十多年前，當(dāng)舶來的“臨床路徑”概念剛開始在國內(nèi)一些大型醫(yī)院悄悄傳播時(shí)，有不少人曾不以為然：人的疾病是千差萬別的，按照一條事先設(shè)計(jì)好的路徑走，背后隱藏的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)何以應(yīng)對(duì)？

    有這樣一段問答值得人們深思:

    問：醫(yī)學(xué)是科學(xué)嗎？

    答：當(dāng)然是科學(xué)。既然是科學(xué)就應(yīng)該有規(guī)律可循，臨床醫(yī)生也都確認(rèn)，90%以上相同疾病病例的病癥是相同或相似的，按照臨床路徑走，在妥善處理好變異的情況下，應(yīng)該是安全的。事實(shí)也證明，絕大多數(shù)病例發(fā)病原因相同，癥狀也相同，完全可以采取同樣的治療方法。

    問：什么是臨床路徑？

    答：簡單地說，臨床路徑是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)所做的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，其中規(guī)定了檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限，使得大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者，從入院到出院都能依照流程接受照顧。臨床路徑實(shí)際上是個(gè)方法學(xué)，具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。在目前醫(yī)療技術(shù)水平、裝備水平和管理水平還不能達(dá)到均一的時(shí)候，每個(gè)醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有條件，總結(jié)長期積累下來的臨床經(jīng)驗(yàn)，提取出一個(gè)最基本的治療方案，作為診療規(guī)范化的依據(jù)，醫(yī)生將這個(gè)流程作為指南，結(jié)合自身的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、病人的具體情況，確保病人在正確的時(shí)間正確的地點(diǎn)得到正確的治療。

    醫(yī)院臨床推行臨床路徑需要設(shè)計(jì)出各種表單，對(duì)患者的診斷、治療、護(hù)理，乃至健康教育，做出明確的、精確到小時(shí)的精細(xì)安排。由此，可以很多醫(yī)改需要解決的問題，如規(guī)范治療程序和方法、規(guī)范用藥、規(guī)范使用耗材、規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)……此外，推行臨床路徑，可讓患者在入院時(shí)即大體知道要住幾天院，花多少錢；可以很好地開展醫(yī)患溝通，使患者明白就醫(yī)；能明顯降低平均住院日，減少醫(yī)患糾紛，減少過度醫(yī)療，減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)等。當(dāng)然，此舉還能明顯減少回扣，控制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)。臨床路徑管理不是要限制醫(yī)生的診療行為，不是要求每位醫(yī)生對(duì)每位患相同疾病的患者做完全相同的治療，而是以一個(gè)大家可以接受的標(biāo)準(zhǔn)來提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，同時(shí)提高質(zhì)量和安全。顯然，病人不是機(jī)器，不可能完全像流水線一樣一成不變。實(shí)際上，臨床路徑中有一個(gè)底線概念。為了確保質(zhì)量，確保安全，有些診療是必須做的。例如某家醫(yī)院的膽囊炎手術(shù)路徑，所有患者在入院的當(dāng)天都必須完成八項(xiàng)檢查，這是底線。還可以根據(jù)病情增加，比如某個(gè)患者有糖尿病就可以增加一個(gè)尿糖檢查。臨床路徑管理與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比，最大的區(qū)別就在于可以跟蹤增加的醫(yī)療行為。
    雖說如此，但人和人之間、病和病之間還是有差異的，因此對(duì)變異的妥善處理成了推行臨床路徑的關(guān)鍵。例如有的基層醫(yī)院在推行臨床路徑時(shí)，將變異分為大異、小異，如果是小異，就由主治醫(yī)生自行調(diào)節(jié)，如患者恢復(fù)較慢可以讓住院日延長一天；如果是大異，則可以隨時(shí)轉(zhuǎn)入新的路徑表單，如闌尾炎開刀后發(fā)現(xiàn)闌尾已穿孔，可以立即轉(zhuǎn)入闌尾穿孔的路徑表單，按照新的表單執(zhí)行。臨床路徑制定的不合理、疾病診斷、患者意愿以及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥等等都可能導(dǎo)致變異。變異是臨床路徑的價(jià)值體現(xiàn)。分析變異的原因，采取相應(yīng)干預(yù)措施，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。臨床路徑是需要?jiǎng)討B(tài)修訂的，通過對(duì)臨床數(shù)據(jù)的梳理、挖掘和檢測(cè)，才能獲得更好的醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而不斷完善和修訂現(xiàn)行的診療指南。
    從基層醫(yī)院實(shí)踐的情況看，目前推行臨床路徑有幾個(gè)難點(diǎn)。一是醫(yī)生的觀念，有醫(yī)生認(rèn)為，都按照一張表單治療，還要醫(yī)生干什么？因此下意識(shí)地排斥臨床路徑。二是醫(yī)生的收入，特別是灰色收入，可能會(huì)隨著臨床路徑的推行而降低。三是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)擔(dān)心醫(yī)院收入下降，以及在控制醫(yī)療糾紛發(fā)生方面，臨床路徑是否有立竿見影的功效。
    雖然很多醫(yī)生目前還對(duì)臨床路徑比較陌生，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)緊缺的醫(yī)療市場(chǎng)使很多“過得好”的醫(yī)院沒有推行臨床路徑的緊迫感。但隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療服務(wù)由第三方按病種付費(fèi)制度必定會(huì)推行，醫(yī)院的管理者和醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)對(duì)此有所準(zhǔn)備。顯然，臨床路徑的優(yōu)勢(shì)以及可行性與新一輪醫(yī)改需求不謀而合。筆者想說的是，在醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展中，臨床路徑是個(gè)好東西，不僅能實(shí)現(xiàn)診療的規(guī)范化，更能解決很多醫(yī)改迫切需要解決的問題。