1.建議對(duì)伴有急性腎損傷（AKI）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）或間歇腎臟替代治療（IRRT）（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

2. 建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT管理液體以便實(shí)現(xiàn)液體平衡（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

3. 不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無(wú)其它明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者（弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）。

理論基礎(chǔ)：雖有很多非隨機(jī)研究持續(xù)腎臟替代治療有不顯著的改善存活率的趨勢(shì)，但兩項(xiàng)薈萃分析顯示持續(xù)和間歇腎臟替代治療對(duì)患者的住院病死率的影響并無(wú)顯著差異。即使采取嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，依然未發(fā)現(xiàn)兩種方式之間哪個(gè)有明顯優(yōu)勢(shì)。迄今為止，已發(fā)表的五項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中四項(xiàng)并未發(fā)現(xiàn)病死率方面有顯著差異，但有一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)連續(xù)治療組的病死率顯著提高，但該組的不平衡隨機(jī)選擇導(dǎo)致了該組疾病嚴(yán)重程度的基線值更高。當(dāng)使用多變量模型對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行校正之后，各組之間病死率無(wú)明顯差異。在大多數(shù)對(duì)重癥患者進(jìn)行腎臟替代治療模式的比較中，已包括一小部分結(jié)果和較高的研究偏倚(比如，非隨機(jī)分組、研究期間治療方案的修改、各種連續(xù)腎臟替代治療模式的組合、少數(shù)非同質(zhì)患者的入組)。近期最大規(guī)模的RCT 研究納入了360 位患者，發(fā)現(xiàn)連續(xù)和間歇治療組之間的存活率并無(wú)顯著差異。所以，我們判斷整體證據(jù)的確定程度是中等, 并不支持連續(xù)腎替代治療是膿毒癥患者的獨(dú)立需求。

該版指南的修訂，在評(píng)價(jià)兩種方法（連續(xù)腎臟替代治療VS 間歇腎臟替代治療）的血流動(dòng)力學(xué)耐受性問(wèn)題上，目前尚無(wú)更多的RCT證據(jù)支持哪種更好。因此，目前呈現(xiàn)的證據(jù)是有限和不連續(xù)的。兩項(xiàng)前瞻性研究顯示連續(xù)模式具有更好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性，但局部的組織灌注并無(wú)改善和生存率并無(wú)益處。在其他四個(gè)有關(guān)兩種模式（連續(xù)腎臟替代治療VS 間歇腎臟替代治療）的前瞻性研究中未發(fā)現(xiàn)平均動(dòng)脈壓存在任何顯著差異，或收縮壓顯著下降。有關(guān)液體平衡的管理方面，兩項(xiàng)研究顯示連續(xù)腎臟替代療在達(dá)到理想目標(biāo)上有更好效果。

另外兩項(xiàng)RCT 研究顯示，CRRT的治療劑量對(duì)AKI患者預(yù)后是有影響的，但在這兩項(xiàng)研究中納入的膿毒癥伴AKI患者接受大劑量RRT時(shí)，病死率方面無(wú)任何差異。同樣還有兩項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究（美國(guó)急性腎衰竭臨床試驗(yàn)研究網(wǎng)以及在澳大利亞和新西蘭舉行的RENAL研究）也比較了腎臟替代治療劑量，結(jié)果同樣顯示更大劑量的腎臟替代治療并無(wú)益處。一項(xiàng)囊括了所有相關(guān)RCT的膿毒癥的薈萃分析顯示：在RRT治療劑量和病死率之間的關(guān)系上無(wú)任何顯著差異。但有關(guān)治療劑量評(píng)價(jià)的問(wèn)題上更傾向于>30 mL/kg/h。但由于研究中存在風(fēng)險(xiǎn)偏倚，不連續(xù)和不精確，評(píng)價(jià)的可靠性非常低，結(jié)果未能顯示出治療劑量和病死率之間有任何顯著關(guān)系；因此，該問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究。CRRT的標(biāo)準(zhǔn)劑量應(yīng)為 20-25 mL/kg/ h（即廢液生成速度）。

2002年一項(xiàng)小樣本研究，評(píng)價(jià)了腎臟替代治療治療時(shí)機(jī)的“早”或“晚”問(wèn)題；但此研究中僅納入了4例膿毒癥患者，并未顯示出早期CRRT的益處。之后，在2016年發(fā)表的兩項(xiàng)RCT研究表明，腎臟替代治療對(duì)病死率而言存在獲益或有害兩方面可能性，早期腎臟替代治療會(huì)增加透析的使用和中心靜脈導(dǎo)管感染的機(jī)率。但這兩項(xiàng)研究中納入對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)不同和開(kāi)始腎臟替代治療治療的時(shí)機(jī)不同。根據(jù)間接資料（很多非膿毒癥患者）和不準(zhǔn)確的病死率得出的結(jié)果可靠性較低。有害的可能性（比如，中心靜脈導(dǎo)管的感染）促使我們權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益而反對(duì)“早”開(kāi)始腎臟替代治療。同時(shí)，無(wú)法預(yù)料的成本效益比似乎超過(guò)預(yù)期結(jié)果；因此，我們建議對(duì)膿毒癥伴AKI患者，若僅僅肌酐水平升高或無(wú)尿，但無(wú)其它明確透析指征時(shí)，不建議行腎臟替代治療。

1. 對(duì)于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥，且 pH ≥ 7.15 的患者，不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少對(duì)縮血管藥物的使用（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

理論基礎(chǔ)：雖然在碳酸氫鈉對(duì)有些允許性高碳酸血癥ARDS患者限制潮氣量有用，但尚無(wú)證據(jù)支持將碳酸氫鈉用于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥的膿毒癥患者。對(duì)乳酸酸中毒患者，兩項(xiàng)盲法、交叉隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了等摩爾數(shù)生理鹽水和碳酸氫鈉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化或縮血管藥物需求的影響，結(jié)果顯示兩者之間的效果無(wú)顯著差異。由于在這些研究中 pH < 7.15 的患者數(shù)量很少，所以，我們因證據(jù)的嚴(yán)重不確切而下調(diào)證據(jù)的級(jí)別；況且，研究中的對(duì)象并非僅僅為感染性休克，還包括了其它疾?。ㄈ缒c系膜缺血）。碳酸氫鈉可引起鈉和水超負(fù)荷、增加血乳酸和 PCO2水平、降低血清離子鈣水平，但這些參數(shù)與預(yù)后的直接關(guān)系尚不清楚。對(duì)低 pH 值患者使用碳酸氫鈉，碳酸氫鈉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化和縮血管藥物需求的影響，如同對(duì)任意 pH值患者使用碳酸氫鈉對(duì)臨床結(jié)果的影響一樣，均為不清楚。目前尚無(wú)研究探討碳酸氫鈉的治療與預(yù)后的關(guān)系。該推薦意見(jiàn)自2012年至今未變。

1.推薦在無(wú)禁忌情況下使用藥物 [普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）]預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

2.推薦在無(wú)低分子肝素（LMWH）使用禁忌時(shí)，使用低分子肝素（LMWH），而不是普通肝素（UFH）預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

3.建議在可行情況下，使用藥物與機(jī)械聯(lián)合進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

4.當(dāng)藥物預(yù)防靜脈血栓有禁忌時(shí)，建議使用機(jī)械預(yù)防（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

理論基礎(chǔ)：ICU 患者具有發(fā)生深靜脈血栓 (DVT) 和肺栓塞(PE)的風(fēng)險(xiǎn)。ICU內(nèi)繼發(fā)性DVT的發(fā)生率高達(dá)10%，繼發(fā)性PE的發(fā)生率約為2-4%。膿毒癥和感染性休克患者具有上述并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)傾向。此類(lèi)患者經(jīng)常使用縮血管藥物，是ICU繼發(fā)性DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

一項(xiàng)對(duì)重癥患者使用UFH 或LMWH進(jìn)行藥物預(yù)防的薈萃分析顯示，能夠顯著降低DVT 和PE，同時(shí)并未明顯增加出血性并發(fā)癥。盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但接受藥物預(yù)防的患者病死率更低。包括在2012年指南中引用的薈萃分析在內(nèi)所有研究均推薦藥物預(yù)防。自薈萃分析和之前發(fā)表的指南(ESM 12)之后，沒(méi)有發(fā)表新的關(guān)于此主題的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。但支持藥物預(yù)防的這些資料在某種程度上被認(rèn)為是間接的。除了一個(gè)大型前瞻性RCT研究通過(guò)分為安慰劑、UFH、LWMH三組比較以drotrecogin alfa治療的膿毒癥患者VTE，所有研究中群體都是重癥患者。總之，盡管由于被研究對(duì)象是間接的而證據(jù)被調(diào)整到中等，但基于藥物預(yù)防的有效性，我們依然強(qiáng)烈推薦對(duì)重癥患者使用藥物預(yù)防VTE。

一些研究比較了使用LMWH 和UFH對(duì)重癥患者VTE的預(yù)防的作用。在Alhazzani等人的一個(gè)包括四項(xiàng)研究的薈萃分析之后我們尚未發(fā)現(xiàn)更新的研究。該薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與接受UFH預(yù)防相比，接受LMWH的患者DVT的總體發(fā)生率更低，且總體病死率降低了7%；但二者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在這些評(píng)價(jià)PE的研究中，接受LWMH預(yù)防的患者PE的發(fā)生率顯著降低。如同所有對(duì)VTE藥物預(yù)防的研究，只有一項(xiàng)研究?jī)H限于膿毒癥患者，而且該研究在所有患者中均使用了重組活化蛋白C。另一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LWMH在降低重癥患者DVT和PE發(fā)生率方面比UFH更有效，但該作者的這項(xiàng)薈萃分析中包括了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。

在所有使用LMWH預(yù)防的研究中，均已將LMWH與每日兩次使用UFH進(jìn)行了比較。但在重癥患者中沒(méi)有高質(zhì)量的研究直接比較LWMH與每日三次使用UFH之間的差異。 2011年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析，間接比較了內(nèi)科重癥患者接受每日兩次和每日三次UFH的有效性差異，結(jié)果為陰性。然而，另一項(xiàng)綜述和薈萃分析（也是間接比較）表明，每日三次UFH的預(yù)防效果更好，但出血率更高。

Cochrane評(píng)價(jià)顯示，盡管在研究中未指定膿毒癥或重癥患者，但在術(shù)后與接受UFH的患者相比，接受LMWH的患者發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）的幾率可大幅降低。最后，一項(xiàng)基于LMWH 對(duì) UFH的成本效益分析研究顯示，盡管購(gòu)買(mǎi)LMWH的成本更高，但可降低總體護(hù)理成本?？傊?，使用LMWH 的期望結(jié)果（即，PE，HIT，節(jié)省成本和易于管理）已明確地超過(guò)了不良后果; 因此，我們強(qiáng)烈推薦盡可能使用LMWH代替UFH。然而，由于該方面的證據(jù)源于研究中間接的研究對(duì)象，還有LMWH僅僅系統(tǒng)地與每日兩次的UFH比較，而沒(méi)有與每日兩次的UFH比較，所以只作為中等質(zhì)量證據(jù)。

一般來(lái)說(shuō)，建議對(duì)腎功能障礙的患者使用LMWH需要謹(jǐn)慎。初步研究表明，對(duì)肌酐清除率<30mL / min的患者使用達(dá)肝素鈉時(shí)，抗-Xa水平不會(huì)蓄積，因此這些患者被納入了PROTECT研究。在實(shí)際研究中，分析了118例腎衰竭患者，其中60例被隨機(jī)分到達(dá)肝素鈉組，58例被隨機(jī)分到UFH組。與UFH組相比，接受達(dá)肝素鈉的患者無(wú)不良反應(yīng)的證據(jù)。但接受達(dá)肝素鈉治療的少數(shù)患者的療效并不優(yōu)于UFH。這些研究者推測(cè)，其它類(lèi)型的LMWH可安全地用于腎衰竭患者，但必須承認(rèn)尚無(wú)其它高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持這一理論。因此，LMWH對(duì)合并腎功能障礙的膿毒癥患者或許是一種選擇，但支持的數(shù)據(jù)相當(dāng)有限。

藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置和/或逐段加壓彈力襪）聯(lián)合使用是膿毒癥和感染性休克重癥患者的潛在選擇。但對(duì)于此問(wèn)題，沒(méi)有在膿毒癥患者甚至一般的重癥患者中進(jìn)行的高質(zhì)量研究。 Cochrane評(píng)價(jià)了11個(gè)關(guān)于外科患者的研究，結(jié)果表明聯(lián)合預(yù)防比單獨(dú)使用任何一種方式更有效。但由于研究對(duì)象的間接性和評(píng)價(jià)的不精確性，證據(jù)的質(zhì)量很低。因此，對(duì)于膿毒癥或感染性休克重癥患者VTE的聯(lián)合預(yù)防只能給出弱推薦。近期美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南對(duì)重癥患者沒(méi)有推薦聯(lián)合預(yù)防，但建議高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者使用機(jī)械和藥物聯(lián)合預(yù)防。

多數(shù)膿毒癥患者可能具有使用藥物預(yù)防的相對(duì)禁忌癥。這些患者或許可以選擇使用間歇充氣加壓裝置和/或逐段加壓彈力襪的方式進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。然而，在重癥患者中有關(guān)使用這種方法的數(shù)據(jù)相對(duì)較少。已發(fā)表的兩個(gè)薈萃分析，研究對(duì)象主要是接受矯形手術(shù)的患者，比較機(jī)械預(yù)防與無(wú)聯(lián)合預(yù)防的使用情況。前者側(cè)重于使用逐段加壓彈力襪進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，后者側(cè)重于使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。在這些薈萃分析中，兩種方式（間歇充氣加壓裝置和/或逐段加壓彈力襪）似乎比無(wú)機(jī)械預(yù)防更有效，但部分患者在兩組中都接受了藥物預(yù)防，從而使得該證據(jù)變?yōu)殚g接性證據(jù)。在一項(xiàng)納入798例患者的隊(duì)列研究中，盡管研究者使用傾向評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后得出結(jié)論：間歇充氣加壓裝置是重癥患者VTE機(jī)械性預(yù)防的唯一有效手段，但在該研究中所有患者都大量使用了藥物預(yù)防?？傊谶@些數(shù)據(jù)，我們對(duì)有使用藥物預(yù)防禁忌的膿毒癥重癥患者，使用機(jī)械預(yù)防的意見(jiàn)是弱推薦。非常有限的證據(jù)表明，對(duì)于重癥患者使用間歇充氣加壓裝置可能比單獨(dú)使用逐段加壓彈力襪效果更好，使其成為機(jī)械預(yù)防的優(yōu)選方式。

1. 推薦對(duì)于有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥或感染性休克患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

2.建議使用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)或H2受體阻滯劑（H2RAs）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

3. 不推薦對(duì)于沒(méi)有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（BPS）

理論基礎(chǔ)：危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍與發(fā)病率和死亡率有關(guān)。確切的機(jī)制尚不完全清楚，但被認(rèn)為與抗胃酸保護(hù)機(jī)制的破壞，胃粘膜灌注不足，體內(nèi)酸性物質(zhì)產(chǎn)生增加、和消化道氧化損傷有關(guān)。機(jī)械通氣大于48小時(shí)和凝血功能障礙是危重病人胃腸道出血的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)國(guó)際隊(duì)列研究表明，肝臟疾病，需要行RRT，器官功能障礙評(píng)分高是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，臨床嚴(yán)重胃腸道出血發(fā)生率為2.6%（95% CI 1.6-3.6%）；另一項(xiàng)觀察性研究提示更低的發(fā)生率。

近期一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究和20例RCT的薈萃分析分析了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的安全性和有效性。中等質(zhì)量證據(jù)表明，與未預(yù)防性治療組相比，使用PPIs或H2RAs減少了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生（RR 0.44；95% CI 0.28-0.68）；低質(zhì)量證據(jù)表明無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加（RR 1.23；95% CI 0.86-1.78 ）。近期一項(xiàng)大的前瞻性回顧性隊(duì)列研究分析預(yù)防應(yīng)激性潰瘍對(duì)膿毒癥患者的影響，結(jié)果指出預(yù)防性治療與未預(yù)防性治療組相比艱難梭狀芽胞桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。預(yù)防性治療藥物的選擇應(yīng)該根據(jù)病人的特點(diǎn)、病人的價(jià)值取向和偏好、以及當(dāng)?shù)仄D難梭狀芽胞桿菌感染及肺炎發(fā)生率。

盡管已發(fā)表的RCTs并不完全包括膿毒癥患者，但是消化道出血的危險(xiǎn)因素常常存在于膿毒癥和感染性休克患者中，因此，用這些結(jié)果形成我們的推薦是可以接受的。基于現(xiàn)有的證據(jù)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)期后果超過(guò)了不良后果；因此，我們做出了一個(gè)強(qiáng)推薦：存在危險(xiǎn)因素的患者中使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防。在ICU住院期間，沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者不太可能發(fā)展成臨床上嚴(yán)重的消化道出血；因此，只有存在危險(xiǎn)因素時(shí)，才使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，并且應(yīng)當(dāng)定期評(píng)估是否繼續(xù)應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防。

一些調(diào)查研究表明在北美、澳大利亞和歐洲質(zhì)子泵抑制劑是最常用的，其次是H2受體阻滯劑。近期的19個(gè)RCT研究的meta分析表明在預(yù)防胃腸道出血質(zhì)子泵抑制劑比H2受體阻滯劑更為有效（RR 0.39；95% CI 0.21-0.71；P=0.002；中等質(zhì)量），肺炎風(fēng)險(xiǎn)的增加兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（RR 1.17；95% CI 0.88-1.56； P=0.28；低質(zhì)量）；與之前的一項(xiàng)meta分析結(jié)果相似。沒(méi)有RCT研究報(bào)道艱難梭狀芽胞桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，然而大量的回顧性隊(duì)列研究顯示質(zhì)子泵抑制劑與H2受體阻滯劑相比梭狀芽孢桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)更低(2.2 vs 3.8%,p < 0.001；極低質(zhì)量證據(jù))。缺乏關(guān)于病人對(duì)這些藥物的臨床療效和安全性的看法和偏好的研究。此外，成本效益分析結(jié)論存在差異。

因此,在預(yù)防胃腸道出血的獲益與潛在的感染性并發(fā)癥的危害之間必須加以權(quán)衡。（低質(zhì)量證據(jù)）。預(yù)防性治療藥物的選擇大多數(shù)是根據(jù)病人的特點(diǎn)，病人的價(jià)值取向，當(dāng)?shù)匚改c道出血、肺炎和艱難梭狀芽胞桿菌感染的流行病學(xué)。建議以上情況的不確定性，我們不認(rèn)為一種藥物優(yōu)于另一種藥物。