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黃疸是較常見的一組臨床癥狀，根據其病因可分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸及先天性非溶血性黃疸。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內淤積的一種病變。許多肝、膽、胰等部位的良、惡性病變均可引起梗阻性黃疸，根據其梗阻部位又可分為肝外梗阻性黃疸和肝內梗阻性黃疸。山東省腫瘤醫(yī)院介入科謝印法
梗阻性黃疸的臨床表現 梗阻性黃疸的病人表現為全身皮膚和鞏膜黃染，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。一般多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀。同時由于膽汁不能進入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進行性消瘦、衰竭，生活質量十分低下。
梗阻性黃疸的病因 任何原因，只要使膽管受到阻塞，就會產生梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的病因分兩種。一是良性的病因，這是最常見的，另一種是惡性病因，即各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸。 梗阻性黃疸的良性病因包括：1、膽管結石或膽囊結石（Mirrizzi’ syndrome）阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸；2、慢性胰腺炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內壓迫膽管；3、膽管因發(fā)炎或手術后造成之狹窄；4、其他如罕見的膽道出血（hemobilia），血塊阻塞了膽管，造成黃疸；肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。 梗阻性黃疸的惡性病因主要有：1、膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）；2、胰臟頭部癌；3、華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌；4、肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住膽管─ 即所謂的黃疸型肝癌；5、癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結壓迫膽管造成膽管阻塞。
梗阻性黃疸的治療 梗阻性黃疸的治療可分為病因治療和對癥治療兩部分。 病因治療即針對腫瘤進行治療，對癥治療主要指采取各種辦法解除黃疸，由于大部分惡性阻塞性黃疸患者被發(fā)現時多已晚期，多伴有腫瘤較大、低蛋白血癥、肝腎功能損害、營養(yǎng)不良等，采取外科手術、放療、化療等病因治療較為困難。 對晚期腫瘤伴中-重度阻塞性黃疸的患者，先采用有效的膽道引流使黃疸消退，肝功能恢復，全身情況改善，然后再根據腫瘤分期，采取各種針對腫瘤的病因治療，將有助于減少治療后并發(fā)癥，對延長患者生命，提高患者生存質量具有重要意義。 1、內鏡逆行膽道造影及支架置入(ERCP) 主要用于胰、膽道疾病的檢查，并可以進行活檢、取石等操作。對于阻塞性黃疸患者，ERCP主要用于造影以了解有無腫瘤及位置和范圍，以及做暫時性膽道引流和部分患者內支架置入術。其優(yōu)點為創(chuàng)傷性小、安全性高，費用相對低。對于阻塞程度尚不重，肝總管以下的梗阻，僅需做短時間膽汁引流較為適合。 2、經皮肝穿刺膽道引流（PTCD） 對于阻塞性黃疸，PTCD是目前最常用的治療手段之一，具有較廣泛適應征，可用于良、惡性阻塞性黃疸，高位或低位阻塞性黃疸以及輕、中、重度的阻塞性黃疸和外科手術后膽道狹窄、阻塞性病變等。尤其對高位左右肝內膽管均有阻塞，重度的阻塞性黃疸，外科手術后，需要作長期膽汁引流（如惡性梗阻性黃疸）更具有優(yōu)越性。 PTCD可以對左、右肝內膽管同時進行引流，其退黃、減壓速度快，可進行內或外引流術，內引流術除減黃外還可避免膽汁等營養(yǎng)物質丟失，有利于改善消化功能。PTCD還可對腫瘤組織進行活檢。PTCD簡單、實用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可做長期膽汁引流，如梗阻的膽道置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負擔和生活不便，提高生活質量。同時對無法手術者，結合動脈插管化療栓塞或內放射治療，可進一步延長生存期或為行二期手術切除提供機會，目前，該項治療已成為惡性阻塞性黃疸姑息性療法的理想選擇。
PTCD的適應證 PTCD的主要適應證是明顯的阻塞性黃疸(通常以肝內膽管直徑為4mm,膽紅素值170μmol/L為標準)和膽道感染癥，包括以下情況： ①膽道良性狹窄； ②有阻塞性黃疸表現，病因不明者； ③惡性腫瘤引起的膽道梗阻，無法進行手術根治者； ④各種原因引起的膽道梗阻，作為術前引流； ⑤手術后阻塞性黃疸復發(fā)者； ⑥嚴重膽道感染者。
PTCD的禁忌證 ①有明顯的出血傾向者； ②呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者； ③腹水貯留使肝臟與腹壁分離者； ④穿刺路徑有占位性病變者。 以上均非絕對禁忌證,尤其后兩者,有時從左肝管入路是一很好的選擇。
PTCD的術前準備 ①術前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查。 ②必要的影像學檢查，包括超聲、增強CT掃描、MRI或MRCP，以了解膽道梗阻的程度與部位、梗阻的原因以及相關臟器的解剖，尤其增強CT掃描對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。 ③對明確或疑有膽道感染者使用經膽道排泄的抗生素。
PTCD入路 ①右腋中線8~9肋間作為進針點，進針點與胸11椎體平面成20°~35°夾角水平刺中膽道的機會最大。 PTCD影像引導 ①X線透視引導是目前最常用的方法，以其影像清晰、直觀、整體感強、動態(tài)觀察為優(yōu)點。 PTCD的并發(fā)癥及處理 ①腹腔出血：主要是PTCD過程中肝包膜破損所致。少量出血多能自行停止或應用止血藥，大量出血需手術處理。
PTCD的不足 PTCD僅是對癥治療，對腫瘤本身沒有治療作用，隨著腫瘤的生長可造成支架堵塞，黃疸復發(fā)。文獻報道惡性梗阻性黃疸患者放置金屬支架后支架堵塞的概率達20%～86%，其中大多數由腫瘤生長通過支架網眼或超過支架邊緣引起。因此，在支架置放的同時如何積極控制腫瘤生長成為提高療效的關鍵問題。
PTCD后常用的抗腫瘤治療方法 ①選擇性動脈插管灌注化療，一般在內支架置入后1-2周內進行，4-6周重復一次。
PTCD結合TACE 國內學者采用TACE結合PTCD或支架置放的方法治療惡性梗阻性黃疸，可使患者的生存期得到延長，但引起惡性梗阻性黃疸的膽管癌、淋巴結轉移癌、胰腺癌、壺腹癌多為少血供腫瘤，而且由于血供特殊，大部分病例碘油沉積欠佳，因此動脈化療栓塞對這類腫瘤的作用是有限的。
放射治療聯(lián)合膽道引流治療 不可切除肝門部膽管癌如果不予治療，平均生存3個月， 單純膽汁引流可使患者的中位生存期延長為 4-7個月， 放射治療可改善患者生存質量并將生存期延長至 10-16.8 個月。Alden 等報道48 例不能手術切除肝門部膽管癌，24 例接受放療， 其余24 例未接受放療。放療組2 年生存率和中位生存期為 30%，12 個月； 而未放療組為 17%和5.5個月， 放療組的療效顯著高于未放療組。放療結合膽道引流可以使局部晚期肝門部膽管癌得到更好的癥狀緩解率、更長的中位生存期以及更低的膽管再梗阻率。
放射治療聯(lián)合膽道引流治療目前常用放射治療方式 放射治療肝門部膽管癌因其周圍重要的臟器如肝臟、腎臟、脊髓等而無法進行高劑量照射。近距離放射治療通過術中或放射介入法將192Ir 施源管置于腫瘤部位，可獲得滿意的局部劑量分布，可單獨應用也可作為增量手段與外照射相結合。近年來，立體定向放射治療（Ｘ刀、伽瑪刀）、三維適形放射治療和調強得到越來越多的應用。
PTCD結合膽道腔內放射治療 1981年Fletcher等首先報道了3例接受PTCD術的惡性梗阻性黃疸患者采用經引流管置入192Ir進行內照射治療的方法，運用膽道腔內近距離放射治療使照射區(qū)域局限在腫瘤和膽道系統(tǒng)，可控制腫瘤向膽管腔內生長， 從而避免堵塞支架， 提高支架安裝的療效。
192Ir腔內放射治療的優(yōu)勢 ①192Ir具有足夠的軟組織穿透力，質地軟可加工成微型源、源強度足夠高、半衰期較短、防護容易，是目前腔內放射最常采用的放射源。 ②192Ir放射源體積小，容易接近腫瘤，治療距離短，對正常組織影響較小。 ③腔內放射治療射線的強度與距離的平方成反比，可以使局部瘤灶消退較快，癥狀緩解，對全身狀況影響較小，具有較高的治療比。
PTCD＋腔內放射治療的具體方法 在DSA下行PTCD 手術并放置膽道支架，于穿刺道留置長鞘或引流管，頭端越過原梗阻段遠端， 作為后裝治療的置源通道。 透視監(jiān)視下從長鞘或引流管送入裝有標尺假源的后裝施源管，使之通過梗阻段且超出預計照射范圍，在所需照射的部位設置駐留點，間隔0.5cm，應用后裝治療計劃系統(tǒng)進行放射治療計劃的制定及模擬的劑量計算。在保證臨近肝動脈、門靜脈、十二指腸、胰腺等正常組織和器官不出現損傷的情況下，采取分次劑量、時間間隔不同照射方案。 劑量參考平面為距源中心1.0cm 處，梗阻瘤體部位照射劑量 25Gy， 每周治療1-2 次，分次劑量為500-600cGy/次。
腔內放遼結合支架置放的治療效果 1997年Leung等采用腔內放射結合支架置放的方法治療了一組肝外膽管癌的患者，1年生存率達到47%。2001年Bruha等應用上述方法治療的一組惡性梗阻性黃疸病例，膽管癌患者1年生存率達到47%，壺腹癌患者達到75%，膽囊癌患者達到18%。
三維適形放射治療 放療學者認為：給予膽管腫瘤高劑量(75Gy)照射可延長患者生存期。但單純外照射一般劑量不能大于50Gy，否則易致胃腸受損乃至穿孔以及肝腎功能受損，導致治療風險加大。三維適形放療技術的應用可使照射野及高劑量區(qū)與病灶三維形狀高度一致，最大限度減少病灶周圍正常組織和器官的受照劑量，從而提高了靶區(qū)劑量及腫瘤局部控制率，同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生，是晚期膽管癌非常好的治療方法。
PTCD+三維適形放療 由于三維適形放療可使照射區(qū)腫瘤細胞壞死，瘤體縮小，減輕對膽管的壓迫和阻塞，一般輕度的阻塞性黃疸通過三維適形放療可使腫瘤局部控制，黃疸癥狀可以逐步緩解。對于梗阻時間較長、梗阻較重的黃疸患者，尤其是血清總膽紅素>250μmol/L的阻塞性黃疸患者，由于放射治療可使肝臟功能受到損害，不宜在黃疸未糾正的情況下進行放療。必須要先做PTCD進行減黃治療，在膽紅素下降后再行三維適形放療。
三維適形治療方法 定位前空腹或禁食6h 以上，置患者于真空負壓袋內，然后抽真空固定。行螺旋 CT 增強 3-5mm三期薄層掃描，做皮膚標記點，獲得 X，Y，Z 三維坐標，將圖像信息傳輸至TPS工作站，勾畫靶區(qū)，用60％－75％ 的等劑量曲線包繞靶體積，單次劑量4－7Gy，隔日一次或連續(xù)照射，分割8-12次不等，靶區(qū)周邊總劑量 45-55Gy。
PTCD+立體定向放射治療的效果 吳治國等對15例惡性梗阻性黃疸采用PTCD +立體定向適形放射治療， 照射邊緣劑量25-35Gy，分5-7次照射，1年生存率80%。另外國內多家研究機構采用立體定向適形放療技術或伽瑪刀立體定向IMRT治療局部晚期膽管癌，其總有效率高達 70.9%-100%， 中位生存期 15個月左右，顯示立體定向適形放療技術治療局部晚期肝門部膽管癌的有效性。
結 語 對惡性阻塞性黃疸患者，PTCD成功率高，安全性大，并發(fā)癥少，能達到迅速減黃的目的，但腫瘤未得到控制，延長生存時間有限。通過結合立體定向放射治療、動脈化療栓塞等抗腫瘤治療，使腫瘤得到有效的控制，患者的生存期可明顯延長。 總之，只有通過多種技術合理的綜合序貫治療，才能延長惡性阻塞性黃疸患者的生存時間，提高其生活質量。 |
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