創(chuàng)傷后應(yīng)激癥（post?traumatic stress disorder,PTSD)

　　癥狀

　　PTSD的本質(zhì)是外傷發(fā)生后的病態(tài)心理癥狀。PTSD在一戰(zhàn)中被首次發(fā)現(xiàn)。參戰(zhàn)的許多士兵都受到慢性焦慮困擾，做惡夢，在戰(zhàn)后很長時間里始終想著戰(zhàn)場上的殘酷場景。這種情況被稱為彈震癥（shell shock）。

　　PTSD一般發(fā)生在經(jīng)歷過嚴(yán)重創(chuàng)傷的人身上，這種遭遇會使人產(chǎn)生深度恐懼、恐怖和無助感。這種創(chuàng)傷通常是因自然災(zāi)難如地震、龍卷風(fēng)等，或其他如汽車/飛機爆炸、強奸、攻擊或其他對你或你的家庭的暴力罪行而起。如果發(fā)生在個人身上，一般來說癥狀會更嚴(yán)重，持續(xù)時間會更長，如遭遇強奸或暴力犯罪。

　　在PTD各種各樣的癥狀表現(xiàn)中，下面九項最為常見：

　　對事情抱厭倦、悲觀的想法

　　做跟創(chuàng)傷事件有關(guān)的惡夢

　　創(chuàng)傷場景歷歷在目并且感覺自己在反復(fù)經(jīng)歷這些事情

　　盡力回避一切與創(chuàng)傷事件有關(guān)的想法或感覺

　　回避會引起不愉快聯(lián)想的場景和活動，如遭遇車禍后不敢開車

　　感情麻木，即不能感知內(nèi)心的情感

　　拋棄感或與他人疏遠

　　對過去喜歡的東西不再感興趣

　　長期深陷焦慮之中，入睡困難，注意力無法集中，易受驚，易怒

　　如果你被診斷為患有PTSD，那么上述癥狀至少已經(jīng)持續(xù)一個月以上（如不到一個月，可能為急性應(yīng)激癥，如下所述）。這樣的心理障礙會給你在社交、閑暇和生活中的其他方面造成巨大壓力。

　　對PTSD患者來說，他們無時無刻不感到焦慮抑郁。有時他們會發(fā)現(xiàn)自己像被驅(qū)動似的去做出些莫名其妙的事情，如突然搬家，事先毫無計劃地出游。如果你經(jīng)歷過親近的人離去的悲痛，可能會對自己的存活感到愧疚。

　　PTSD可能發(fā)生在任何年齡階段，有6%~7%的人受其影響。而且，有這種焦慮癥的兒童并不能自覺地走出悲傷內(nèi)疚，焦慮會在游戲和惡夢中不斷重演。

　　現(xiàn)有治療方法

針對PTSD的治療是非常復(fù)雜的。

　　放松訓(xùn)練經(jīng)常練習(xí)腹式呼吸法和逐步放松訓(xùn)練可以更好地控制焦慮癥狀。

　　認(rèn)知療法對頭腦中引起抑郁恐懼的想法進行質(zhì)疑，將其替換成更具創(chuàng)造性的想法。例如，認(rèn)為自己應(yīng)為創(chuàng)傷負(fù)責(zé)的負(fù)罪感或是親近的人離去而自己僥幸存活的內(nèi)疚心理，這些想法都應(yīng)該改變，代之以更具適應(yīng)性、建設(shè)性的想法，如“那件事太突然了，我根本做不了什么，我現(xiàn)在要做的就是好好活下去。”

暴露療法治療過程中治療師或支持者會陪伴你面對你回避的場景。在意象暴露法中，在腦海中重新演繹令你恐懼的創(chuàng)傷事件或?qū)δ阍斐蓚Φ娜耍滑F(xiàn)實暴露需要你回到創(chuàng)傷現(xiàn)場，如果你曾經(jīng)在電梯里被襲擊過，治療中就要重新練習(xí)乘坐電梯，如此反復(fù)直至你不再感覺乘坐電梯危險。

　　藥物治療SSRI類藥物如帕羅西汀、舍曲林、無郁寧、百憂解、西酞普蘭等可用于本癥的治療，尤其是對癥狀嚴(yán)重、長期焦慮的患者，需要服藥1～2年，鎮(zhèn)靜劑如阿普唑侖、克諾平等可以短期服用。

　　支持團隊這能幫助患者意識到自己不是唯一的受害者，對病情緩解非常有效。在較大的城市，治療因強奸、劫后余生造成的PTSD時，經(jīng)常使用這一方法。

　　眼動脫敏法和催眠療法這兩種方法經(jīng)常用以幫助PTSD患者搜索并平息腦中外傷事故造成的創(chuàng)傷記憶，增加治療的效果，克服患者對暴露療法的抵觸心理。

　　還需說明的是，治療各類焦慮癥，都必須包括婚姻或家庭治療。與配偶或家庭成員的關(guān)系問題如不能及時發(fā)現(xiàn)，會影響治療，使患者一直深陷焦慮之中。家庭治療也有助于成員之間相互理解和支持。在一些病例中，還可為患者及家庭提供相處的準(zhǔn)則。

二；現(xiàn)在創(chuàng)傷應(yīng)激癥的解釋

PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀。
1.反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗患者以各種形式重新體驗創(chuàng)傷性事件，有驅(qū)之不去的闖入性回憶，夢中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷情景，痛苦夢境，即對應(yīng)激性事件重演的生動體驗，反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性夢境或噩夢，反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗;有時患者出現(xiàn)意識分離狀態(tài)，持續(xù)時間可從數(shù)秒到幾天不等，稱為閃回(Flashback)。此時患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情境，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時所伴發(fā)的各種情感?；颊呙媾R、接觸與創(chuàng)傷事件相關(guān)聯(lián)或類似的事件、情景或其他線索時，通常出現(xiàn)強烈的心理痛苦和生理反應(yīng)，如事件發(fā)生的周年紀(jì)念日、相近的天氣及各種相似場景因素都可能促發(fā)患者的心理與生理反應(yīng)。(DavidsonJRT，1995;AmericanPsychiatricAssociation，1994)。
2.持續(xù)性回避在創(chuàng)傷事件后患者對創(chuàng)傷相關(guān)的刺激存在持續(xù)的回避?；乇艿膶ο蟀ň唧w的場景與情境，有關(guān)的想法、感受及話題，患者不愿提及有關(guān)事件，避免有關(guān)的交談，在創(chuàng)傷性事件后的媒體訪談及涉及法律程序的取證過程往往給當(dāng)事人帶來極大的痛苦。對創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現(xiàn)之一?；乇艿耐瑫r還有“心理麻木”或“情感麻痹”的表現(xiàn)，患者在整體上給人以木訥淡然的感覺，自覺對任何事情沒有興趣，對過去熱衷的活動同樣興趣索然，感到與外界疏遠隔離，甚至格格不入，不與他人接觸;對周圍環(huán)境無任何反應(yīng);快感缺失;回避對既往創(chuàng)傷處境活動的回憶，害怕和避免想起遭受創(chuàng)傷的心情也較常見。似乎對什么都無動于衷，難以表達與感受各種細膩盼的情感對未來心灰意冷，聽天由命，嚴(yán)重時萬念俱灰，以致發(fā)生消極念頭，有自殺企圖。
3.持續(xù)性焦慮和警覺水平增高表現(xiàn)為自發(fā)性高度警覺狀態(tài)，如難以入睡、也不安枕，易受驚嚇，做事無從專心等等，并常有自主神經(jīng)癥狀，如心慌、氣短等。
我國應(yīng)用較為廣泛的CCMD、ICD和DSM三個診斷系統(tǒng)都有PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)本障礙的定義和診斷歸屬基本一致。但是相對而言，DSM-Ⅳ對PTSD的界定更為全面且具體，故這里主要介紹DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)(AmericanPsychiatricAssociation，1994;SteinMB，1997)。
DSM-Ⅳ有關(guān)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括從A到F6個大項，A為事件標(biāo)準(zhǔn)，B、C、D為癥狀標(biāo)準(zhǔn)，E是病程標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)為嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)PTSD的定義，創(chuàng)傷性事件是其發(fā)生的主要原因，不存在異乎尋常的創(chuàng)傷性事件，PTSD的診斷無從成立。過去曾假定PTSD的癥狀與創(chuàng)傷性事件的強度相對應(yīng)，但日益增加的研究證據(jù)并不支持這一觀點。因此，當(dāng)前的研究不僅關(guān)注事件的客觀性質(zhì)，同時強調(diào)事件對個體的主觀意義。反映在診斷標(biāo)準(zhǔn)上，DSM-Ⅳ從事件本身和事件引發(fā)的情緒反應(yīng)兩個方面來定義創(chuàng)傷性應(yīng)激源，個體經(jīng)歷危及自身生命或身體完整性的事件，或是目睹他人死亡、受傷或生命受到威脅，或是獲悉家人、摯友突遭慘痛的意外。上述事件使個體感受到強烈的害怕、孤立無援或恐慌。
癥狀方面，滿足診斷需存在：①持續(xù)性的重新體驗創(chuàng)傷(5項中至少1項);②持續(xù)性的回避與整體情感反應(yīng)淡然、木然(7項中至少3項)，此外要求回避和麻木的癥狀應(yīng)各自至少有1項;③持續(xù)性的警覺性增高，5項中至少2項。癥狀把握方面需注意，DSM-Ⅳ在各組癥狀的描述中都強調(diào)癥狀令人十分痛苦且持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)。病程方面要求上述3類癥狀都持續(xù)至少1個月。嚴(yán)重程度上，癥狀帶來明顯的主觀痛苦或社會功能受損。
DSM-Ⅳ將PTSD分為3型：急性型(病程短于3個月)、慢性型(病程3個月或更長)、遲發(fā)型(創(chuàng)傷性事件發(fā)生6個月之后才出現(xiàn)癥狀)。
根據(jù)臨床觀察總結(jié)如下幾點：
1.病因發(fā)病必須確由異乎尋常的創(chuàng)傷性事件引起，存在對于幾乎所有人來說，都是創(chuàng)傷性的異乎尋常的事件或處境的經(jīng)歷。
2.反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗為主，表現(xiàn)在回憶中、白天想象中或夢中，或“觸景生情”的場合。且至少具備下述表現(xiàn)之一。
(1)控制不住地回想受打擊的經(jīng)歷。
(2)反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢。
(3)反復(fù)發(fā)生錯覺或幻想形式的創(chuàng)傷事件重演的生動體驗。
(4)反復(fù)發(fā)生“觸景生情”式的精神痛苦。
3.持續(xù)的警覺水平增高，且至少具備下述表現(xiàn)之一
(1)難入睡或易驚醒。
(2)激惹性增高。
(3)集中注意困難。
(4)過分地驚跳反應(yīng)。
(5)遇到與創(chuàng)傷事件近似的場合或情景時產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心跳、出汗、面色蒼白等。
4.持續(xù)的回避，且至少具備下述表現(xiàn)之一
(1)極力不去想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)驗的事。
(2)避免參加可能引起痛苦回憶的活動，或不去可能引起痛苦回憶的地方。
(3)與別人疏遠，不親切，與親人情感變淡。
(4)興趣愛好范圍變窄，但對與創(chuàng)傷經(jīng)驗無關(guān)的活動仍可保持興趣。
(5)不能回憶(遺忘)創(chuàng)傷性經(jīng)驗的某一重要方面。
(6)對未來失去憧憬。
5.有明顯的情緒變化，感覺麻木和回避引起創(chuàng)傷回憶的刺激。
6.癥狀出現(xiàn)于創(chuàng)傷后6個月內(nèi)，且癥狀持續(xù)一般在1個月以上。
7.可伴發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙，如心跳加快，出汗，面色蒼白等。
需要強調(diào)的是：應(yīng)激相關(guān)障礙診斷時不僅要依據(jù)癥狀和病程，而且要考慮構(gòu)成病因的影響因素：異乎尋常的應(yīng)激性生活事件，或引起持久性不愉快環(huán)境的明顯生活改變。前者可產(chǎn)生急性應(yīng)激障礙，后者可導(dǎo)致適應(yīng)障礙。不太嚴(yán)重的心理應(yīng)激雖可誘發(fā)本類障礙，但一般認(rèn)為本類障礙的發(fā)生是急性應(yīng)激或持續(xù)性心理創(chuàng)傷的直接后果，即這類因素是基本的和占據(jù)壓倒地位的原因，沒有這些因素的直接作用則本障礙就不會發(fā)生。并由此導(dǎo)致成功的應(yīng)對機制損害和社會功能損害。
必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒有其他適宜診斷(如焦慮癥、強迫癥，或抑郁癥等)可供選擇，但事件與起病的間隔超過6個月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷。
特別強調(diào)兒童PTSD易被醫(yī)生遺漏。其原因是引發(fā)兒童PTSD的原因(應(yīng)激源)與成人不一樣，PTSD的癥狀包括創(chuàng)傷體驗的反復(fù)回現(xiàn)，噩夢、失眠、退縮和抑郁等。紐約市蒙特希萊(MountSinaiMedical)醫(yī)療中心兒童青少年精神病科主任詹弗瑞·紐科恩(JeffreyH.Newcorn)告訴路透社記者說?！俺扇藙?chuàng)傷應(yīng)激原有死亡、傷害、家庭暴力和其他我們通常能區(qū)別出是一種創(chuàng)傷的事件，而兒童創(chuàng)傷應(yīng)激源多同他們發(fā)育過程中的遇到的恐懼事件有關(guān)，比如從自行車上掉下來，或被另外的小孩恐嚇”。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：在應(yīng)答者中有70%至80%的兒童和成人遇到了一些應(yīng)激原，60%的應(yīng)答者認(rèn)為他們的某段經(jīng)歷已經(jīng)可算為創(chuàng)傷應(yīng)激因子，因為這段經(jīng)歷讓他們感到無助和害怕。有45位兒童和其父母或監(jiān)護人一起去市內(nèi)精神病診所看了門診。在遭遇與PTSD一致的經(jīng)歷后，20%至30%的應(yīng)答者表現(xiàn)出完全的PTSD癥狀，包括反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷時體驗，盡量避免引起創(chuàng)傷回憶的事、人、物等。20%的人表現(xiàn)出部分PTSD癥狀?！安徽撌峭耆€是部分PTSD，兒童都可表現(xiàn)出焦慮或抑郁的癥狀”，紐科恩說，“臨床醫(yī)生傾向于診斷為情緒上的障礙，而不是PTSD。醫(yī)生們大都缺乏對PTSD的認(rèn)識”。據(jù)美國PTSD中心(位于夏威夷)克勞德·陳托勃(ClaudeChemtob)說：遇到家庭暴力時，42%的兒童會患上PTSD。家庭暴力機構(gòu)曾對母親作過一次調(diào)查，她們只能報道出自己的癥狀，“你不能通過與母親交談就分辨出哪些兒童患有PTSD”，紐科恩如此評論這一研究。這表明對家庭暴力的干涉要取得成功，既要注重PTSD兒童，又要注重家庭這一單位。