門（急）診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制

凡門、急診醫(yī)師接待的首次就診的患者均為首診。要做好以下工作：

一、門、急診醫(yī)師對(duì)首診患者，無(wú)論急、慢診，無(wú)論是否為本科疾病，均應(yīng)進(jìn)行病史詢問與體格檢查，按規(guī)定完成門、急診病歷書寫。

二、經(jīng)檢查已排除本科疾病的，需轉(zhuǎn)科治療時(shí)，由首診醫(yī)師在門診病歷上指出會(huì)診請(qǐng)示，寫明會(huì)診目的和要求會(huì)診的科室，然后根據(jù)病情由患者自行轉(zhuǎn)科會(huì)診或由護(hù)士送到相應(yīng)科室。

三、緊急、重?；颊卟灰税釀?dòng)的，首診科室可電話請(qǐng)會(huì)診，應(yīng)邀科室接通知后必須立即前往，以最快的速度應(yīng)診，不得以任何借口拖延和拒絕。

四、對(duì)緊急、重?；颊咭颜?qǐng)會(huì)診，但會(huì)診醫(yī)師來到之前，首診科室醫(yī)師必須根據(jù)病情積極搶救治療認(rèn)真觀察病情，并詳細(xì)記錄。

五、經(jīng)會(huì)診確診之后，根據(jù)診斷和醫(yī)院分科，由專業(yè)科室為主進(jìn)行搶救治療并做好記錄，其他參與科室應(yīng)積極主動(dòng)配合。

六、對(duì)一時(shí)難以確診的病人，由首診科室負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室共同協(xié)商，搶救治療。由首診科室負(fù)責(zé)并做好記錄，待確診后一并轉(zhuǎn)入所屬科室。

七、重大搶救需多科會(huì)診協(xié)作搶救時(shí)，要及時(shí)報(bào)請(qǐng)門診部主任、急診科主任、醫(yī)務(wù)部主任或主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)組織實(shí)施。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師，查房制度)

1.每周查房至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。

2.解決疑難病例，審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃，決定手術(shù)及特殊檢查及參加全科會(huì)診。

3.抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

4.利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

5.聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

 二、主治醫(yī)師查房制度

1.每周查房至少2次，應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、研究生、責(zé)任護(hù)士參加。

2.對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，并了解病情變化以及療效判定。

3.對(duì)危重患者應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

4.對(duì)首次入院患者，須進(jìn)行討論，對(duì)診斷不明或未達(dá)到預(yù)期治療效果的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

5.疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。

6.對(duì)常見病，多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行經(jīng)常性的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

7.檢查病歷，各項(xiàng)醫(yī)療記錄，診療進(jìn)度，及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。

8.檢查住院醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

9.協(xié)助科主任決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

10.注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療，護(hù)理、生活飲食，醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)管理病房。

三、住院醫(yī)師查房制度

1.對(duì)所管的患者每日至少查房二次，早晚查房各一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。

2.對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3.及時(shí)修改研究生書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，查房和簽發(fā)研究生處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。

4.向研究生講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則，療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義等。

5.檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，患者飲食及生活情況，并主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療，護(hù)理和管理方面的意見。

6.作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

疑難病例討論制度

一、凡遇診斷、治療困難，高齡，腫瘤分期在Ⅲ期以上及未達(dá)到療效預(yù)期的疑難病例或和超兩周未明確診斷的病例，由科主任或副主任醫(yī)師主持相關(guān)人員，進(jìn)行認(rèn)真討論，盡早明確診斷，提出診治方案。

二、醫(yī)院和科室根據(jù)需要舉行定期或不定期的疑難病例（臨床病理）討論會(huì)。

三、疑難病例（臨床病理）討論會(huì)，可以本科室、多科聯(lián)合或（和）病理科等相關(guān)醫(yī)技科室舉行。

四、每次病例（臨床病理）討論時(shí)，申請(qǐng)科室應(yīng)將病歷及有關(guān)材料加以整理并做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

五、討論會(huì)由主治科室科主任或副主任醫(yī)師主持，住院醫(yī)師報(bào)告病史，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人作總結(jié)。

六、病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄，并在科室綜合資料本上反映，住院醫(yī)師和研究生等相關(guān)人員參加。

七、對(duì)典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科及研究生、進(jìn)修生作教學(xué)病例進(jìn)行講座，提高醫(yī)療水平。

術(shù)前病例討論制度

一、對(duì)重大、疑難、特殊、新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、討論會(huì)由科室主任或副主任醫(yī)師醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士及有關(guān)人員參加

三、擬訂出手術(shù)方案、預(yù)計(jì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案、術(shù)后注意事項(xiàng)，護(hù)理要求等。

四、討論情況記入病歷。

五、一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

死亡病例討論制度

一、凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)召開討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。

二、討論會(huì)由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。

三、討論目的是分析死亡原因，汲取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

四、要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷，建立專門的討論記錄本。

醫(yī)師值班交接班制度

一、各種在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或/和聯(lián)合值班。

二、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重患者情況，并做好床前交接。

三、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)作好病情記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查及書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或/和上級(jí)醫(yī)師處理。

六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。

七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得到休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

八、每日早晨，值班醫(yī)師在晨會(huì)上應(yīng)將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病室全體人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交接危重患者情況及尚待處理的工作。

危重患者搶救及報(bào)告制度

一、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并填寫“病危/重通知單”一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上。

二、搶救工作應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師組織、護(hù)士長(zhǎng)配合，重大搶救應(yīng)由科主任及醫(yī)療管理部門參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

三、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

四、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。

五、各科急救藥物的安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。

六、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

七、危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)書面、電話等方式報(bào)告醫(yī)療管理部門。

病歷書寫規(guī)范

一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔。醫(yī)師應(yīng)填全名。

二、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

三、門診病歷書寫的基本要求：

（一）要簡(jiǎn)明扼要?；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（二）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

（三）每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

（四）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（五）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（六）門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

（七）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷書寫的基本要求：

（一）主管醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

（二）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（四）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

（五）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

（六）患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

（七）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

對(duì)病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（八）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（九）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（十一）凡決定轉(zhuǎn)科的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)科記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)科記錄最后由科主任審查簽字。

（十二）各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

五、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

六、對(duì)醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上醫(yī)政管理部門批準(zhǔn)方能使用

會(huì)診制度

一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

二、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，應(yīng)邀醫(yī)師一般在48小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員,可由主管醫(yī)師陪同到?？茩z查。

三、急診會(huì)診：被邀的人員，必須在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)。 

四、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)人員參加。

五、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加。 

六、院外會(huì)診：本院一時(shí)難以診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任或?qū)I(yè)組長(zhǎng)主持，必要時(shí)，攜帶病歷陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，會(huì)診中，要詳細(xì)檢查、發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

八、會(huì)診結(jié)論應(yīng)記載入病歷。

急會(huì)診制度

一、如遇需緊急處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)立即搶救措施，后邀請(qǐng)相應(yīng)科室參與急會(huì)診處理。 

二、緊急情況下，可電話邀請(qǐng)急會(huì)診，被邀科室醫(yī)師須于10分鐘內(nèi)到達(dá)，同時(shí)要帶上本專業(yè)所必須的搶救設(shè)備。如遇涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。

三、會(huì)診時(shí)，原科室應(yīng)準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。

四、應(yīng)邀急會(huì)診醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去會(huì)診，如遇特殊情況不能急會(huì)診時(shí)，應(yīng)由二線或三線醫(yī)師及時(shí)前往會(huì)診。

五、會(huì)診后需入院治療者，收入相應(yīng)科室。 

查對(duì)制度

一、臨床用藥查對(duì)制度

（一）開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前，注意詢問有無(wú)過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（五）調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

（六）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

二、手術(shù)查對(duì)制度

（一）擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。

（二）每例手術(shù)患者佩戴“腕帶”，其上具備有患者查對(duì)用的患者身份信息。

（三）建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無(wú)誤后雙方簽字確認(rèn)。

（四）手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。

（五）實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。

（六）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

1.麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

2.手術(shù)開始前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

3.患者離開手術(shù)室前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4.三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

（七）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

（八）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

（九）臨床科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人。

（十）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

（十一）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

三、輸血查對(duì)制度

輸血查對(duì)制度見《臨床輸血流程及規(guī)范》。

四、臨床生化檢查查對(duì)制度

（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/span>

（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

五、病理檢查查對(duì)制度

（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

六、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查查對(duì)制度

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過敏。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

七、供應(yīng)室查對(duì)制度

（一）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（二）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（三）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

八、特殊檢查、其他輔助檢查及有創(chuàng)檢查查對(duì)制度

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

九、其他

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志的制度

（一）對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室等科室中得到實(shí)施，手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前都應(yīng)當(dāng)佩戴“腕帶”作為標(biāo)識(shí)。

（二）“腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng)2人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)2人核對(duì)。

分級(jí)護(hù)理工作制度

分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級(jí)別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

一、特別護(hù)理

適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的患者，如各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、心衰、腎衰、呼衰、肝衰、腦衰等患者。

二、一級(jí)護(hù)理

適用對(duì)象：病情危重絕對(duì)臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭等。

三、二級(jí)護(hù)理

適用對(duì)象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、慢性病不宜多活動(dòng)者等。

四、三級(jí)護(hù)理

適用對(duì)象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作具體由醫(yī)療質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)組織實(shí)施。負(fù)責(zé)制訂全院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案、計(jì)劃及措施并付諸實(shí)施；每季匯總質(zhì)量考評(píng)資料。

二、醫(yī)院成立病歷、醫(yī)技質(zhì)量、急診質(zhì)量、臨床用藥及處方質(zhì)量、院內(nèi)感染、護(hù)理質(zhì)量等多個(gè)管理組；其任務(wù)是：定期抽查全院各項(xiàng)專業(yè)技術(shù)質(zhì)量，做好全院的醫(yī)療質(zhì)量控制和考評(píng)工作。

三、為加強(qiáng)基層科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室設(shè)質(zhì)控小組，按全院統(tǒng)一的“質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)常督促、檢查、分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量問題，同時(shí)參加科與科之間的質(zhì)量檢查工作。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理程序分為：

1.自查：各科室質(zhì)控小組每月按全院“質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”逐條自查自評(píng)；強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是的作風(fēng)，要求將自查的原始資料記錄留底備查。

2.互查：各科室由醫(yī)療質(zhì)量管理科指定互查對(duì)象及互查內(nèi)容；要求認(rèn)真負(fù)責(zé)，不徇私情，按規(guī)定內(nèi)容逐條考核，并填好互查表。

3.抽查：由醫(yī)療質(zhì)量管理科及各專業(yè)質(zhì)量管理組定期抽查各科室醫(yī)療質(zhì)量，抽查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋到科室改進(jìn)。

4.凡主治醫(yī)師必須參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并作為以后晉升副主任醫(yī)師的必備條件之一；主治醫(yī)師在晉升副主任醫(yī)師的周期內(nèi)，由醫(yī)療質(zhì)量管理科安排質(zhì)控工作。

5.各科室副主任醫(yī)師有義務(wù)參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并作為年終評(píng)優(yōu)選先依據(jù)之一。

臨床用血管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指征進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。 

二、同一患者一天申請(qǐng)備血量：<>

三、輸血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知輸血目的及可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，行傳染病必檢項(xiàng)目檢測(cè)，鑒署輸血治療同意書。

四、確定輸血后，應(yīng)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)、血型和診斷等信息，采集血樣與輸血申請(qǐng)單一同送交輸血科，領(lǐng)血時(shí)雙方進(jìn)行核對(duì)。

五、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)。

六、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，再次核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行輸血。

七、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)征的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

八、臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)積極救治患者，及時(shí)向輸血科和醫(yī)政管理科報(bào)告，并做好觀察和記錄。

處方及處方權(quán)審批制度

一、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期的醫(yī)師開具處方，須執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。注冊(cè)醫(yī)師須在藥劑科簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。

二、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。開具毒麻藥品時(shí)應(yīng)有病歷記錄，包括門診病人。毒麻處方權(quán)、資格的取得入執(zhí)業(yè)醫(yī)師需進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品、精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)、考核、經(jīng)考核合格的授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。

三、處方為開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。

四、處方格式由三部分組成：

前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱，處方編號(hào)，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻?xiàng)目。

正文：以Rp或R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。

五、麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

六、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

七、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，

八、年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

九、藥品名稱以《中華人民共和國(guó)藥典》公布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。

十、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。

十一、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。毒麻藥按麻醉藥品、精神藥品規(guī)定執(zhí)行。

十二、住院醫(yī)師必須持有醫(yī)院的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；并經(jīng)培訓(xùn)考核合格，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。

十三、醫(yī)師在辦理完注冊(cè)手續(xù)后，由醫(yī)政管理科負(fù)責(zé)將人員名單轉(zhuǎn)交藥劑科備案。

醫(yī)囑制度

一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

二、當(dāng)天醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填作廢字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。非電子病歷醫(yī)囑單要及時(shí)打印歸入病歷。

三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，除搶救或手術(shù)外，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如開具口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不診視患者而開醫(yī)囑。

四、護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須醫(yī)護(hù)二人再次核對(duì)確認(rèn)后方可執(zhí)行。

五、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周五護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次，并記錄在查對(duì)本上，簽字確認(rèn)。

六、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。

七、凡需下一班執(zhí)行必要的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士提示本上注明。

八、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士不得給病人做對(duì)癥處理。

緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

一、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。

二、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍。

三、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，下達(dá)醫(yī)囑者和執(zhí)行者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，兩人核對(duì)確認(rèn)后方可執(zhí)行。

四、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的安瓿瓶，須經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)，對(duì)我院臨床工作中應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)和開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)，包括手術(shù)方式、介入治療方法、放射治療、化學(xué)治療、新醫(yī)療器材的應(yīng)用、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)以及新技術(shù)新項(xiàng)目等進(jìn)行規(guī)范管理，制定本制度。

一、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

二、建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。

三、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

四、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案。

五、進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

六、醫(yī)院與醫(yī)師不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本規(guī)定。

一、本規(guī)定所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。

二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。

三、根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，由衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風(fēng)險(xiǎn)；

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

四、我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)初步審核。

五、各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。

六、在開展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實(shí)施。

七、各科室在申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；

（二）開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；

（三）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；

（四）開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；

（五）本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；

（六）其他需要說明的問題。

八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。

九、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。

十、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告：

（一）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；

（二）從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；

（三）發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；

（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；

（五）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；

（六）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；

（七）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

手術(shù)科室及麻醉科人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理辦法

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)師定期考核管理辦法及醫(yī)院管理年的要求，結(jié)合手術(shù)分級(jí)管理辦法及個(gè)人業(yè)務(wù)能力，現(xiàn)制定手術(shù)科室及麻醉科人員獨(dú)立完成手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入管理辦法。

一、手術(shù)科室及麻醉科專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入的組織機(jī)構(gòu)

1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)手術(shù)科室及麻醉科專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入的考核、審定工作。

2.科室在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下成立技術(shù)指導(dǎo)小組，由科主任、副主任醫(yī)師及專業(yè)組長(zhǎng)組成。

3.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)手術(shù)科室及麻醉科專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入的日常工作。

二、各級(jí)組織的職責(zé)

1.科室技術(shù)指導(dǎo)小組在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，科室制定、建立各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)級(jí)別及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以無(wú)記名投票方式進(jìn)行考核。

2.科室技術(shù)指導(dǎo)小組按照標(biāo)準(zhǔn)組織各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行考核，將成績(jī)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。

3.醫(yī)務(wù)部逐一審核后，將材料提交醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)。

4.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)科室考核成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)、復(fù)核。

三、申請(qǐng)準(zhǔn)入的程序

1.提出提升手術(shù)級(jí)別的醫(yī)師，先向科室提出申請(qǐng)。

2.經(jīng)科室技術(shù)小組考核后，科室于每年3月份向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)。

3.醫(yī)務(wù)部審核后，提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織專家進(jìn)行考核。

四、手術(shù)科室及麻醉科專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入的管理

1.醫(yī)務(wù)部結(jié)合醫(yī)師考核辦法，建立每位醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)檔案，并納入醫(yī)師檔案的管理。

2.對(duì)沒有通過醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)考核的醫(yī)師，將降低手術(shù)級(jí)別。

3.對(duì)提出提升手術(shù)級(jí)別但沒有通過醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)考核的醫(yī)師，將維持原手術(shù)級(jí)別。

4.在考核中出現(xiàn)作弊現(xiàn)象的醫(yī)師，將在1年不予其考核申請(qǐng)，維持原手術(shù)級(jí)別。

5.造成嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的，不能勝任手術(shù)的醫(yī)師，將給予降低手術(shù)或麻醉級(jí)別的處理。

6.各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)的手術(shù)或麻醉級(jí)別執(zhí)行。

五、提升手術(shù)級(jí)別的醫(yī)師出現(xiàn)下列情況時(shí)，醫(yī)務(wù)部將不受理其申請(qǐng)

1.違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；由于不負(fù)責(zé)任延誤急危病重患者的搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的。

2.未經(jīng)患者或其家屬同意，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的；泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的。

3.沒有通過醫(yī)師定期考核的。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案

為加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理和對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本方案。

一、目的 

及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。

二、范圍   

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致患者死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無(wú)論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。 

三、原則   

醫(yī)療安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人員和科室，從而確保醫(yī)療安全的目的。

四、具體要求   

1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)總體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的決策，對(duì)發(fā)出預(yù)警的病例組織討論，對(duì)出現(xiàn)缺陷的新技術(shù)項(xiàng)目行使否決權(quán)。

2.新申報(bào)技術(shù)項(xiàng)目需按照要求納入準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度，并填寫相應(yīng)的記錄。嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)在臨床中私自使用，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目和高風(fēng)險(xiǎn)病例實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

3.各項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用中必須嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)有各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和法律法規(guī)。特別強(qiáng)調(diào)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意醫(yī)療安全，患者簽署的所有文書應(yīng)在病歷檔案中妥善保管。

4.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)師實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)的人員不得從事高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)工作；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度。

5.醫(yī)院的重點(diǎn)科室、新技術(shù)、新項(xiàng)目、疑難危重、醫(yī)療爭(zhēng)議病例、重大手術(shù)等作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。

6.對(duì)搶救、入院、會(huì)診等實(shí)行規(guī)范化管理，注重患者搶救工作程序。

7.對(duì)在治療過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重診斷和治療問題、嚴(yán)重并發(fā)癥或副作用的，以及對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)損傷或需要二次手術(shù)者，立即由科主任組織積極救治，同時(shí)報(bào)告醫(yī)療主管部門。

8.科主任為預(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的第一責(zé)任人，科室質(zhì)控小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)處置、缺陷整改等工作；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作定期總結(jié)，跟蹤評(píng)價(jià)；結(jié)果向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室報(bào)告。

醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

目的：為了維護(hù)患者的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，防止醫(yī)療技術(shù)損害的發(fā)生和發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害后及時(shí)、有效的采取措施，避免損害后果的進(jìn)一步擴(kuò)大，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本預(yù)案。

一、立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識(shí)別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可拖延。

二、密切注意患者生命體征和病情變化，迅速采取有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。

三、技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實(shí)報(bào)告。首先報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)或者總值班，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)，任何人不得隱瞞或瞞報(bào)。

四、積極組織搶救，當(dāng)事科室要組織科內(nèi)會(huì)診，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的技術(shù)損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)相關(guān)?？茣?huì)診，共同搶救，必要時(shí)邀請(qǐng)外院醫(yī)院專家會(huì)診指導(dǎo)

五、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實(shí)物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、各種原始記錄等。

六、妥善溝通，爭(zhēng)取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。 

七、如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭(zhēng)得到患方書面答復(fù)。 

八、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度及時(shí)完善相關(guān)記錄。

九、應(yīng)當(dāng)區(qū)分責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對(duì)責(zé)任者做出合理處理。做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定準(zhǔn)備。因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定程序進(jìn)行處理。

十、當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品、器材本身缺陷有關(guān)，暫停使用該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品、器材，并認(rèn)真進(jìn)行研討和重新評(píng)估，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

重大手術(shù)報(bào)告審批制度

為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行審批制度。加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理管理，特制定本制度。

本制度適用于疑難重大（指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大）的各種手術(shù)、器官毀損及重要器官摘除手術(shù)、截肢手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目及其他特殊手術(shù)。

一、遇疑難、危重等急診手術(shù)，由科主任或和專業(yè)組長(zhǎng)親自診查病人并實(shí)施手術(shù)，同時(shí)向醫(yī)務(wù)部（正常工作時(shí)間）或總值班（非正常工作時(shí)間）匯報(bào)，書面報(bào)告醫(yī)務(wù)部。

二、對(duì)于重大手術(shù)，必須由科主任主持在科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論（情況特殊時(shí)可請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家會(huì)診），并有書面記錄，同時(shí)將科室主任和患者授權(quán)人簽署意見的手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告交醫(yī)務(wù)部及主管院領(lǐng)導(dǎo)審批、備案后方可進(jìn)行手術(shù)。

三、特殊患者（保健對(duì)象、外籍人士等）手術(shù)，手術(shù)科室需將由科室主任和患者授權(quán)人簽署意見的手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告交醫(yī)務(wù)部及主管院領(lǐng)導(dǎo)審批、備案后方可進(jìn)行手術(shù)。

四、采用新技術(shù)開展的手術(shù)須待手術(shù)操作熟練后才能在臨床進(jìn)行，手術(shù)前必須詳細(xì)組織討論，制定出手術(shù)方案，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬訂出具體的救治措施，由科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部及主管領(lǐng)導(dǎo)審批、備案。

五、邀請(qǐng)外院專家來院實(shí)施手術(shù)者，嚴(yán)格按照《醫(yī)師外出會(huì)診制度》執(zhí)行。

六、需審批的手術(shù)范圍：

（1）4級(jí)手術(shù)中技術(shù)難度大、手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大的各種手術(shù)。

（2）非4級(jí)手術(shù)但伴發(fā)多種疾病易發(fā)生并發(fā)癥、器官毀損及重要器官摘除手術(shù)、截肢手術(shù)。

（3）特殊患者的手術(shù)。

（4）邀請(qǐng)外院專家的手術(shù)。

（5）新技術(shù)手術(shù)。

急診手術(shù)管理制度及流程

一、為加強(qiáng)急診手術(shù)的管理，確保急診手術(shù)及時(shí)順暢開展，特制定《急診手術(shù)管理 制度及流程》。

二、急診手術(shù)是指病情緊迫危及生命，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為需要在最短時(shí)間進(jìn)行的手術(shù)。

三、急診手術(shù)權(quán)限：必須遵照《手術(shù)分級(jí)管理及審批制度》執(zhí)行。

四、對(duì)需急診手術(shù)的病人，開放綠色通道，即急、危重患者一律實(shí)行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查，再補(bǔ)辦醫(yī)療相關(guān)手續(xù)。

五、急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

六、接到通知后麻醉科應(yīng)及時(shí)會(huì)診、實(shí)施麻醉，手術(shù)室及時(shí)安排急診手術(shù)。

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