作者丨葉孤城  南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院  

來源丨醫(yī)學界感染頻道

某日，跟上級醫(yī)師出門診，一位慢性乙型肝炎（CHB）患者來復診時，拿著他小孩的檢驗報告，問要不要抗病毒治療。我看過報告，該小孩為“大三陽”、HBV DNA

≥105拷貝/ml，ALT 約為上限的兩倍，就告訴他需要抗病毒治療。上級醫(yī)師看過報告，確認了一下小孩的年齡（10歲）及一般情況后，告訴這位患者說，暫時先不要抗病毒治療，予保肝治療并動態(tài)觀察肝功能變化情況，再進一步擬定治療方案。后來，診室得閑時，上級嚴厲地對我說，年輕人難道平時都不看書嗎？你不知道兒童患者的抗病毒適應(yīng)癥嗎？不清楚就不要對病人瞎講。當時就臉通紅，覺得自己沒掌握這些特殊人群的抗病毒治療，還是基礎(chǔ)知識不夠扎實，回去后仔細查閱了相關(guān)指南和文獻，給自己補了這一課。作為剛上臨床的住院醫(yī)師，你是否已經(jīng)掌握了特殊HBV患者的抗病毒治療呢？

HBV相關(guān)肝硬化失代償期患者

HBV相關(guān)失代償期肝硬化患者是指Child-Pugh B級或C級以及出現(xiàn)肝性腦病、腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥的肝硬化患者。一般建議此類患者只要HBV DNA可檢出就應(yīng)行抗病毒治療，部分專家則建議只要HBsAg陽性即可酌情考慮抗病毒治療。優(yōu)先選擇ETV或TDF單藥治療，也可選擇聯(lián)合拉米夫定（LAM）+阿德福韋酯(ADV)的方案，但須密切監(jiān)測患者腎功能等情況，不建議首選LAM、替比夫定（LdT）與ADV等單藥治療，也不建議使用IFN治療。

HBV相關(guān)肝癌患者

HBV相關(guān)肝癌（HCC）患者只要HBV DNA可檢出，均應(yīng)接受抗病毒治療?？共《局委熆梢种艸BV、改善肝功能，減少或延緩HCC復發(fā)，延長生存時間。該類患者應(yīng)在恰當HCC治療措施的基礎(chǔ)上積極進行抗病毒治療，建議優(yōu)先選擇ETV或TDF，也可酌情選擇LAM、LdT、ADV以及IFN-α治療。

HBV相關(guān)肝衰竭患者

在我國，HBV感染是引起肝衰竭的主要病因之一。臨床研究發(fā)現(xiàn)NAs可安全地應(yīng)用于HBV相關(guān)肝衰竭的治療，并可改善患者的預后。符合治療指征該類患者應(yīng)及時抗病毒治療，建議首選ETV或TDF，也可酌情選用LAM、LdT與ADV等治療。

HBV相關(guān)肝移植患者

HBV相關(guān)終末期肝病等待肝移植患者應(yīng)盡快抗病毒治療，以盡可能降低HBV DNA載量，防止移植肝再感染。如HBV DNA可檢測出，最好于移植前1~3個月開始服用LAM，100mg/日。術(shù)中無肝期使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）。術(shù)后長期使用NAs聯(lián)合乙肝免疫球蛋白（HBIG）預防HBV再感染。

HBV/HCV合并感染患者

臨床上約10%～20% CHB患者可合并HCV感染。HBV/HCV合并感染可增加患者重癥肝病、肝硬化及HCC的發(fā)生率。此類患者的治療，應(yīng)綜合考慮患者的HBVDNA載量、HCV RNA載量以及ALT情況。若患者HBVDNA≥104拷貝/ml，而HCVRNA檢測不到，則應(yīng)先治療HBV感染。對HBV DNA水平高且可檢測到HCVRNA者，應(yīng)先用標準劑量PegIFN-α和利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應(yīng)答或升高，則加用LAM或ETV或ADV治療。

 HBV/HIV合并感染患者

對于符合CHB診斷的患者應(yīng)予治療。對一過性或輕微ALT 升高( 1~2 × ULN)的患者，建議進行肝活檢或無創(chuàng)肝纖維化評估。對于沒有進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療和近期不需要進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者，建議使用PegIFN-α或ADV 抗HBV治療。對于將要同時進行抗HBV和抗HIV治療的患者，應(yīng)當選用LAM+TDF或恩曲他濱（FTC）+TDF。

應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者

對于因其他疾病接受化療或免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg，若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用LAM或NAs抗病毒治療。在該類患者化療或免疫抑制劑治療結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)患者情況決定停藥時間。

兒童患者

兒童HBV 感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。對于ALT升高的兒童患者應(yīng)充分甄別ALT升高的原因，嚴格把握抗病毒治療指征。對進展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時抗病毒治療。對于12歲以上（體重≥35kg）的CHB患兒，其普通IFN-α治療的適應(yīng)癥、療效及安全性與成人相似，劑量為3~6MU/m2，最大劑量≤10 MU/m2。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用LAM或ADV治療。

老年患者

老年CHB患者是指年齡≥ 60歲的患者。研究發(fā)現(xiàn)老年CHB患者與非老年CHB患者的抗病毒治療的有效應(yīng)答和安全耐受性相當。因此，年齡不應(yīng)作為CHB抗病毒治療的禁忌證，其治療可參考一般CHB患者治療方案。對于老年CHB患者抗病毒治療應(yīng)綜合評估治療意愿、治療風險以及治療獲益情況，優(yōu)先選擇ETV或TDF治療。

妊娠相關(guān)情況處理

育齡期女性CHB患者，如有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可使用IFN-α或NAs治療，并且在治療期間需采取可靠避孕措施。在抗HBV治療過程中發(fā)生意外妊娠的患者，若使用的是LAM或其他妊娠B級藥物（LdT或TDF），在充分告知風險，權(quán)衡利弊、簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。若在妊娠過程中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作，視病情程度決定是否抗病毒治療。ALT輕度升高的妊娠患者可密切觀察或給予護肝對癥治療，待分娩后再進行抗病毒治療。肝臟病變較重的妊娠期患者，在與患者充分溝通并簽署知情同意后，可考慮抗病毒治療，應(yīng)選擇 LAM、LdT、TDF等妊娠安全性較高的藥物。

合并腎臟疾病患者

NAs 抗病毒治療是HBV相關(guān)腎小球腎炎治療的關(guān)鍵，用藥時需根據(jù)患者的腎功能受損程度進行給藥間隔或劑量調(diào)整。對于已經(jīng)存在腎臟疾患及其高危風險的CHB 患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用ADV 或TDF。有研究發(fā)現(xiàn)LdT 可能具有改善估算腎小球濾過率的作用，但機制不明。對于存在腎損害風險的CHB 患者，推薦使用LdT 或ETV 治療。

參考文獻

1.陳灝珠，林果為，王吉耀. 實用內(nèi)科學第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013年.

2.中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)[J].中華肝臟病雜志,2015,23(12):888-905.

3.慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家委員會. 慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識：2015年更新[J].中國肝臟病雜志（電子版）,2015(1):115-122.