法)的綜合，同時(shí)還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育。CBT·I是失眠心理行為治療的核心(I級(jí)推薦)。 (五)失眠的綜合干預(yù) 藥物干預(yù)失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗(yàn)所證實(shí)，但是長期應(yīng)用仍需承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險(xiǎn)。CBT．I不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長期保持舊“。CBT．1聯(lián)合應(yīng)用rlon—BZDs可以獲得更多優(yōu)勢(shì)，后者改為間斷治療可以優(yōu)化這種組合治療的效果舊】。推薦的組合治療方式(Ⅱ級(jí)推薦)：首選CBT-I和non．BZDs(或褪黑素受體激動(dòng)劑)組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停non-BZDs藥物，否則將non．BZDs改為間斷藥，治療全程保持CBT-I干預(yù)(Ⅱ級(jí)推薦)。 (六)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療 失眠在中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：天地萬物之氣與人體之氣相通，自然界的陰陽變化也有著晝夜的變化規(guī)律．即“天人合一”的理論。天人合一論是祖國醫(yī)學(xué)的精髓，從理論上闡述了自然界與人體睡眠節(jié)律之間的協(xié)調(diào)。正常的睡眠需要人體陰陽氣血的協(xié)調(diào)，臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。中醫(yī)治療失眠以“整體觀念，辨證論治”作為指導(dǎo)思想，將作為一個(gè)整體，宏觀地去看待疾病，認(rèn)為邪擾心神和心神失養(yǎng)是導(dǎo)致失眠的病理機(jī)制。因此通常將失眠分為“肝郁化火”、“痰熱內(nèi)擾”、“陰虛火旺”、“心脾兩虛”、“心膽氣虛”、“心腎不交”等不同的辨證分型，采用不同的治療法則和方藥，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療的特點(diǎn)。常用的藥物有酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠(yuǎn)志、五味子、首烏藤、郁金、梔子、半夏、百合、龍眼肉等等。除了中藥內(nèi)服外還有針灸、推拿、中藥外治等方法。 顧問：李舜偉 執(zhí)筆：張鵬、黃流清 參加討論專家(按姓氏拼音順序排列)：陳貴海、鄧麗影、韓芳、黃繼忠、黃流清、黃顏、黃志力、季建林、蔣曉江、李舜偉、劉梅顏、龍小艷、潘集陽、潘小平、尚偉、沈揚(yáng)、宿長軍、 唐向東、王濤、王學(xué)峰、王瑛、王玉平、王贊、魏鏡、吳中亮、解恒革、徐江濤、許毅、薛蓉、顏紅、于歡、詹淑琴、張紅菊、張寧、張鵬、張熙、趙忠新 更多內(nèi)容請(qǐng)參閱本館《睡眠寶典》:
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