一文讀懂：慢性腎臟病為什么要嚴(yán)格控制血壓？

天津市泰達(dá)醫(yī)院李青

臨床上經(jīng)常遇到這樣的疑問(wèn)：“我得了腎臟病，為什么要給我用降壓藥？”“為什么總問(wèn)我血壓情況，腎臟病跟高血壓有什么關(guān)系？”

其實(shí)，高血壓與腎臟的關(guān)系非常密切，控制血壓是各種腎臟病的核心治療，應(yīng)貫穿于腎臟病治療的始終。為什么治療腎臟病卻要嚴(yán)格控制血壓呢？

一、高血壓是慢性腎臟病的主要病因

長(zhǎng)期的高血壓導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器的損害，腎臟是高血壓損傷的主要靶器官。據(jù)2000年國(guó)際醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家27%的透析患者是由于高血壓引起，占第二位。我國(guó)沒(méi)有更確切的統(tǒng)計(jì)，估計(jì)目前占第三位。高血壓是腎臟病的一個(gè)主要病因。

二、高血壓又是慢性腎臟病的結(jié)果

腎臟受到各種損傷或者供血減少，腎臟就會(huì)分泌一種物質(zhì)叫腎素。腎素就像一把能夠打開(kāi)魔鬼之門的鑰匙，一旦分泌增加，便會(huì)啟動(dòng)一個(gè)系統(tǒng)，稱腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱RAS），經(jīng)過(guò)一系列的過(guò)程，導(dǎo)致高血壓，稱腎性高血壓。

一般來(lái)說(shuō)，60%的腎小球腎炎，或者90%的慢性腎衰竭患者都會(huì)出現(xiàn)高血壓。高血壓是慢性腎臟病的癥狀和結(jié)果，比如蛋白尿、血尿、高血壓稱腎炎綜合征。

三、高血壓是慢性腎臟病腎功能惡化的罪魁禍?zhǔn)?/p>

各種腎臟病的共同結(jié)局是慢性腎功能衰竭直至尿毒癥，所以保護(hù)腎功能、延緩腎功能下降是各種腎臟病的最主要治療目的。

一個(gè)健康人，腎功能也是逐年下降的，但腎小球?yàn)V過(guò)率的下降速率是每人每年不超過(guò)1ml/min，如果出現(xiàn)疾病的狀況，腎小球?yàn)V過(guò)率便會(huì)快速下降，腎功能急劇惡化。

從這個(gè)圖我們不難發(fā)現(xiàn)，如果收縮壓維持在正常范圍，腎功能也就穩(wěn)定。但是，隨著收縮壓的升高，腎小球?yàn)V過(guò)率的下降速率便會(huì)加快，血壓越高，下降的越快。如果收縮壓持續(xù)超過(guò)180mmHg，腎小球?yàn)V過(guò)率的年下降速率將達(dá)到12ml/min，為正常情況的12倍。正常人的腎小球?yàn)V過(guò)率為90ml/min，試想一下，假如每年下降12ml/min，不出10年就會(huì)進(jìn)入尿毒癥期。

四、終末期腎臟病控制血壓仍是最主要的治療措施

慢性腎臟病控制血壓的目的是延緩腎損害，通俗的說(shuō)是為了保腎。那么，到了尿毒癥期，腎功能基本喪失，已經(jīng)沒(méi)有保腎的必要了，是不是就不用嚴(yán)格的控制血壓了？

答案是否定的。

國(guó)外的一項(xiàng)研究對(duì)透析患者的死亡原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)近些年大部分透析患者不是死于腎功能衰竭，而是死于心腦血管疾病。其中居第一位的死因是心臟病，占43%，腦血管病居第三位，占5%。我國(guó)是腦血管病大國(guó)，2010年~2013年某省對(duì)該省透析患者的死亡原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)第一死因是心血管病，也占43%，第二死因是腦血管病，占26%。而心腦血管病共同的原因還是高血壓。

而另一項(xiàng)國(guó)際著名的研究發(fā)現(xiàn)，透析患者的血壓每降低4.5/2.3mmHg，心血管事件和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)各降低29%，而整個(gè)死亡率降低20%。降壓治療能夠顯著地降低透析患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

所以說(shuō)，即使慢性腎臟病到了終末期已經(jīng)開(kāi)始透析，沒(méi)有“保腎”的意義了，但為了降低死亡率，也應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓。

五、慢性腎臟病的高血壓該如何治療

慢性腎臟病控制血壓的目的是，通過(guò)控制血壓，以延緩腎臟病的進(jìn)展，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少死亡率。血壓既要控制達(dá)標(biāo)，又不能使血壓下降過(guò)度。一般來(lái)講，慢性腎臟病血壓控制的目標(biāo)是130/80mmHg以下，理想的范圍是130~110/80~70mmHg。

降壓的基礎(chǔ)是限鹽。2013年世界衛(wèi)生組織建議普通人每日鹽的攝入量應(yīng)＜5g，也就是鈉＜2g。慢性腎臟病人應(yīng)該更低。無(wú)論是普通人，還是慢性腎臟病人，都很難達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，所以還需要利尿治療。首選噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪片，每日一片即可。如果水腫明顯，可換用袢利尿劑呋塞米、托拉塞米等?？梢哉f(shuō)，利尿劑是控制高血壓的基礎(chǔ)治療。

慢性腎臟病的高血壓非常難以控制，需要2種或2種以上的降壓藥聯(lián)合用藥，而且往往需要大劑量，一般認(rèn)為初始降壓劑量的4倍或更多。常用的降壓藥包括：

1、首選普利類或者沙坦類降壓藥。此二類降壓藥都是針對(duì)前文所說(shuō)RAS中的血管緊張素II，因此統(tǒng)稱為RAS阻斷劑。都具有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害三大作用，是慢性腎臟病的首選降壓藥。根據(jù)指南，慢性腎臟病人即使沒(méi)有高血壓而有蛋白尿，也應(yīng)該使用。

二者對(duì)腎小球出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，可以降低腎小球球內(nèi)壓力，因此可以降尿蛋白、延緩腎損害，這是積極的作用。但有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致腎小球灌注不足而引起血肌酐升高。過(guò)去的教科書認(rèn)為，血肌酐≥265μmol/L就禁用普利類降壓藥，血肌酐≥350μmol/L就禁用沙坦類降壓藥。因此，許多醫(yī)生誤認(rèn)為二者損害腎功能，甚至只要血肌酐升高就不敢使用。

后來(lái)，經(jīng)過(guò)大量的臨床觀察，這種觀點(diǎn)被推翻?，F(xiàn)在認(rèn)為，血肌酐值不是二者使用的禁忌癥，但使用中應(yīng)檢測(cè)血肌酐的變化，如果血肌酐升高≥基礎(chǔ)值的30%應(yīng)該減量，≥50%應(yīng)該停用。

K/DOQI列舉了二者應(yīng)用的禁忌癥：①對(duì)二者過(guò)敏；②難以忍受的干咳（普利類的副作用）；③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（注意：不是單側(cè)）；④高鉀血癥；⑤懷孕。

注意：二者只能任選其一，不能聯(lián)合使用。我推薦沙坦類降壓藥，比如纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、奧美沙坦等。理由：①普利類有干咳的副作用，有些患者甚至難以忍受，而沙坦類沒(méi)有；②普利類致血肌酐和血鉀升高副作用的發(fā)生率明顯高于沙坦類；③除福辛普利外，絕大部分普利類藥物能被透析清除，而沙坦類藥物不能被透析清除，透析患者不用擔(dān)心透析后藥效喪失。

2、長(zhǎng)效鈣拮抗劑。此類藥物是RAS阻斷劑之外首選的聯(lián)合降壓藥物，JNC8推薦的長(zhǎng)效鈣拮抗劑為苯磺酸氨氯地平，代表藥為絡(luò)活喜。這類藥作用維持時(shí)間長(zhǎng)，降壓平穩(wěn)，不能被透析清除。而且副作用很少，慢性腎臟病無(wú)論什么程度都可以使用。如果患者因?yàn)榻砂Y而無(wú)法使用RAS阻斷劑時(shí)，長(zhǎng)效鈣拮抗劑更是擔(dān)負(fù)起降壓的主力任務(wù)。

3、β受體阻斷劑：代表藥倍他樂(lè)克。可以使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降而達(dá)到降壓作用。同時(shí)，還可使心肌耗氧量降低而對(duì)心臟有保護(hù)作用。此外，此類藥物對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也有一定的抑制作用，對(duì)腎臟也有一定的保護(hù)作用。

4、α受體阻斷劑：代表藥特拉唑嗪。此類藥物直接擴(kuò)張血管，且作用比較強(qiáng)，常引起體位性低血壓，所以不做為一線降壓藥，普通高血壓患者很少使用。但是，慢性腎臟病人的高血壓非常難控制，在其他降壓藥療效不佳時(shí)常把它搬出來(lái)使用。