《傷寒論》以闡述辨證論治法則為著名，其理、法、方、藥地運用獨具特色，有力的指導著臨床實踐。論中，對喘的論述較為詳盡。為了弄清其實質(zhì)，作了初步整理?，F(xiàn)就喘的涵義、臨床意義及其分類等方面，作一歸納和討論。

1  喘的涵義

喘是證的名稱。它既是自覺證，又是他覺證。古稱上氣、喘息。一般通稱氣喘。指以呼吸急促為特征的一種病癥。簡稱“喘”，亦稱“喘逆”，“喘促”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早記載了喘的名稱，有“喘息”、“喘呼”、“喘喝”、“喘咳”、“上氣”等稱謂?！鹅`樞·五閱五使篇》云：“肺病者，喘息鼻張”，《靈樞·本臟篇》云：“肺高，則上氣肩息”。提示喘證以肺為主病之臟，并認為致喘的病因，既有外感，也有內(nèi)傷。其臨床特征，成無已在《傷寒明理論》中云 ：“傷寒喘者，何以明之。肺中氣，形寒飲冷則傷肺，故其氣沖逆而上行，沖沖而氣急，喝喝而息數(shù)，張口抬肩，搖身滾肚，是為喘也?！?描繪得可謂生動。但《傷寒論》對喘證則有“喘滿”、“喘冒”、“喘促”、“不得息”等不同的提法，其主要的還是根據(jù)喘的程度及所出現(xiàn)的兼證來區(qū)分?？傊撝兴傅拇?，是許多疾病的外候，并非一個孤立的病證。

2  喘的臨床意義

2.1 診斷依據(jù)

如36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者不可下，宜麻黃湯?！贝藶槎柡喜。砗馐螝獗蛔?，而對陽明腑實之證只戒不可攻下，提示病證以太陽傷寒為主。其胸滿者，因胸中之氣營衛(wèi)閉塞，不能宣通而生脹，不同于心下硬滿之里實證，故不可下，宜用麻黃湯，來開其太陽而使陽明初生之熱隨汗而解，以達宣肺祛邪定喘?！昂钩龆辈㈩^痛，發(fā)熱，惡風，脈浮緩者，是太陽中風所致。以桂枝加厚樸杏子湯，解肌祛風，降氣定喘。“喘而汗出”若身熱，下利，脈促者，是太陽中風誤用下法，表邪不解，邪熱內(nèi)陷，腸道失司，肺氣不利所致，以葛根黃芩黃連湯解表清熱。若“汗出而喘”無大熱，不惡寒亦不惡熱，是太陽病誤用汗下，致表邪入里，邪熱壅肺，肺失清肅所致。可予麻黃杏仁甘草石膏湯。

2.2 探測病機

論中所述之喘，病位有表里之別，病性有寒熱之分，病證有虛實之異，而發(fā)病的機理主要在肺與腎，因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，為五臟華蓋；腎為氣之根，主攝納，與肺同司氣之出納，所以喘證的發(fā)生，既可源于肺，又可因于腎，或由它臟病變累及于肺而致。喘在六經(jīng)病證中，既可見于外感，亦可見于雜病。許多有關喘的條文，既是對癥狀的描繪，又是對證候的陳述，但更重要的是闡明了病機。如“陽明病，脈浮無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”（235條），“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”（63條）等。這種對疾病演變規(guī)律的揭示，開拓了我們的認識范圍，也是其書2000多年來一直有效地指導著臨床實踐的精義所在。

2.3 判斷預后

如第212條：“傷寒，若吐、若下后……若劇者，……惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死……”為傷寒用吐下之法，病仍不解，因津液劫奪，邪從燥化，熱極津竭而出現(xiàn)微喘直視等危重證候，此時如脈見弦長，為陰液未至全竭，正氣猶存，尚有生機，當急予攻下以瀉陽救陰。若脈見短澀，則是正虛邪實，熱極津竭，預后不良。又見362條的微喘：“下利、手足厥冷無脈者，炙之、不溫，若脈不還，反微喘者，死。”肺主呼氣，腎主納氣，少陰病六七日，出現(xiàn)呼吸淺表，是腎氣絕于下，肺氣脫于上，故為死侯。足見在臨床上喘證對判斷病變預后的重要意義。

3  喘的分類

3.1 風寒外束

原文第19條“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳?！钡?3條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加杏子厚樸湯主之?！眱蓷l均屬太陽中風作喘。太陽中風是前提，當共有頭痛、發(fā)熱、汗出惡風、脈浮緩等證。不同點是前條乃新感寒邪引動宿疾，肺寒氣逆作喘。后條系太陽病雖經(jīng)誤下，表證仍在，肺氣不得宣降作喘。發(fā)病原因雖異，風寒客邪引動肺氣上逆之病機相同，故均以桂枝加杏子厚樸湯施治。筆者臨床體會到，外感風寒作喘，若見有汗，即可施用本方，痰涎稀薄量多者，與二陳湯合方，效果甚佳。原文第35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之?！北緱l乃風寒表實證提綱所論作喘的病機是風寒束于肌表，致氣不宣，無汗而喘。本條與風寒表虛作喘相比較，共有喘證。但此為無汗，身痛重，脈浮緊之表實證彼為自汗，身痛輕，脈浮緩表虛證，可資鑒別。以此兩喘證相比較，一為汗出而喘，一為無汗而喘。但總的病機都是風寒外束，肺寒氣逆，所以攘外以安內(nèi)之意相同。

3.2 表寒內(nèi)熱

如表里同病的麻杏石甘湯證、葛根芩連湯證的喘。原文第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！钡?67條“下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！眱蓷l共同指出太陽病誤汗誤下，邪熱內(nèi)傳，肺熱壅盛，熱盛氣逆作喘的病機。汗出乃肺熱蒸迫津液所致，并無惡風、脈浮緩，知非太陽中風的汗出，故不可再用桂枝湯。因其邪熱內(nèi)傳，故表無大熱。熱邪既已傳里，故用石膏清之。既有汗出，用麻黃并非解表，意在配石膏清熱透邪，引邪外達，宣肺定喘。尤在涇注曰：“發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，其邪不在肌腠，而入肺中，緣邪氣外閉之時，肺中已反壅熱，發(fā)汗后，其邪不從汗而出之表者，必從內(nèi)而并于肺耳?！?/p>

3.3 外寒內(nèi)飲

原文第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”、41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”。兩條均明確提出“傷寒”、“心下有水氣”，揭示了外寒內(nèi)飲，相互搏結(jié)，壅塞于肺，致使肺失肅降，咳嗽喘息的病機。故用小青龍湯外散寒邪，內(nèi)化水飲，表里兩解。大凡寒邪外束，內(nèi)迫于肺，肺寒氣上，逐邪外出，或咳或喘，往往單獨出現(xiàn)惟飲邪搏擊，壅塞于上，肺失清肅，阻塞氣機，每易咳喘并見。合析上兩小青龍湯證條文，其理可明。在《御藥院方》、《和劑局方》等方書中，論及小青龍湯時，大都咳喘并提，這是一個很好的佐證。本證與太陽中風作喘相較，此為表實兼寒飲作喘，無汗而有水飲內(nèi)停彼為表虛作喘，有汗而無水飲內(nèi)停?？梢?，無汗與有汗，有飲與無飲是辨證論治之關鍵。

3.4 邪熱迫肺

原文第34條曰：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！边@段條文講的是表證當汗不當下，如誤下，而致邪氣內(nèi)陷入里，里熱偏盛，下利不止。若脈象由原來浮緩而變?yōu)榧贝俚模f明其人陽氣盛，有抗邪外達之勢，則表邪未能全部內(nèi)陷。既然表邪未解，又有里熱下利，表里之熱迫肺，肺氣不利故作喘。熱邪逼迫精液外越，故汗出。宜葛根黃芩黃連湯表里雙解，清熱止利，熱解則喘自平。成無己曰：“病有汗出而喘者……若喘而汗出者，謂因喘而汗出也。是里熱氣逆所致，故與葛根黃芩黃連湯，散表邪除里熱也?！北緱l與麻杏石甘湯證均為誤下所致，喘而汗出，其病機邪熱內(nèi)傳是其同，內(nèi)傳部位有別是其異。此為邪熱傳入陽明，故下利為主而兼喘而汗出；彼為邪熱傳肺，肺熱壅盛，故以汗出而喘為主證。病位不同，治療各異，此為重治在腸，兼顧解表，彼為專清于肺，而宣肺定喘。

3.5 腑實氣熏

本證為邪氣入里，陽明熱盛所致。因肺與大腸相表里，故病變雖在陽明，但因大腸傳導失職，邪熱與移濁之氣上沖，使肺氣不得下降而上逆則作喘。臨證時，又須根據(jù)病人的表現(xiàn)不同而分別治之。原文第218條曰：“傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語?！北緱l喘滿為里實誤汗而成?！按蟊汶y”、“久則譫語”是主證，喘滿是兼證換言之，陽明里熱是本，喘滿汗出是標，所謂“表虛里實”僅為相對之間。表虛是指“津液越出”，里實則謂“大便為難”，并非里實之外，另有表虛之證。表證之喘滿，宣發(fā)為先；里證之喘滿，攻下為急。本條里熱實證，誤汗則陰液更趨耗竭，里熱更加煎熬故愈汗愈結(jié)，愈結(jié)愈滿。警示后學，陽明喘滿禁汗，急下存陰，喘滿自除。原文第213條曰：“陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。”本條進一步明確因?qū)崯巅諟?，氣機不得通降而致短氣，腹?jié)M而喘。脈遲，漸熱，手足濈然汗出，陽明里熱俱備，腑實已成。故用大承氣湯攻下。燥矢得除，喘滿自解。需要提及的是，本條脈遲，必遲而有力，脈遲乃氣機壅塞所致。一般來說，陽明里熱實證，當見沉實洪數(shù)之脈。此條所言遲脈，宜與證合參。

3.6 陰竭陽衰

陽明里熱結(jié)實日久，損傷正氣，灼傷陰精，則出現(xiàn)神明被擾及喘滿之證。其喘為熱極，真陰被竭，腎不納氣，陽無所附，肺氣上脫所致，邪盛正虛，預后不良，屬陽明危重證。如212條：“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，……若劇者，發(fā)則不識人，……微喘直視，脈弦者生，澀者死……?！?10條：“夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲?！币曌d語，喘滿者死，下利者亦死?！庇骷窝宰⒃唬骸按瓭M者，邪聚陽位而上爭，正不勝邪，氣從上脫，故主死也”。又如299條：“少陰病，六七日，息高者死?！狈螢闅庵鳎I為氣之根。少陰病日久，腎陽虛衰，腎不納氣，腎氣衰于下，肺氣脫于上，故呼吸表淺。又由于陽氣虛衰，病從寒化，陰寒內(nèi)盛，真陽潰散，肺腎兩竭而致。因病情危篤，有陰陽離絕之勢，故預后不良。比較兩者，一為陰精先枯，一為真陽先衰，但至現(xiàn)喘證，則同屬陰陽離決，氣壅上脫，命在逡巡，其候險惡。

綜上所述，《傷寒論》中的喘，辨證上，既言證候，又指病機；既示鑒別，復斷預后。施治上，既有法則可依，更有方藥可繩，內(nèi)容頗為豐富，確有精義可尋，值得研究。