▲ 胡大一，著名心血管專家

狹窄不到70%，不需放支架；狹窄超過70%也未必需要放支架。如果得了心肌梗死，支架是救心肌和救命的，支架可以擴張開被血栓堵塞的血管，“殺出一條血路”，讓心肌恢復(fù)血液供應(yīng)。這時，支架是救命的最優(yōu)選擇。但對病情穩(wěn)定的心絞痛或體檢發(fā)現(xiàn)的毫無癥狀的狹窄患者，支架不可能預(yù)防心肌梗死和心臟猝死。

▲ 視頻來源：北京電視臺養(yǎng)生堂

  支架的過度使用是個客觀事實

過度醫(yī)療是全世界醫(yī)療領(lǐng)域存在的需嚴(yán)肅面對的共同問題。在我國社會發(fā)展的一個階段，這一問題更為突出，既是醫(yī)療體制本身存在的問題，也是整個社會風(fēng)氣在醫(yī)療領(lǐng)域的反應(yīng)。

醫(yī)學(xué)的大量領(lǐng)域存在未知，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī)）傳統(tǒng)的單純生物醫(yī)學(xué)技術(shù)，缺乏對醫(yī)療的心理和社會因素認(rèn)知，見病變不見患病的人。在病人身上花的時間少，顧不上認(rèn)真問診，查體，對介入技術(shù)崇拜?？茖W(xué)主義，技術(shù)至上，人文素養(yǎng)缺失。

趨利的醫(yī)療體制，按支架數(shù)手術(shù)量付費，支架手術(shù)越多，醫(yī)院收入越多，灰色收入越多，企業(yè)盈利越多，形成了多贏的利益鏈，只有患者沒贏。

支架不恰當(dāng)使用，過度使用，甚至少數(shù)情況下濫用主要表現(xiàn)在四個方面：

01 過度體檢做冠狀動脈CT，對一些沒有臨床癥狀的患者，CT發(fā)現(xiàn)斑塊，不做有無心肌缺血的評估，直接冠狀動脈造影，甚至再加冠狀動脈內(nèi)超聲。只要最終狹窄大于等于70%就放支架。更有甚者，狹窄不到70%也有放支架的。

02 眾多穩(wěn)定心絞痛的患者，被冠以不穩(wěn)定性的診療，被支架，這些患者常常被多個支架。

03 供應(yīng)心肌的冠狀動脈主干道血管——左主干和多支血管多處病變，本應(yīng)選搭橋，也被支架了。

04 100%使用藥物支架，該用裸金屬支架的也用藥物支架。支架技術(shù)本身是好技術(shù)，但任何好技術(shù)被過度使用或濫用了，必然會害抵消了利。在被過度支架的患者，自然是傷害。

認(rèn)為不存在支架過度使用是掩耳盜鈴，也是用這種謊言維護(hù)利益鏈，拉幫結(jié)伙控制行業(yè)。

  誘導(dǎo)支架過度使用的四大誤區(qū)

誤區(qū)1：狹窄超過70%必須放支架。

這是誘導(dǎo)支架過度使用的最大的黑洞。狹窄不到70%，不需放支架；狹窄超過70%也未必需要放支架。要看狹窄的部位，是血管系統(tǒng)的主干道，還是枝枝叉叉，或是末梢；有無心絞痛癥狀；癥狀輕重，癥狀可否用藥物控制；無創(chuàng)功能評估，如負(fù)荷心電，負(fù)荷超聲式醫(yī)療檢查，有無心肌缺血，心肌缺血的范圍大小?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院根本不做上述評估，只看影像解剖學(xué)結(jié)果，狹窄超過70%就放支架。如患者猶豫，就讓患者簽字，一切后果自負(fù)，把后果又說的十分可怕---心肌梗死或心臟猝死可隨時發(fā)生。實際上，在穩(wěn)定心絞痛的患者，支架主要是緩解心絞痛癥狀的對癥治療，根本沒有預(yù)防心肌梗死和猝死的作用。

誤區(qū)2：支架能預(yù)防心肌梗死和心臟猝死。

如果得了心肌梗死，支架是救心肌和救命的，支架可以擴張開被血栓堵塞的血管，“殺出一條血路”，讓心肌恢復(fù)血液供應(yīng)。這時，支架是救命的最優(yōu)選擇。但對病情穩(wěn)定的心絞痛或體檢發(fā)現(xiàn)的毫無癥狀的狹窄患者，支架不可能預(yù)防心肌梗死和心臟猝死。

眾所周知，發(fā)生心肌梗死和猝死的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的斑塊破裂，引起血栓，閉塞血管。而支架的作用就是機械的擴破斑塊，才能擴張開血管。因此，早年在只有阿司匹林的年代，支架不能推廣，就是因為血栓的風(fēng)險。為解決血栓風(fēng)險，用阿司匹林加華法林。但華法林預(yù)防動脈內(nèi)血栓力度不夠，又用底克力得，底克力得引起血細(xì)胞減少的副作用較多。才研發(fā)出氯吡格雷，近年又研發(fā)出更強的抗栓藥物。

穩(wěn)定的心絞痛患者不做支架，大多僅需阿司匹林；而做支架，需用阿司匹林加上氯吡格雷，因為支架不僅放置當(dāng)時可導(dǎo)致斑塊破裂能引發(fā)血栓致心肌梗死，而且作為血管內(nèi)的金屬異物有長期血栓的風(fēng)險。藥物支架可減少支架內(nèi)再狹窄，優(yōu)于裸金屬支架，但血栓、尤其長期血栓風(fēng)險反而更大，需更長時間使用兩種抗血小板藥物。

顯然，支架不僅不可能防血栓，而是血栓的風(fēng)險。心肌梗死與猝死源自血栓，支架怎么可能對病情穩(wěn)定的患者起到預(yù)防心肌梗死與猝死呢？

謊言說的條條是道，竟真的成為真理啦。這正是當(dāng)前穩(wěn)定心絞痛患者，尤其是體檢發(fā)現(xiàn)狹窄剛近70%，毫無癥狀的患者接受過度支架的最強的誤導(dǎo)輿論。

誤區(qū)3：搭橋要開胸，支架不用開胸；二者都行，你們看著辦。

主干病變和多支血管有狹窄（糖尿病患者常見）本應(yīng)該優(yōu)先搭橋。但醫(yī)療信息不對稱，人們聽到的建議是：搭橋要開胸，支架是微創(chuàng)；選擇哪個，患者自己看著辦。并且患者也常以為糖尿病患者傷口難長，而選了支架。

前衛(wèi)生部三好一滿意已明確指出，如患者需要3個或以上支架，要經(jīng)心內(nèi)外科醫(yī)生與臨床醫(yī)生集體把關(guān)。但我國大多數(shù)地市級醫(yī)院做不了搭橋，因此給患者放了多個支架。實際上，絕大多數(shù)搭橋手術(shù)都是非急診，完全可以轉(zhuǎn)到能搭橋的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。

誤區(qū)4：藥物支架最先進(jìn)，便宜沒好貨。

藥物支架對裸金屬支架的優(yōu)勢是減少支架內(nèi)再狹窄。局限與不足是血栓，尤其長期血栓風(fēng)險多于裸金屬支架。本應(yīng)根據(jù)病人的特點來選擇支架。如果患者出血風(fēng)險大，如老年人有房顫，需用抗凝藥，有潰瘍病等等，而且病變相對簡單，再狹窄風(fēng)險不大，應(yīng)首選更便宜的裸金屬支架。

但目前全世界只有中國幾乎100%的使用藥物支架，國外多年來一直在用的裸金屬支架，在中國早已無影無蹤。醫(yī)生說無企業(yè)生產(chǎn)，買不到裸金屬支架。企業(yè)也是冤大頭，他們說醫(yī)生們根本不用，我為誰生產(chǎn)？一些專家，尤其是大講中國根本沒有支架過度使用的“大”專家講，新的藥物支架，血栓的風(fēng)險越來越小。我要質(zhì)問的是：老一代藥物支架，存在明顯血栓風(fēng)險時，你就已經(jīng)100%的在使用藥物支架了！

01 支架本身是血管疾病治療的技術(shù)巨大進(jìn)步，它是一項好技術(shù)，但任何的好技術(shù)都有明確的適應(yīng)癥，也有不能從之獲益的。任何好技術(shù)的過度使用，用到不需要的患者，就會有害無益。

02 對急性心肌梗死，支架是救命的最佳措施，時間就是心肌，時間就是生命，千萬不要猶豫，不要錯失良機。

03 對穩(wěn)定性心絞痛的大多數(shù)患者，支架主要作用是緩解心絞痛癥狀，是對癥治療。只有經(jīng)生活方式治療（戒煙限酒，運動療法，飲食療法，心理療法）和充分管理藥物治療后，心絞痛仍不能控制，或者經(jīng)無創(chuàng)傷檢查評估心肌有明顯較大范圍缺血時，方可考慮支架或搭橋治療。

04 體檢冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)的一些臨界程度，如50-70%，不要急于馬上做冠狀動脈造影。注意狹窄部位（在“樹根”，“樹枝”，還是“樹梢”），有無與之相關(guān)的癥狀（而非對CT結(jié)果的心里焦慮癥狀），做無創(chuàng)傷功能評估后有無心肌缺血、缺血的程度與范圍？千萬別急于接受冠狀動脈造影，更不要輕易被支架。

05 如果為左主干或前降支近端，這些位于“樹根”部位的病變或多支血管多處病變（多見于糖尿?。?，應(yīng)優(yōu)先選擇搭橋，更長治久安。支架放的越多，長期可能發(fā)生問題的機會越多。樹根樹干關(guān)鍵部位的支架一旦發(fā)生問題，全盤皆輸，可能導(dǎo)致大面積心肌梗死或猝死。搭橋手術(shù)的話，對于這些主干道病變，一定要力爭做乳內(nèi)動脈（左，右兩支），而盡量少用靜脈橋。

  楊傳華、楊潔：濫用支架害人的證據(jù)

文 I 楊傳華、楊潔

例一：李某，山西省運城人，61歲，男性，確診冠心病三年，伴有高膽固醇血癥，體型中等，體質(zhì)指數(shù)27，2016年7月查體時，做冠脈造影，左前降支中段狹窄70%，斑塊鈣化，平?？诜{(diào)脂藥、抗血小板藥以及中成藥，沒有臨床癥狀。查出狹窄后，于2016年7月予以支架介入治療，反而出現(xiàn)了胸悶不舒等不適。

接診后，予以在原有基礎(chǔ)治療上辨證應(yīng)用中藥，十幾付后，癥狀消除，再予以血府逐瘀膠囊長期服用。

這一例患者，沒有任何臨床癥狀，本不應(yīng)該做支架介入治療，完全可以通過生活調(diào)節(jié)來預(yù)防病情的進(jìn)展。屬于過度醫(yī)療，植入后反而出現(xiàn)了問題。

例二：卞某，山東萊蕪人，77歲，男性，體型中等，農(nóng)民，吸煙四十年，每日飲酒約2兩。平常血壓在150-160/70毫米汞柱，血糖6.8mmol/L，血脂不高。因為長期耳鳴，子女陪同查體發(fā)現(xiàn)冠心病，做冠脈造影提示左側(cè)回旋支狹窄80%，前降支遠(yuǎn)端狹窄50%，右側(cè)冠脈狹窄30%。

在某醫(yī)院就診，醫(yī)生告訴他，必須放一根支架，否則的話，會發(fā)生心臟意外，于是，請北京某醫(yī)院的專家來醫(yī)院為其植入支架，加上保守治療前后花費接近5萬塊錢。一年后的夜晚，患者突然出現(xiàn)頭暈、氣短，7小時候黑便，去醫(yī)院診斷為胃粘膜出血，系服用支架后的抗凝藥物所致。

這一例患者的情況，屬于過度醫(yī)療，而且因為支架后的“標(biāo)準(zhǔn)治療”雙抗服藥造成了上消化道出血，險些要命。77歲的老人，即使狹窄的程度達(dá)到了75%的植入支架的標(biāo)準(zhǔn)，但是這個年齡完全可以保守處理，戒煙、適當(dāng)活動，安度余年的幾率還是相當(dāng)高的。

例三：李某，某機關(guān)退休老干部，保健對象，71歲，男性，中高等個頭，不胖，戒煙5年，少量飲酒。例行每年的查體發(fā)現(xiàn)冠心病有9年，心電圖V4-V5導(dǎo)聯(lián)輕度下移，運動試驗心電圖沒有變化，做冠脈造影，發(fā)現(xiàn)左側(cè)主干狹窄80%，但是一直沒有癥狀。患者醫(yī)療條件好，在醫(yī)生的建議下，植入支架。兩年以來，患者精神壓力大，總是擔(dān)心其他的血管再步入后塵，連續(xù)又做了兩次造影，平常也不敢做稍微重一點的活動，影響了生活。

這一例患者，在運動試驗心電圖沒有變化的情況下，完全可以不放支架，他的冠狀動脈剩余功能，完全可以滿足其日常生活的需要。

有大量穩(wěn)定性冠心病的患者被植入支架，這些患者沒有經(jīng)過一個全面系統(tǒng)的評估，有的是根據(jù)教條的“70%的標(biāo)準(zhǔn)”，患者被告知隨時可發(fā)生心肌梗死和猝死，因此要防御性植入支架，預(yù)防心肌梗死和猝死。

如果患者有疑問，不想做支架，要患者或家屬簽字確認(rèn)，不少患者因此植入支架。有的更是連標(biāo)準(zhǔn)也沒有考慮，以為有了支架，就等于給心臟加了“保險”萬無一失，完全忽視了支架后的心臟“后遺癥”。