胸部CT（2011.12.07）：支氣管擴張并左肺上葉曲菌球表現(xiàn)（圖1-2）

胸部CT（2011.12.21）：曲菌球較前增大（圖3-4）。

胸部CT（2014.02.28）：曲菌球較前增多，臨近胸膜增厚（圖3-4）。

11年到14年，球由小到大，有少到多，胸膜增厚

慢性空洞性肺曲霉?。–CPA）

CPA可具體分為單純曲菌球、CCPA、CFPA、曲霉結(jié)節(jié)和SAIA。

胸片：雙肺纖維條索影，左肺上葉曲菌球逐漸縮小，肺纖維化逐漸加重（圖5-7）。

圖5 2015.03.10          圖6 2016.01.18            圖7 2016.01.30

CFPA定義為合并CCPA并至少有兩個肺葉的嚴重纖維化破壞，導(dǎo)致主要肺功能喪失（圖5-6）。單發(fā)空洞并一個肺葉的嚴重纖維化破壞，被簡稱為CCPA影響的肺葉。纖維化通常主要表現(xiàn)為肺實變，但可能看到周圍纖維化的大空洞。

胸部CT（2016.03.08）：左肺上葉巨大空洞，內(nèi)有液平（圖8-9）。

診斷：慢性肺曲霉菌病

診斷依據(jù)：老年男性，病史6年，反復(fù)感染，支氣管塊擴張合并左肺上葉曲菌球，曲菌球由小到大，由少到多，雙肺纖維化明顯，體現(xiàn)了慢性空洞性肺曲霉病和慢性纖維化性肺曲霉病的演變過程。病人拒絕抗真菌治療，1年前曲菌球由大變小，纖維化程度卻逐漸加重，臨床癥狀亦相應(yīng)加重。此次再次出現(xiàn)發(fā)熱、咯血，左肺上葉空洞較前增大，出現(xiàn)液平，考慮合并感染，予亞胺培南西司他丁聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉積極抗感染治療14天，病人無發(fā)熱，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT（2016.03.22）液平消失（圖10-11）。

圖10-11

病變一直在進展，時而緩慢

2016.11.12病人癥狀突然加重，行胸片檢查示雙肺斑片實變影（圖14）。

一旦未能及時診斷并接受長期抗真菌治療，CPA病人5年死亡率高達80%左右。

CCPA(以往稱為復(fù)雜性曲霉腫)為單發(fā)或多發(fā)的肺空洞（薄壁或厚壁），空洞內(nèi)可能包含一個或多個曲菌球或不規(guī)則的腔內(nèi)物質(zhì)，具有曲霉菌血清學(xué)和微生物學(xué)依據(jù)，有明顯的肺部和全身癥狀，至少3個多月。曲霉菌IgG抗體檢測是最靈敏的微生物學(xué)試驗，PCR法檢測痰液中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感。CCPA發(fā)展緩慢，可持續(xù)數(shù)月，即使手術(shù)切除后也易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。若不進行治療，隨著時間的推移，這些空洞會逐漸變大、融合，會出現(xiàn)曲霉球（圖1-4），也可能原有的曲菌球消失。若此時仍不治療曲霉菌病，肺部形成慢性瘢痕和肺纖維化范圍擴大，CCPA最終出現(xiàn)纖維化，就變?yōu)?CFPA，此時才進行治療并不能使病情得到改善。

SAIA/CNPA見于輕度免疫缺陷的侵襲性肺曲霉病病人，發(fā)生在1-3個月，具有可變的影像學(xué)特征，包括空洞、結(jié)節(jié)、有膿腫形成的進展性實變。

慢性肺曲霉菌病(chronic pμlmonary aspergillosis，CPA)是一種逐漸破壞肺部組織的感染性疾病，往往發(fā)生在沒有明顯免疫缺陷但合并潛在肺部疾病的病人中，全世界約有300萬人罹患該病，其中24萬為歐洲人口。除非疾病晚期形成曲菌球，常規(guī)肺部檢查可能無法發(fā)現(xiàn)CPA。

分析：CPA發(fā)生于已有基礎(chǔ)肺部疾病的病人中，胸部CT影像學(xué)及動態(tài)變化對病程大于3月的CPA有重要提示意義。影像學(xué)特征性改變?yōu)榉蝺?nèi)/近胸膜空洞內(nèi)或擴張的支氣管內(nèi)的真菌球，其他重要胸部影像改變?yōu)椋翰煌潭鹊膶嵶兓蚰ゲＡ幼?，多出現(xiàn)于空洞周圍；新出現(xiàn)或原有空洞影擴大、胸膜增厚、結(jié)節(jié)影、局灶性纖維化。這些特征常為單側(cè)且不對稱出現(xiàn)，肺上葉常常受累。確診CPA還需要病原學(xué)證據(jù)：直接涂片鏡檢、真菌培養(yǎng)和鑒定、組織病理、痰或支氣管灌洗液曲霉菌PCR、曲霉菌IgG 抗體、支氣管灌洗液和血清GM試驗等。CPA患病率和死亡率均高，常需要長期的抗真菌治療，抗真菌治療能夠改變疾病的預(yù)后。本例病人拒絕抗真菌治療，病情反復(fù)，逐漸進展，直至死亡。

曲菌球沒癥狀是不用治療的，但CPA是一定要長期抗真菌的，這就是慢性肺曲霉病的新概念。

診斷需滿足：病程至少3個月，胸部影像學(xué)可見一個或多個空腔內(nèi)具有或不具有真菌球或真菌結(jié)節(jié)，顯微鏡、活檢培養(yǎng)或曲霉菌株免疫應(yīng)答發(fā)現(xiàn)曲霉菌感染的直接證據(jù)，并排除其它可能診斷

張老師關(guān)于治療的經(jīng)典語錄：CCPA病人推薦長期口服抗真菌治療。需要嚴密監(jiān)測唑類血藥濃度、藥物相互作用和潛在不良反應(yīng)

停用抗真菌治療后，CPA復(fù)發(fā)很常見，尤其是那些不止一葉受累的病人，很可能是由于潛在的肺部疾病以及遺傳易感性聯(lián)合作用所導(dǎo)致。因此，CPA的治療目標不是治愈，而是達到長期控制。

CCPA病人初始抗真菌療程推薦最低4-6個月的口服三唑類治療。若初始治療無效或病人無法耐受，則應(yīng)停止治療，考慮其他的治療手段。有輕微療效的病人應(yīng)當使初始療程延長到9個月；幾乎所有被認為有療效的病人將在這個療程內(nèi)完成治療。CPA抗真菌靜脈治療主要用于病情進展的病人和治療失敗、不能忍受三唑類藥物或?qū)θ蝾愃幬锬退幍牟∪?。此外，一些研究對通過靜脈治療再隨后口服維持治療來控制感染的策略加以肯定。

大部分的CPA病人都會出現(xiàn)咯血，26%的病人死于咯血。曲霉菌感染引起的咯血可能的原因之一為真菌球和空洞壁血管間的機械性摩擦。輕中度咯血通常對氨甲環(huán)酸（500mg,每天三次）有療效。對于中重度咯血，支氣管動脈栓塞術(shù)作為一種術(shù)前暫時性措施或作為一種確定性治療非常必要。支氣管動脈栓塞術(shù)能夠阻斷向出血部位供血的血管。3年以上病人再咯血發(fā)生率為30-50%，這可能與僅對部分血管進行栓塞、CPA進展和彌漫性的肺部病變相關(guān)。成功的長期抗真菌治療能夠減少咯血復(fù)發(fā)。局部的的抗真菌療效已經(jīng)得到證實，對于沒有咯血傾向的病人可在曲菌球空洞內(nèi)灌注抗真菌藥。兩性霉素B是首選藥物（5%葡萄糖溶液20ml含50mg兩性霉素），灌注量取決于空洞的可用空間。

因CPA常為慢性或亞急性過程，大多數(shù)病人并不需要靜脈用藥。靜脈用藥常需要病人住院治療，從而帶來較高的治療費用。

口服三唑類（伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）治療CCPA現(xiàn)在被認為是標準治療。口服伊曲康唑治療在穩(wěn)定CCPA病人臨床和影像學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于保守治療。伏立康唑的結(jié)構(gòu)不同于伊曲康唑，從而具有不同的特性，包括抗菌譜更廣，涵蓋少見的真菌菌種，不同的藥代動力學(xué)特性、不同的藥物相互作用和不良反應(yīng)，可用于CCPA的原發(fā)治療以及伊曲康唑治療無效或不耐受伊曲康唑治療病人的替代治療藥物。首選伏立康唑

大多數(shù)CPA病人都需要長期用藥治療，副作用可能會成為限制治療的一個關(guān)鍵因素。伊曲康唑可引起外周水腫、高血壓和心臟衰竭。肝毒性使得伏立康唑的應(yīng)用受到限制，用藥期間應(yīng)定期行肝功能檢測。藥物的光毒性和可能的致癌作用（鱗狀細胞癌）均已見報道。應(yīng)對出現(xiàn)光毒性的病人停止用藥，并定期行皮膚病相關(guān)檢測。泊沙康唑是對于不能耐受或?qū)σ燎颠蚝头⒖颠蛑委熓〉挠忠粋€選擇。長期使用抗真菌藥物往往導(dǎo)致耐藥的發(fā)生。對于使用唑類藥物失敗或不能耐受唑類藥物的病人，可考慮使用棘白菌素或兩性霉素B治療。

棘白菌素或兩性霉素B治療療程一般為3-4 周，可以根據(jù)臨床癥狀和反應(yīng)來決定是否需要重復(fù)療程。兩個療程中可以使用唑類藥物進行維持治療。吸入兩性霉素B并不推薦使用，因為尚無研究證實其治療有效，使用兩性霉素B可能導(dǎo)致支氣管痙攣的發(fā)生。對于那些干擾素介導(dǎo)免疫缺陷/受損病人，當使用唑類藥物無效時，可考慮給予干擾素治療。

無癥狀單一曲霉腫病人，以及空洞大小在既往6-24個月無進展者，應(yīng)當繼續(xù)進行病情觀察。有癥狀者特別是嚴重咯血者，合并單一曲霉腫時，應(yīng)當在沒有禁忌癥的情況下將其切除，手術(shù)成功取決于能否完全切除曲菌球而沒有把真菌物質(zhì)溢露在胸膜腔。單純曲菌球很少出現(xiàn)疾病和咯血復(fù)發(fā)，而CCPA成功率則較低。對于嚴重咯血的的病人都應(yīng)該考慮手術(shù)治療。當不能完全切除曲菌球時，應(yīng)抗真菌治療以預(yù)防曲霉菌膿胸或避免疾病復(fù)發(fā)。被切除的單純曲菌球且沒有真菌物質(zhì)溢出不需要輔助抗真菌治療。如果因為手術(shù)操作復(fù)雜可能會導(dǎo)致真菌物質(zhì)溢出而造成感染，則術(shù)前應(yīng)用抗真菌治療數(shù)周。