房顫是目前最常見的心律失常之一，發(fā)生率為0.7％。隨著年齡的增加，房顫的發(fā)生率逐年增加，至80歲高齡，房顫的發(fā)生率約為15％，由于房顫伴隨著高的腦卒中發(fā)生及心功能不全的風(fēng)險，所以房顫的治療成為今年關(guān)注的焦點，治療的觀念也發(fā)生了很大變化。

一、 房顫的分類和預(yù)后

由于房顫發(fā)作的頻率和持續(xù)時間的長短是治療策略選擇的重要參考指標(biāo)。所以近年新的房顫指南將房顫的發(fā)作時間作為房顫分類的標(biāo)準(zhǔn)，將房顫分為：1、陣發(fā)性房顫：指房顫持續(xù)時間≤7天，常＜48小時，多可自行終止。2、持續(xù)性房顫：可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)，也可以是陣發(fā)房顫反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。持續(xù)時間＞7天，藥物治療和電復(fù)律可以終止。3、長程持續(xù)房顫：持續(xù)時間＞1年，但藥物或電復(fù)律仍可轉(zhuǎn)復(fù)。4、永久性房顫：持續(xù)時間＞1年，但藥物或電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后短時內(nèi)復(fù)發(fā)。

房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦卒中，統(tǒng)計資料顯示，每5-6個腦卒中病人中就有一個是因房顫引發(fā)，房顫病人腦卒中的發(fā)生率是非房顫病人的6倍，另外，在心衰病人中有合并有房顫，房顫加重了心衰，而心衰促進(jìn)了房顫。

二、 房顫的治療

房顫治療包括病因治療，竇性心律的維持，房顫心室率的控制及并發(fā)癥的預(yù)防。處理房顫前需要明確的問題：⑴房顫的病因；⑵、合并的基礎(chǔ)?。虎?、發(fā)作頻率的多少，偶發(fā)或頻發(fā)；⑷、房顫發(fā)作時的心率，癥狀嚴(yán)重程度；⑸、心功能狀態(tài)

1、 病因治療

一些房顫有明確的病因，且隨著病因的去除，房顫可以不再發(fā)作，針對這類病人，去除病因是首選治療策略。如新發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)，甲亢的病人20％會合并房顫。早期控制甲亢，多數(shù)病人房顫可自愈。另外預(yù)激綜合征病人10％合并房顫，這類病人房顫可沿房道前傳極易誘發(fā)室顫。所以一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)激房道的消融治療，對于年輕的預(yù)激綜合征不合并其他心血管病的患者來說，隨著旁道的消除，房顫將不再發(fā)生。但是對于大多數(shù)房顫病人來說，房顫是一種慢性進(jìn)展性的疾病，隨著時間的延長，房顫發(fā)作越來越頻繁，且持續(xù)時間越來越長，最終發(fā)展成永久性房顫。

盡管一些房顫病因不能完全去除，但對病因的控制有利于減少房顫的發(fā)作。如風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后，左房和肺動脈壓減低有助于房顫發(fā)作的控制；高血壓是房顫病人最常見的并發(fā)病, 血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在高血壓發(fā)生和促進(jìn)心房纖維化病理生理過程中具有重要的作用，由于高血壓時左室的舒張末壓及左房壓增加而促進(jìn)房顫的發(fā)生。高血壓的控制有利于房顫發(fā)作的減少。另外，目前的研究認(rèn)為炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激在心房基質(zhì)改變中期非常重要的作用，所以目前認(rèn)為ACEI及他丁類藥物可作為房顫的上游治療。此外，心力衰竭的糾正，糖尿病的管控等都有助于房顫的控制，延緩房顫的進(jìn)展，減輕心房的電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)。

2、 針對房顫本身的治療

（1） 藥物：房顫是由陣發(fā)性房顫到頻發(fā)再到持續(xù)的過程。初始的房顫發(fā)作不頻繁，數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，持續(xù)時間也不長，多可自行轉(zhuǎn)復(fù)。對于這類病人，以控制原發(fā)病為主，如控制高血壓，糾正心衰，尚無需服用抗心律失常的藥物的必要。如房顫發(fā)作癥狀較重或持續(xù)＞24小時，應(yīng)盡早采取復(fù)律措施。如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，首選電復(fù)律；如血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，無明顯器質(zhì)性心臟病，心功能尚好，可首選伊布利特或普羅帕酮靜脈轉(zhuǎn)復(fù)。伊布利特屬Ⅲ類抗心律失常藥，起效快，副作用少，1mg/10分鐘靜脈注射轉(zhuǎn)復(fù)的時間一般在30分鐘以內(nèi)。如30分鐘未轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)給藥一次。既往臨床資料顯示，對于陣發(fā)房顫和短期的持續(xù)房顫，伊布利特的轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)80％左右，優(yōu)于胺碘酮，且轉(zhuǎn)復(fù)時間明顯縮短，但需要注意的是使用伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)了解病人的心功能及血鉀情況，應(yīng)將血鉀維持在4.0mmol/l以上，因低鉀可誘發(fā)病人QT延長，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速。而保持較高的血鉀水平，可明顯降低室速風(fēng)險。胺碘酮由于轉(zhuǎn)復(fù)的時間較長且代謝較慢，僅作心功能不全病人首選。但無論如何，應(yīng)盡量在房顫發(fā)作48小時內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)房顫，隨著房顫持續(xù)時間的延長，血栓的發(fā)生率將大大增加。

對于房顫發(fā)作頻繁的患者，如每月或更短的時間發(fā)作一次，則建議使用抗心律失常藥物維持竇律。對于無器質(zhì)性心臟病的患者，可選用普羅帕酮，索他洛爾，決奈達(dá)隆等藥物維持竇律，如無效，改用胺碘酮或消融治療，而對于有器質(zhì)性心臟病合并心功能不全的患者，首選胺碘酮。

（2） 介入治療

近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對房顫機(jī)制的認(rèn)識，房顫的非藥物治療發(fā)展迅速。目前認(rèn)為房顫的發(fā)生有觸發(fā)機(jī)制和維持機(jī)制。觸發(fā)機(jī)制指早搏，主要來源于肺靜脈，腔靜脈，冠狀竇，心房內(nèi)的觸發(fā)灶。而維持機(jī)制指因長期的房顫發(fā)作或心房的基礎(chǔ)病變導(dǎo)致的心房結(jié)構(gòu)的改變，形成折返通道和心房不應(yīng)期的離散度增加，在觸發(fā)條件的基礎(chǔ)上，房顫易于維持。目前的研究認(rèn)為70％的觸發(fā)灶是來源于肺靜脈與左房的連接處，即肺靜脈肌袖。由于此處肺靜脈肌纖維與心房肌纖維交叉重疊，兩種不同的肌纖維類型相互牽拉，是房顫發(fā)生的基礎(chǔ)。基于此，房顫肺靜脈隔離應(yīng)運(yùn)而生。且肺靜脈的電隔離技術(shù)已成為陣發(fā)及持續(xù)性房顫的基本治療術(shù)式。

目前已成熟并廣泛應(yīng)用于臨床的導(dǎo)管介入治療主要有兩種，即射頻導(dǎo)管消融及冷凍球囊消融。近年發(fā)表的眾多導(dǎo)管消融臨床研究結(jié)果顯示，射頻消融對陣發(fā)性房顫的療效均明顯由于藥物治療。所以2012中國房顫治療專家共識中建議：對于癥狀性陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可作為一線治療選擇。而對于病史短，無明顯器質(zhì)心臟病的持續(xù)房顫，導(dǎo)管消融也可以作為一線治療，對于伴有EF下降的患者如房顫藥物治療無效，導(dǎo)管消融也可以作為一線選擇。房顫射頻導(dǎo)管消融治療臨床應(yīng)用已有十余年歷史，技術(shù)成熟。它是采取射頻能量局部加熱的方式，逐點消融來隔離肺靜脈與心房之間電信號的傳導(dǎo)，能進(jìn)行心腔內(nèi)各部位的標(biāo)測，但缺點是手術(shù)耗時長、操作復(fù)雜，對醫(yī)生的技術(shù)要求較高。冷凍球囊房顫消融術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，其基本原理是利用液態(tài)氮氣化時帶走大量熱能，使消融部位溫度降低，導(dǎo)致組織深度冷凍，使局部組織壞死，從而阻斷來自肺靜脈的異常觸發(fā)灶，達(dá)到治療房顫的目的。利用冷凍球囊使原先需要數(shù)百個點才可能完成的傳統(tǒng)射頻消融，僅需要數(shù)次冷凍消融即可完成對四個肺靜脈的電學(xué)阻斷，大大簡化了手術(shù)方案。和導(dǎo)管射頻消融相比，冷凍球囊房顫消融技術(shù)更易于醫(yī)生掌握，縮短了手術(shù)時間，治療成功率更高。并且由于損傷均勻，表面無結(jié)痂現(xiàn)象可減少血栓形成并發(fā)癥，術(shù)中患者疼痛感明顯減輕。但冷凍消融的最大限制在于其結(jié)構(gòu)不適宜肺靜脈以外的房顫觸發(fā)灶消融，所以對于非肺靜脈觸發(fā)的房顫，導(dǎo)管射頻消融有更大的優(yōu)勢。

哪類病人房顫消融的療效好呢？目前的臨床隨訪結(jié)果顯示：陣發(fā)性房顫，左房直徑＜50mm，無明顯的基礎(chǔ)心臟病及心房基質(zhì)改變的程度較輕是預(yù)測房顫消融效果較好的主要參考指標(biāo)。如永久性房顫持續(xù)時間長，左房內(nèi)徑較大，左房纖維化嚴(yán)重將大大的影響房顫治療的效果，復(fù)發(fā)率高。

房顫消融時機(jī)的把握：盡管導(dǎo)管消融已成為房顫治療的一線治療方法，但消融的時機(jī)把握也非常重要，由于導(dǎo)管消融為有創(chuàng)治療，存在著一定并發(fā)癥的風(fēng)險，且成功率尚有待提高，故應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，如房顫發(fā)作不頻繁，數(shù)月發(fā)作一次，可采取控制原發(fā)病，發(fā)作時給藥的方法維持竇律，如房顫逐漸發(fā)作頻繁，1-2個月發(fā)作一次，甚至更加頻繁，應(yīng)是消融較好時機(jī)。因房顫反復(fù)發(fā)作，會導(dǎo)致心房基質(zhì)和電的重構(gòu)，如心房不應(yīng)期離散度增加，心房纖維化等。易于房顫的維持，增加房顫復(fù)發(fā)的幾率，目前的臨床結(jié)果顯示，陣發(fā)房顫消融的成功率為70％，而持續(xù)＞2年的房顫，成功率將為50％。所以對房顫病人應(yīng)做風(fēng)險評估，把握最佳的手術(shù)時機(jī)。

3、并發(fā)癥的預(yù)防

房顫治療的最終目的是改善病人的生活質(zhì)量，減少卒中等并發(fā)癥的發(fā)生，所以除了糾正病因，針對房顫本身的治療措施以外，并發(fā)癥的預(yù)防不容忽視，在房顫并發(fā)癥中，最主要的是房顫腦卒中，無論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫。應(yīng)按指南進(jìn)行CHADS2-VASC評分，對分?jǐn)?shù)≥2分的患者應(yīng)按照指南給予充分的抗凝治療，如果病人因各種原因不適合抗凝治療，左心耳封堵可明顯降低因房顫導(dǎo)致的腦卒中風(fēng)險。

專家簡介：

許靜，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，冠脈及心律失?；嘏嘤?xùn)導(dǎo)師。現(xiàn)任天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科副主任、心律失常中心主任。中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會委員，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會委員，中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會心電生理女醫(yī)生聯(lián)盟副主任委員, 中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會起搏學(xué)組,室性心律失常學(xué)組及房顫專業(yè)學(xué)組委員，天津市心電生理與起搏分會副主任委員，天津市心律學(xué)會副主任委員，天津市心血管病學(xué)會常務(wù)委員，歐洲心律學(xué)會會員，北美心律學(xué)會會員。中國心臟起搏與心電生理雜志編委。擅長冠心病及心律失常的診斷與射頻消融治療心律失常。尤其擅長各種起搏治療心動過緩、心臟再同步起搏治療心力衰竭、ICD預(yù)防猝死及射頻消融治療快速心律失常。