一、癥狀控制 （一）疼痛 1.評(píng)估和觀察 評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；根據(jù)患者的認(rèn)知能力和疼痛評(píng)估的目的，選擇合適的疼痛評(píng)估工具，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的連續(xù)評(píng)估并記錄疼痛控制情況。 2.治療原則 (1)根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療五項(xiàng)基本原則如下。1）口服給藥。2）按階梯用藥。3）按時(shí)用藥。4）個(gè)體化給藥。5）注意具體細(xì)節(jié)。 (2)阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長(zhǎng)期治療的中、重度癌痛治療的首選藥物。長(zhǎng)期使用時(shí)，首選口服給藥，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射給藥，必要時(shí)患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。 (3)鎮(zhèn)痛藥物使用后，要注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。結(jié)合病情給予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)要避免突然中斷阿片類藥物引發(fā)戒斷綜合征。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。 (2)給予患者安靜、舒適環(huán)境。 (3)遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 (4)有針對(duì)性地開(kāi)展多種形式的疼痛教育，鼓勵(lì)患者主動(dòng)講述疼痛，教會(huì)患者疼痛自評(píng)方法，告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法,包括音樂(lè)療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。 4.注意事項(xiàng) 止痛治療是安寧療護(hù)治療的重要部分，患者應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。 （二）呼吸困難 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。 (2)評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。 2.治療原則 (1)尋找誘因的同時(shí)應(yīng)努力控制癥狀，無(wú)明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會(huì)有助于減輕呼吸困難。 (2)呼吸困難最佳的治療措施為治療原發(fā)疾病，保持氣道通暢，保證機(jī)體氧氣供應(yīng)。 (3)但在不可能做到的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有中樞活性的治療此類呼吸困難的藥物，應(yīng)明確告知呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。 (2)每日攝入適度的熱量，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護(hù)理。 (3)保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。 (4)根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺(jué)舒適為原則。 (5)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療。 (6)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。 (7)指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)。 4.注意事項(xiàng) (1)呼吸困難通常會(huì)引發(fā)患者及照護(hù)者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵(lì)。 (2)呼吸困難時(shí)口服給藥方式可能會(huì)加重患者的癥狀或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式。 （三）咳嗽、咳痰 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。 (2)評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等。 (3)必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無(wú)發(fā)紺。 2.治療原則 (1)尋找咳嗽的病因并進(jìn)行治療，如激素及支氣管擴(kuò)張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動(dòng)劑治療胃食管反流，抗膽堿藥物治療唾液過(guò)多誤吸，調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。 (2)在原發(fā)病不能控制的情況下，阿片類藥物治療有效，需告知呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等副作用。 (3)對(duì)于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。 (4)給予高熱量、高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方式，囑患者多次少量飲水。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。 (2)保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。 (3)對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多次少量飲水。 (4)促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無(wú)禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。 (5)記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。 (6)指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。 4.注意事項(xiàng) (1)根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避免因?yàn)閯】纫痼w力過(guò)度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥。 (2)教育患者及照護(hù)者呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、拍背及深咳?？┭?、氣胸、心臟病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎拍背、吸痰。 (四）咯血 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。 (2)評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。 (3)了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查結(jié)果。 2.治療原則 (1)安寧療護(hù)原則以積極控制少量咯血，預(yù)防再次咯血。 (2)盡力緩解大咯血引發(fā)的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長(zhǎng)生命的搶救措施，如輸血、氣管插管，介入、手術(shù)等治療措施。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。 (2)及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。 (3)吸氧。 (4)觀察、記錄咯血量和性狀。 (5)床旁備好吸引器等。 (6)保持排便通暢，避免用力。 4.注意事項(xiàng) (1)避免用力拍背、頻繁吸痰，注意言語(yǔ)及動(dòng)作安撫，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜類藥物。 (2)對(duì)有咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防性宣教及溝通，使其有一定的思想準(zhǔn)備。 (3)咯血期間避免口服藥物，可予以其他用藥方式。 （五）惡心、嘔吐 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。 (2)評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。 (3)了解患者嘔吐物或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。 (4)注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。 2.治療原則 尋找引發(fā)癥狀的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物不良反應(yīng)等，有針對(duì)性的治療。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血。 (2)清理嘔吐物，更換清潔床單。 (3)必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。 (4)記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。 (5)劇烈嘔吐時(shí)暫禁飲食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。 4.注意事項(xiàng) 適度的言語(yǔ)或非言語(yǔ)安撫，協(xié)助清理嘔吐物及患者肢體活動(dòng)，盡早糾正誘因及使用對(duì)癥處理藥物，預(yù)防誤吸、消化道出血、心臟事件等。 （六）嘔血、便血 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。 (2)評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。 (3)了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果。 2.治療原則 (1)尋找可能的誘因或病因，酌情停止可疑藥物、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免誤吸、窒息。 (2)避免大量出血時(shí)輸血及有創(chuàng)搶救措施。 (3)可予以適度鎮(zhèn)靜處理。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。 (2)及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。 (3)監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。 (4)判斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征，注意安撫。 4.注意事項(xiàng) (1)嘔血、便血期間絕對(duì)禁止飲食，注意向患者及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準(zhǔn)備和心理預(yù)期。 (2)避免胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。 (七) 腹脹 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。 (2)了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。 2.治療原則 (1)尋找可能的誘因及可實(shí)施的干預(yù)措施如調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類、溫度、可疑藥物。 (2)必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。 (2)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。 (3)合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。 (4)做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。 4.注意事項(xiàng) 非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導(dǎo)患者、家屬及照護(hù)者觀察反饋。 （八）水腫 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。 (2)觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無(wú)胸水征、腹水征，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化等。 (3)了解相關(guān)檢查結(jié)果。 2.治療原則 (1)針對(duì)誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。 (2)避免安寧療護(hù)的終末期腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療及相關(guān)操作。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。 (2)監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄每日液體出入量。 (3)限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。 (4)遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。 (5)預(yù)防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。 4.注意事項(xiàng) (1)對(duì)患者、照護(hù)者進(jìn)行飲食、活動(dòng)指導(dǎo)。 (2)準(zhǔn)確記錄入量、尿量。 (3)注意皮膚護(hù)理。 （九）發(fā)熱 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。 (2)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。 (3)了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。 2.治療原則 控制原發(fā)疾病，以物理降溫為主，謹(jǐn)慎使用退熱藥物，注意補(bǔ)充水分、熱量及保持電解質(zhì)平衡。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。 (2)臥床休息。 (3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。 (4)降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。 (5)降溫處理30分鐘后復(fù)測(cè)體溫。 (6)做好口腔、皮膚護(hù)理。 4.注意事項(xiàng) (1)低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的糾正。 (2)高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和/或冬眠療法。 （十）厭食/惡病質(zhì) 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者進(jìn)食、牙齒、口腔黏膜情況。 (2)評(píng)估患者有無(wú)貧血、低蛋白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。 (3)評(píng)估患者皮膚完整性。 (4)評(píng)估有無(wú)影響患者進(jìn)食的藥物及環(huán)境因素。 2.治療原則 (1)根據(jù)具體病情及患者、家屬意見(jiàn)選擇喂養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)支持方式，如經(jīng)口、鼻飼、胃空腸造瘺管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。 (2)可給予改善食欲的藥物治療。 (3)患口腔疾病且可干預(yù)的患者可考慮治療口腔疾病。 3.操作要點(diǎn) (1)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進(jìn)餐時(shí)減少任何可能導(dǎo)致情緒緊張的因素。 (2)少量多餐，在患者需要時(shí)提供食物，將食物放在患者易拿到的位置。 (3)提供患者喜愛(ài)的食物，提供一些不需太過(guò)咀嚼的食物。 (4)遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)支持。 4.注意事項(xiàng) (1)注意照顧患者的情緒，循序漸進(jìn)。 (2)充分與照護(hù)者及家屬溝通，取得信任和配合。 (3)必要時(shí)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡。注意食物的搭配與口感。 （十一）口干 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者口腔黏膜完整性及潤(rùn)滑情況，有無(wú)口腔燒灼感。 (2)評(píng)估患者有無(wú)咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無(wú)味覺(jué)改變。 (3)評(píng)估有無(wú)引起患者口干的藥物及治療因素。 2.治療原則 (1)調(diào)整居住環(huán)境。 (2)口腔局部治療。 (3)藥物改善癥狀。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)飲食方面鼓勵(lì)患者少量多次飲水。 (2)增加病房中空氣的濕度。 (3)口腔護(hù)理。 (4)必要時(shí)常規(guī)使用漱口劑。 4.注意事項(xiàng) 避免粗暴的口腔護(hù)理操作，強(qiáng)行剝脫血痂、表面覆膜、警惕潤(rùn)滑液誤吸情況。 （十二）睡眠/覺(jué)醒障礙（失眠） 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者性別、年齡、既往失眠史。 (2)評(píng)估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。 (3)評(píng)估患者有無(wú)不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及生活方式。 (4)有無(wú)譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。 2.治療原則 了解患者睡眠節(jié)律，可能的誘因和病因，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)，行為心理治療，避免使用非處方催眠藥物。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)改善睡眠環(huán)境，減少夜間強(qiáng)光及噪聲刺激。 (2)對(duì)于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀。 (3)采取促進(jìn)患者睡眠的措施，如：增加日間活動(dòng)、聽(tīng)音樂(lè)、按摩雙手或足部。 (4)定期進(jìn)行失眠癥防治的健康教育。 4.注意事項(xiàng) (1)注意觀察、評(píng)估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個(gè)過(guò)程。如睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間改善，不必強(qiáng)行糾正已有的睡眠規(guī)律。 (2)警惕意識(shí)障礙發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)。 (3)在使用處方類鎮(zhèn)靜催眠藥物時(shí)應(yīng)告知并注意預(yù)防跌倒、低血壓等副作用。 （十三）譫妄 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者意識(shí)水平、注意力、思維、認(rèn)知、記憶、精神行為、情感和覺(jué)醒規(guī)律的改變。 (2)評(píng)估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。 2.治療原則 (1)尋找病因并改變可能的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，如感覺(jué)損害、藥物等，監(jiān)測(cè)并處理尿潴留、便秘、跌倒外傷等并發(fā)癥。 (2)使用合適的約束，充分向患者家屬告知病情。 (3)必要時(shí)小劑量使用苯二氮卓類或氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜藥物。 3.護(hù)理要點(diǎn) (1)保持環(huán)境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨(dú)的房間，降低說(shuō)話的聲音，降低照明，應(yīng)用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設(shè)，以免引起不必要的注意力轉(zhuǎn)移。 (2)安撫患者，對(duì)患者的訴說(shuō)作出反應(yīng)，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，減少恐懼。 4.注意事項(xiàng) (1)在誘因病因無(wú)法去除的情況下，應(yīng)與家屬及照護(hù)者溝通譫妄發(fā)作的反復(fù)性和持續(xù)性，爭(zhēng)取理解、配合,保護(hù)患者避免外傷。 (2)約束保護(hù)的基礎(chǔ)上可予以藥物干預(yù)。 二、舒適照護(hù) ( 一）病室環(huán)境管理 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。 2.操作要點(diǎn) (1)室內(nèi)溫度、濕度適宜。 (2)保持空氣清新、光線適宜。 (3)病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。 (4)保持病室安靜。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者及家屬遵守病室管理制度。 (2)指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。 4.注意事項(xiàng) (1)病室布局合理，溫馨。 (2)通風(fēng)時(shí)注意保暖。 (3)工作人員應(yīng)做到說(shuō)話語(yǔ)氣溫和、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。 （二）床單位管理 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況等。 (2)評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。 2.臥床患者更換被單操作要點(diǎn) (1)與患者溝通，取得配合。 (2)移開(kāi)床旁桌、椅。 (3)將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。 (4)松開(kāi)近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。 (5)將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。 (6)松開(kāi)對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。 (7)患者平臥，更換清潔被套及枕套。 (8)移回床旁桌、椅。 (9)根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。 (10)處理用物。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者床單位管理的目的及配合方法。 (2)指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。 4.注意事項(xiàng) (1)評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。 (2)操作過(guò)程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私。 (3)操作中合理使用床擋保護(hù)患者，避免墜床。 (4)使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。 （三）口腔護(hù)理 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。 (2)觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常；口腔有無(wú)異味；牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。 2.操作要點(diǎn) (1)核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。 (2)選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。 (3)協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。 (4)頜下墊治療巾，放置彎盤。 (5)擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。 (6)操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。 (7)協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。 (2)指導(dǎo)患者正確的漱口方法。 4.注意事項(xiàng) (1)操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。 (2)昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過(guò)濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。 (3)有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。 (4)使用開(kāi)口器時(shí)從磨牙處放入。 （四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。 (2)評(píng)估管飼通路情況、輸注方式，有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。 2.操作要點(diǎn) (1)核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。 (2)病情允許，協(xié)助患者取半臥位，避免搬動(dòng)患者或可能引起誤吸的操作。 (3)輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，如有異常及時(shí)報(bào)告。 (4)輸注前、后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管。 (5)輸注速度均勻，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度。 (6)輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。 (7)觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營(yíng)養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管。 (2)告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。 4.注意事項(xiàng) (1)營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營(yíng)養(yǎng)液密閉放置在冰箱冷藏，24小時(shí)內(nèi)用完，避免反復(fù)加熱。 (2)長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（或按照說(shuō)明書(shū)）更換喂養(yǎng)管，對(duì)胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔，定期更換。 (3)特殊用藥前后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。 (4)避免空氣輸注入胃，引起脹氣。 (5)注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識(shí)。 （五）腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 1.評(píng)估和觀察要點(diǎn) (1)評(píng)估患者病情、意識(shí)、合作程度、營(yíng)養(yǎng)狀況。 (2)評(píng)估輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況。 2.操作要點(diǎn) (1)核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液。 (2)輸注時(shí)建議使用輸液泵，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。 (3)固定管道，避免過(guò)度牽拉。 (4)巡視、觀察患者輸注過(guò)程中的反應(yīng)。 (5)記錄營(yíng)養(yǎng)液使用的時(shí)間、量、滴速及輸注過(guò)程中的反應(yīng)。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者及照護(hù)者輸注過(guò)程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。 (2)告知患者翻身、活動(dòng)時(shí)保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干燥的方法。 4.注意事項(xiàng) (1)營(yíng)養(yǎng)液配制后若暫時(shí)不輸注，密閉冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。 (2)等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識(shí)。 (3)如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（PICC/CVC）。 (4)不宜從營(yíng)養(yǎng)液輸入的靜脈管路輸血、采血。 （六）靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（PICC/CVC） 1.評(píng)估和觀察要點(diǎn) (1)評(píng)估患者靜脈導(dǎo)管的固定情況，導(dǎo)管是否通暢。 (2)評(píng)估穿刺點(diǎn)局部及周圍皮膚情況；查看敷料更換時(shí)間、置管時(shí)間。 (3)PICC維護(hù)時(shí)應(yīng)每日測(cè)量記錄雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。 2.操作要點(diǎn) (1)暴露穿刺部位，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無(wú)菌透明敷料。 (2)打開(kāi)換藥包，戴無(wú)菌手套，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭至少2遍，消毒面積應(yīng)大于敷料面積。 (3)使用無(wú)菌透明敷料無(wú)張力粘貼固定導(dǎo)管；敷料外應(yīng)注明的置管及更換日期、時(shí)間和操作者簽名。 (4)沖、封管遵循A-C-L原則：A導(dǎo)管功能評(píng)估；C沖管；L封管。每次輸液前抽回血，確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，給藥前后生理鹽水脈沖式?jīng)_管，保持導(dǎo)管的通暢。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。 (5)輸液接頭至少每7天更換1次，如接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者及照護(hù)者保持穿刺部位的清潔干燥，如敷料有卷曲、松動(dòng)或敷料下有汗液、滲血及時(shí)通知護(hù)士。 (2)告知患者妥善保護(hù)體外導(dǎo)管部分。 4.注意事項(xiàng) (1)靜脈導(dǎo)管的維護(hù)應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。 (2)出現(xiàn)液體流速不暢，使用10毫升及以上注射器抽吸回血，不可強(qiáng)行推注液體。 (3)無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換1次，如穿刺部位出現(xiàn)滲血、滲液等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換。 (4)經(jīng)輸液接頭進(jìn)行輸液或給藥前，應(yīng)使用消毒劑用力擦拭接頭至少15秒。 (5)注意觀察中心靜脈導(dǎo)管體外長(zhǎng)度的變化，防止導(dǎo)管脫出。 （七）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 1.評(píng)估和觀察要點(diǎn) (1)評(píng)估患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、心理狀況、自理能力、合作程度及耐受力。 (2)評(píng)估尿道口及會(huì)陰部皮膚黏膜狀況。 2.操作要點(diǎn) (1)固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。 (2)保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等。 (3) 保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性患者消毒擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天1—2次。排便后及時(shí)清洗肛門及會(huì)陰部皮膚。 (4)及時(shí)傾倒尿液，觀察尿液的顏色、性狀、量等并記錄，遵醫(yī)囑送檢。 (5)定期更換引流裝置、更換尿管。 (6)拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。 (7)拔管后注意觀察小便自解情況。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者及家屬留置導(dǎo)尿管的目的、護(hù)理方法及配合注意事項(xiàng)。 (2)告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。 (3)告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。 4.注意事項(xiàng) (1)注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。 (2)避免頻繁更換集尿袋，以免破壞其密閉性。 （八）會(huì)陰護(hù)理 1.評(píng)估和觀察 (1)了解患者的病情、意識(shí)、配合程度，有無(wú)失禁及留置導(dǎo)尿管。 (2)評(píng)估病室溫度及遮蔽程度。 (3)評(píng)估患者會(huì)陰清潔程度，會(huì)陰皮膚黏膜情況，會(huì)陰部有無(wú)傷口，陰道流血、流液情況。 2.操作要點(diǎn) (1)向患者解釋會(huì)陰護(hù)理的目的和配合要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。 (2)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。 (3)臀下墊防水單。 (4)用棉球由內(nèi)向外、自上而下外擦洗會(huì)陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。 (5)留置尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗。 (6)擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時(shí)需及時(shí)給予特殊處理。 (7)協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的及配合方法。 (2)告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無(wú)異味等。 4.注意事項(xiàng) (1)水溫適宜。 (2)女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。 (3)為患者保暖，保護(hù)隱私。 (4)避免牽拉引流管、尿管。 （九）協(xié)助沐浴和床上擦浴 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。 (2)評(píng)估病室或浴室環(huán)境。 (3)評(píng)估患者皮膚狀況。 2.操作要點(diǎn) (1)協(xié)助沐浴。 1)向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。 2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。 3)必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。 4)觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時(shí)間。 (2)床上擦浴。 1)向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。 2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。 3)保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。 4)由上至下，由前到后順序擦洗。 5)協(xié)助患者更換清潔衣服。 6)整理床單位，整理用物。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)協(xié)助沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者及照護(hù)者使用浴室的呼叫器。 (2)告知患者及照護(hù)者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開(kāi)關(guān)，不要反鎖浴室門。 (3)告知患者及照護(hù)者沐浴時(shí)預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。 4.注意事項(xiàng) (1)浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。 (2)床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。 (3)床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。 (4)保護(hù)傷口和管路，避免浸濕、污染及傷口受壓、管路打折扭曲。 （十）床上洗頭 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。 (2)評(píng)估操作環(huán)境。 (3)觀察患者在操作中、操作后有無(wú)病情變化。 2.操作要點(diǎn) (1)調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。 (2)協(xié)助患者取舒適、方便的體位。 (3)患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布?jí)|或洗頭設(shè)施，開(kāi)始清洗。 (4)洗發(fā)后用溫水沖洗。 (5)擦干面部及頭發(fā)。 (6)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者床上洗頭目的和配合要點(diǎn)。 (2)告知患者操作中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。 4.注意事項(xiàng) (1)為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時(shí)處理。 (2)操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。 (3)應(yīng)用洗頭車時(shí)，按使用說(shuō)明書(shū)或指導(dǎo)手冊(cè)操作。 （十一）協(xié)助進(jìn)食和飲水 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。 (2)評(píng)估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況。 (3)了解有無(wú)餐前、餐中用藥，有無(wú)特殊治療或檢查。 2.操作要點(diǎn) (1)協(xié)助患者洗手，對(duì)視力障礙、行動(dòng)不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。 (2)注意食物溫度、軟硬度。 (3)進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。 (4)觀察進(jìn)食中和進(jìn)食后的反應(yīng)，做好記錄。 (5)需要記錄出入量的患者，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類、食物含水量和飲水量等。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) 根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，對(duì)患者或照護(hù)者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。 4.注意事項(xiàng) (1)特殊飲食的患者，應(yīng)制定相應(yīng)的食譜。 (2)與患者及照護(hù)者溝通，給予飲食指導(dǎo)。 (3)患者進(jìn)食和飲水延遲時(shí)，做好交接班。 （十二）排尿異常的護(hù)理 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。 (2)了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評(píng)估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。 (3)評(píng)估膀胱充盈度、有無(wú)腹痛、腹脹及會(huì)陰部皮膚情況；了解患者有無(wú)尿管、尿路造口等。 (4)了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。 2.操作要點(diǎn) (1)尿量異常的護(hù)理。 1)記錄24小時(shí)出入液量和尿比重，監(jiān)測(cè)酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測(cè)體重變化。 2)根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 (2)尿失禁的護(hù)理。 1)保持床單清潔、平整、干燥。 2)及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)膜。 3)根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，可采用紙尿褲、尿套、尿墊、集尿器或留置尿管。 (3)尿潴留的護(hù)理。 1)誘導(dǎo)排尿，如調(diào)整體位、聽(tīng)流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部、按摩或熱敷恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。 2)留置導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放，定期更換。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。 (2)指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。 4.注意事項(xiàng) (1)留置尿管期間，注意尿道口清潔。 (2)尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)理。 （十三）排便異常的護(hù)理 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者心腦血管、消化系統(tǒng)病情。 (2)了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無(wú)排便費(fèi)力、便意不盡等。 (3)了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。 2.操作要點(diǎn) (1)便秘的護(hù)理。 1)指導(dǎo)患者增加纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。 2)指導(dǎo)患者按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 3)指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時(shí)排便。 4)指導(dǎo)照護(hù)者正確使用通便藥物，必要時(shí)灌腸處理。 (2)腹瀉的護(hù)理。 1)觀察記錄生命體征、出入量等。 2)保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。 3)合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。 4)記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。 (3)大便失禁的護(hù)理。 1)評(píng)估大便失禁的原因，觀察并記錄糞便的性狀、排便次數(shù)。 2)必要時(shí)觀察記錄生命體征、出入量等。 3)做好會(huì)陰及肛周皮膚護(hù)理，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。 4)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者及照護(hù)者合理膳食。 5)指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)指導(dǎo)患者合理膳食。 (2)指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 4.注意事項(xiàng) (1)大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察并護(hù)理肛周皮膚情況。 (2)腹瀉者注意觀察有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。 （十四）臥位護(hù)理 (2)了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。 (3)評(píng)估自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣。 2.操作要點(diǎn) (1)平臥位。 1)墊薄枕，頭偏向一側(cè)。 2)昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄患者應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶。 3)做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。 4)注意觀察皮膚、壓瘡。 (2)半坐臥位。 1)仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲。 2)放平時(shí)，先放平下肢，后放床頭。注意觀察皮膚、壓瘡。 (3)端坐臥位。 1)坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。 2)防止墜床，必要時(shí)加床擋，做好背部保暖。注意觀察皮膚、壓瘡。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，掌握更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。 (2)告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺(jué)不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。 4.注意事項(xiàng) (1)注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。 (2)注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。 (3)注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床擋或約束帶。 （十五）體位轉(zhuǎn)換 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程度。 (2)評(píng)估患者體位是否舒適。 (3)翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。 2.操作要點(diǎn) (1)協(xié)助患者翻身。 1)檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。 2)妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢。 3)軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過(guò)60°，有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。 4)記錄翻身時(shí)間。 (2)協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。 1)臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長(zhǎng)期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長(zhǎng)時(shí)間逐步改為坐位。 2)協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動(dòng)患者。 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換的目的、過(guò)程及配合方法。 (2)告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。 4.注意事項(xiàng) (1)注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。 (2)注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位調(diào)整時(shí)間。 (3)協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)，不可拖拉。 (4)注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。 （十六）輪椅與平車使用 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者生命體征、病情變化、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)耐力及合作程度。 (2)評(píng)估自理能力、治療以及各種管路情況等。 2.操作要點(diǎn) (1)輪椅。 1)患者與輪椅間的移動(dòng)：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板;②從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位;③從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開(kāi)足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上;④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移動(dòng)的程序反向進(jìn)行。 2)輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。 (2)平車。 1)患者與平車間的移動(dòng)：①能在床上配合移動(dòng)者采用挪動(dòng)法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運(yùn)法；不能自行活動(dòng)或體重較重者采用2～3人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動(dòng)時(shí)，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動(dòng)到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。 2)平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時(shí)小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過(guò)程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮觥?/p> 3.指導(dǎo)要點(diǎn) (1)告知患者在使用輪椅或平車時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合方法。 (2)告知患者感覺(jué)不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。 4.注意事項(xiàng) (1)使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無(wú)損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動(dòng)前應(yīng)先固定。 (2)輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。 (3)保護(hù)患者安全、舒適，注意保暖。 (4)遵循節(jié)力原則，速度適宜。 (5)搬運(yùn)過(guò)程中，妥善安置各種管路和監(jiān)護(hù)設(shè)備，避免牽拉。 三、心理支持和人文關(guān)懷 心理支持的目的是恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧與患者建立信任關(guān)系，引導(dǎo)患者面對(duì)和接受疾病狀況，幫助患者應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)患者和家屬參與，尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂(lè)觀順應(yīng)的態(tài)度度過(guò)生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世。 （一）心理社會(huì)評(píng)估 1.評(píng)估和觀察 評(píng)估患者的病情、意識(shí)情況，理解能力和表達(dá)能力。 2.操作要點(diǎn) (1)收集患者的一般資料。包括年齡、性別、民族、文化程度、信仰、婚姻狀況、職業(yè)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好等。 (2)收集患者的主觀資料。包括患者的認(rèn)知能力、情緒狀況及行為能力，社會(huì)支持系統(tǒng)及其利用；對(duì)疾病的主觀理解和態(tài)度以及應(yīng)對(duì)能力。 (3)收集患者的客觀資料。通過(guò)體檢評(píng)估患者生理狀況，患者的睡眠、飲食方面有無(wú)改變等。 (4)記錄有關(guān)資料。 3.注意事項(xiàng) (1)與患者交談時(shí)確立明確的目標(biāo)，獲取有效信息。 (2)溝通時(shí)多采用開(kāi)放式提問(wèn)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)敘述，交談后簡(jiǎn)單小結(jié)，核對(duì)或再確認(rèn)交談的主要信息。 (3)交談時(shí)與患者保持適度的目光接觸，注意傾聽(tīng)。 (4)保護(hù)患者的隱私權(quán)與知情權(quán)。 (5)用通俗易懂的語(yǔ)言解釋與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞。 （二）醫(yī)患溝通 1.評(píng)估和觀察 (1)患者的意識(shí)狀態(tài)和溝通能力。 (2)患者和家屬對(duì)溝通的心理需求程度。 2.操作要點(diǎn) (1)傾聽(tīng)并注視對(duì)方眼睛，身體微微前傾，適當(dāng)給予語(yǔ)言回應(yīng)，必要時(shí)可重復(fù)患者語(yǔ)言。 (2)適時(shí)使用共情技術(shù)，盡量理解患者情緒和感受，并用語(yǔ)言和行為表達(dá)對(duì)患者情感的理解和愿意幫助患者。 (3)陪伴時(shí)，對(duì)患者運(yùn)用耐心、鼓勵(lì)性和指導(dǎo)性的話語(yǔ)，適時(shí)使用治療性撫觸。 3.注意事項(xiàng) (1)言語(yǔ)溝通時(shí)，語(yǔ)速緩慢清晰，用詞簡(jiǎn)單易理解，信息告知清晰簡(jiǎn)短，注意交流時(shí)機(jī)得當(dāng)。 (2)非言語(yǔ)溝通時(shí)，表情親切、態(tài)度誠(chéng)懇。 （三）幫助患者應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng) 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者的心理狀況和情緒反應(yīng)。 (2)應(yīng)用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具篩查和評(píng)估患者的焦慮、抑郁程度及有無(wú)自殺傾向。 2.操作要點(diǎn) (1)鼓勵(lì)患者充分表達(dá)感受。 (2)恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧表達(dá)對(duì)患者的理解和關(guān)懷（如：傾聽(tīng)、沉默、觸摸等）。 (3)鼓勵(lì)家屬陪伴，促進(jìn)家屬和患者的有效溝通。 (4)指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)減輕焦慮，如深呼吸、放松訓(xùn)練、聽(tīng)音樂(lè)等。 (5)幫助患者尋找團(tuán)體和社會(huì)的支持。 (6)指導(dǎo)患者制定現(xiàn)實(shí)可及的目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的計(jì)劃。 (7)如患者出現(xiàn)憤怒情緒，幫助查找引起憤怒的原因，給予有針對(duì)性的個(gè)體化輔導(dǎo)。 (8)如患者有明顯抑郁狀態(tài)，請(qǐng)心理咨詢或治療師進(jìn)行專業(yè)干預(yù)。 (9)如患者出現(xiàn)自殺傾向，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，做好防范，預(yù)防意外發(fā)生。 3.注意事項(xiàng) (1)提供安寧、隱私的環(huán)境，減少外界對(duì)情緒的影響。 (2)尊重患者的權(quán)利，維護(hù)其尊嚴(yán)。 (3)正確識(shí)別患者的焦慮、抑郁、恐懼和憤怒的情緒，幫助其有效應(yīng)對(duì)。 （四）尊重患者權(quán)利 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者是否由于種族、文化和信仰的差異而存在特殊的習(xí)俗。 (2)評(píng)估患者知情權(quán)和隱私權(quán)是否得到尊重。 2.操作要點(diǎn) (1)對(duì)入院患者進(jìn)行入院須知的宣教。 (2)為患者提供醫(yī)療護(hù)理信息，包括治療護(hù)理計(jì)劃，允許患者及其家屬參與醫(yī)療護(hù)理決策、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。 (3)尊重患者的價(jià)值觀與信仰。 (4)診療過(guò)程中保護(hù)患者隱私。 3.注意事項(xiàng) (1)尊重患者的權(quán)利和意愿。 (2)在診療護(hù)理過(guò)程中能平等地對(duì)待患者。 （五）社會(huì)支持系統(tǒng) 1.評(píng)估和觀察 (1)觀察患者在醫(yī)院的適應(yīng)情況。 (2)評(píng)估患者的人際關(guān)系狀況，家屬的支持情況。 2.操作要點(diǎn) (1)對(duì)患者家屬進(jìn)行教育，讓家屬了解治療過(guò)程，參與其中部分心理護(hù)理。 (2)鼓勵(lì)患者親朋好友多陪在患者身邊，予以鼓勵(lì)。 3.注意事項(xiàng) (1)根據(jù)患者疾病的不同階段選擇不同的社會(huì)支持方式。 (2)指導(dǎo)患者要積極地尋求社會(huì)支持，充分發(fā)揮社會(huì)支持的作用。 （六）死亡教育 1.評(píng)估和觀察 (1)評(píng)估患者對(duì)死亡的態(tài)度 (2)評(píng)估患者的性別、年齡、受教育程度、疾病狀況、應(yīng)對(duì)能力、家庭關(guān)系等影響死亡態(tài)度的個(gè)體和社會(huì)因素。 2.操作要點(diǎn) (1)尊重患者的知情權(quán)利，引導(dǎo)患者面對(duì)和接受當(dāng)前疾病狀況。 (2)幫助患者獲得有關(guān)死亡、瀕死相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)死亡。 (3)評(píng)估患者對(duì)死亡的顧慮和擔(dān)憂，給予針對(duì)性的解答和輔導(dǎo)。 (4)引導(dǎo)患者回顧人生，肯定生命的意義。 (5)鼓勵(lì)患者制定現(xiàn)實(shí)可及的目標(biāo)，并協(xié)助其完成心愿。 (6)鼓勵(lì)家屬陪伴和坦誠(chéng)溝通，適時(shí)表達(dá)關(guān)懷和愛(ài)。 (7)允許家屬陪伴，與親人告別。 3.注意事項(xiàng) (1)建立相互信任的治療性關(guān)系是進(jìn)行死亡教育的前提。 (2)坦誠(chéng)溝通關(guān)于死亡的話題，不敷衍不回避。 (3)患者對(duì)死亡的態(tài)度受到多種因素影響，應(yīng)尊重。 （七）哀傷輔導(dǎo) 1.評(píng)估和觀察 (1)觀察家屬的悲傷情緒反應(yīng)及表現(xiàn)。 (2)評(píng)估患者家屬心理狀態(tài)及意識(shí)情況，理解能力和表達(dá)能力和支持系統(tǒng)。 2.操作要點(diǎn) (1)提供安靜、隱私的環(huán)境。 (2)在尸體料理過(guò)程中，尊重逝者和家屬的習(xí)俗，允許家屬參與，滿足家屬的需求。 (3)陪伴、傾聽(tīng)，鼓勵(lì)家屬充分表達(dá)悲傷情緒。 (4)采用適合的悼念儀式讓家屬接受現(xiàn)實(shí)，與逝者真正告別。 (5)鼓勵(lì)家屬參與社會(huì)活動(dòng)，順利度過(guò)悲傷期，開(kāi)始新的生活。 (6)采用電話、信件、網(wǎng)絡(luò)等形式提供居喪期隨訪支持，表達(dá)對(duì)居喪者的慰問(wèn)和關(guān)懷。 (7)充分發(fā)揮志愿者或社會(huì)支持系統(tǒng)在居喪期隨訪和支持中的作用。 3.注意事項(xiàng) (1)悲傷具有個(gè)體化的特征，其表現(xiàn)因人而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)能夠識(shí)別正常的悲傷反應(yīng)。 (2)重視對(duì)特殊人群如喪親父母和兒童居喪者的支持。 |
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來(lái)自： mimi928 > 《醫(yī)學(xué)護(hù)理》
