心肌缺血是指心臟的血液灌注減少導(dǎo)致心臟的供氧減少心肌能量代謝不正常不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠脈狹窄或閉塞是引起心肌缺血最主要最常見(jiàn)的病因進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血缺氧由此引起的心臟病即大家常說(shuō)的“冠心病”所以冠心病是心肌缺血的“罪魁禍?zhǔn)住?img doc360img-src='http://image55.360doc.com/DownloadImg/2012/11/0422/27999030_3.gif' src="http://image55.360doc.com/DownloadImg/2012/11/0422/27999030_3.gif" border="0" style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; ">
文章來(lái)源：西京醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任  李妍副主任醫(yī)師

心肌缺血嚴(yán)重危害中老年人的健康近年來(lái)隨著生活水平的提高冠狀動(dòng)脈粥樣硬化呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)一些-歲的年輕人也出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)

發(fā)病原因

   心肌缺血常見(jiàn)的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化其次還有炎癥（風(fēng)濕性梅毒性川崎病和血管閉塞性脈管炎等）痙攣栓塞結(jié)締組織疾病創(chuàng)傷和先天性畸形等多種流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的重要危險(xiǎn)因子為高脂血癥高血壓病糖尿病吸煙肥胖同型半胱氨酸增高體力活動(dòng)少高齡和男性等

疾病分類

冠心病分為以下五類：隱匿型或無(wú)癥狀性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

（）隱匿型冠心病：是指無(wú)臨床癥狀但有心肌缺血客觀證據(jù)（心電圖典型缺血性ST段改變心肌血流灌注減少等）的冠心病近年來(lái)大量的研究發(fā)現(xiàn)大約%～%的急性猝死者中生前無(wú)心絞痛發(fā)作史但近%的尸檢中發(fā)現(xiàn)這些人均有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變即使在已發(fā)生急性心肌梗死的病人中也仍有%的病人沒(méi)有癥狀無(wú)癥狀心肌缺血可發(fā)生在不同類型的心絞痛中患者經(jīng)治療后癥狀消失但仍有心肌缺血存在這是預(yù)后不良的重要指標(biāo)此類型患者也可能突然轉(zhuǎn)為心肌梗死亦可能逐漸演變?yōu)樾募±w維化出現(xiàn)心臟增大發(fā)生心力衰竭或心律失常個(gè)別患者亦可能猝死因此無(wú)癥狀性心肌缺血應(yīng)引起人們的足夠重視及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給以及早的診斷與治療

（）心絞痛：是冠狀動(dòng)脈供血不足心肌急劇的暫時(shí)的缺血與缺氧引起的臨床綜合征其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛感覺(jué)可放射到左上肢常發(fā)生于勞力受寒情緒激動(dòng)飽食等時(shí)持續(xù)數(shù)分鐘休息或舌下含服硝酸甘油等消失

（）心肌梗死：是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死心肌梗死常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成所致

（）缺血性心肌?。菏?span id="opkdopnojk" class="WmIJMQM9AzxQMwdj" style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px none; display: inline; ">由于動(dòng)脈粥樣硬化病變使心肌的供氧和需氧不平衡而導(dǎo)致心肌細(xì)胞減少壞死心肌纖維化心肌瘢痕形成其特點(diǎn)為心臟變得僵硬逐漸擴(kuò)大發(fā)生心律失常和心力衰竭

（）猝死：是自然發(fā)生出乎意料的突然死亡猝死型冠心病好發(fā)于隆冬季節(jié)年齡多不大是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞導(dǎo)致心肌急性缺血造成局部電生理紊亂引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常（如室顫）等所致

疾病癥狀

   心肌缺血多發(fā)生在歲以后平均患病率約為%隨著人民生活水平的提高目前心肌缺血在我國(guó)的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)心肌缺血是中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病處于這個(gè)年齡階段的人在日常生活中如果出現(xiàn)下列情況要及時(shí)就醫(yī)盡早診查

  （）勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛或緊縮樣疼痛并向左肩左上臂放射持續(xù)—分鐘休息后自行緩解者時(shí)伴有大汗

（）體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶心悸氣短休息時(shí)自行緩解者

（）出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的咽喉痛及燒灼感緊縮感牙痛等

（）飽餐寒冷飲酒后出現(xiàn)胸痛胸悶者

（）夜晚睡眠枕頭低時(shí)感到胸悶憋氣需要高枕臥位方感舒適者；熟睡或白天平臥時(shí)突然胸痛心悸呼吸困難需立即坐起或站立方能緩解者

（）性生活或用力排便時(shí)出現(xiàn)心慌胸悶氣急或胸痛不適

（）突發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩血壓降低或暈厥者

疾病診斷

為盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血歲以上的人應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)體檢了解有無(wú)冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如血脂血壓血糖頸部血管超聲心臟超聲心電圖等檢查

若屬于心肌缺血的高危人群就要請(qǐng)醫(yī)生詢問(wèn)是否具備典型的冠心病癥狀決定是否需要接受負(fù)荷試驗(yàn)如活動(dòng)平板心電圖腺苷負(fù)荷心臟超聲心動(dòng)圖以及冠脈多排CT

通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查的評(píng)價(jià)來(lái)決定是否需要進(jìn)一步采用冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)-----冠狀動(dòng)脈造影來(lái)確診以明確冠脈病變的程度及范圍

觀點(diǎn)：由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生判斷為典型冠心病癥狀的患者可以考慮直接進(jìn)行冠脈造影檢查必要時(shí)植入支架治療而沒(méi)有必要先做冠脈的多排CT  

疾病治療

    由于心肌缺血有發(fā)生心肌梗塞和猝死的危險(xiǎn)因此發(fā)現(xiàn)心肌缺血時(shí)要及早治療積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生如已發(fā)生應(yīng)積極治療防治病變發(fā)展并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)已發(fā)生并發(fā)癥者應(yīng)及時(shí)治療防治惡化延長(zhǎng)患者壽命目前治療包括：

（）非藥物治療：優(yōu)化生活方式包括低鹽低脂飲食控制體重適度運(yùn)動(dòng)戒煙注意休息減輕精神壓力等

（）藥物治療：可以總結(jié)為ABCDENT方案：A 抗血小板藥物（如阿司匹林氯吡格雷）防治血栓形成預(yù)防冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血栓栓塞； B β-受體阻斷劑（如美托洛爾或其緩釋片）減慢心率減少心肌的秏氧預(yù)防猝死；C 鈣離子拮抗劑；D 他汀類藥物（如阿托伐他汀瑞舒伐他汀等）降低血漿中的膽固醇穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊防止斑塊脫落形成血栓；E RAS系統(tǒng)阻斷劑（如貝那普利和纈沙坦等）預(yù)防心室重構(gòu)改善心功能等；N硝酸脂類藥物（如單硝酸異山梨脂）：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加心肌供血； T 溶栓藥物 溶解急性形成的血栓用于急性心肌梗死

（）介入治療：冠狀動(dòng)脈介入治療即PCI術(shù)是近年來(lái)冠心病治療史上的里程碑事件這是一種不用外科開(kāi)胸病人無(wú)痛苦感開(kāi)通冠狀動(dòng)脈的微創(chuàng)方法具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快住院時(shí)間短的特點(diǎn)廣為患者接受從早期的單純球囊擴(kuò)張術(shù)到裸金屬支架時(shí)代到現(xiàn)在發(fā)展為藥物涂層支架時(shí)代已成為治療本病的重要手段所以對(duì)于癥狀發(fā)作典型或不穩(wěn)定藥物治療不理想無(wú)創(chuàng)檢查提示心肌缺血的患者建議行冠脈造影檢查必要時(shí)行支架置入術(shù)

（）外科冠脈搭橋術(shù)：復(fù)雜多支血管病變無(wú)保護(hù)左主干病變者可選擇

疾病預(yù)防

    冠心病的一級(jí)預(yù)防方案包括可以總結(jié)為ABCDE即A阿司匹林；Bβ受體阻滯劑；C鈣離子拮抗劑；D 他汀類調(diào)血脂藥；E血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

        心肌缺血的患者在飲食上掌握幾點(diǎn)原則注意低鹽低脂清淡飲食多吃紅薯西紅柿胡蘿卜等蔬菜這些都是能提高患者身體抵抗能力的食物喝些綠茶茶葉中含有少量的茶堿有一定的利尿作用對(duì)患者的心肌缺血治療有一定的幫助茶葉中還有維生素C能起到一個(gè)很好的防治動(dòng)脈硬化的作用但不宜過(guò)濃每天堅(jiān)持吃些黑木耳能有助于降低血粘度改善心肌缺血另外心肌缺血患者情緒上要注意不要大喜大悲保持充足睡眠養(yǎng)成良好生活習(xí)慣定時(shí)排便不能過(guò)度勞累最后應(yīng)該適度運(yùn)動(dòng)促進(jìn)心肌側(cè)枝循環(huán)的建立病情如有變化要及時(shí)就診治療

專家觀點(diǎn)： 在就診過(guò)程中患者常見(jiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)有以下幾個(gè)方面：

A 凡是心電圖有ST段或T波改變都是心肌缺血

心電圖上ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷除冠心病外其他心血管疾病如 心肌病心肌炎瓣膜病心包炎等均可出現(xiàn)類似心肌缺血的ST-T改變另外低鉀高鉀等電解質(zhì)紊亂藥物（洋地黃奎尼丁等）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等也可引起非特異性ST-T改變心室肥大束支傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征等可引起繼發(fā)性ST-T改變

B 有心絞痛等不適癥狀能吃藥盡量吃藥別做手術(shù)

如果出現(xiàn)心絞痛等不適癥狀應(yīng)盡早明確診斷明確冠脈病變的嚴(yán)重程度目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是冠脈造影如果狹窄程度<%或者冠脈病變以痙攣為主可以積極藥物治療加優(yōu)化的生活方式但是如果冠脈狹窄嚴(yán)重病變支數(shù)較多心肌的供血嚴(yán)重減少則應(yīng)該采取積極的介入手術(shù)治療配合藥物治療和生活方式干預(yù)以免病情惡化導(dǎo)致嚴(yán)重后果如：猝死嚴(yán)重的心力衰竭嚴(yán)重的心律失常等

C 關(guān)注女性冠心病的特點(diǎn)：癥狀典型的少忽視漏診的多

冠心病已經(jīng)成為女性的第一位殺手美國(guó)自年以來(lái)女性死于冠心病的比例已高于男性每年有名女性死于冠心病人們發(fā)現(xiàn)無(wú)論是急性缺血還是慢性缺血在病理生理臨床表現(xiàn)及治療效果上男性患者與女性患者之間存在明顯差異除了吸煙高齡高血壓高膽固醇水平糖尿病等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)于女性冠心病來(lái)說(shuō)還有相對(duì)特異的危險(xiǎn)因素如血漿半胱氨酸水平增高代謝綜合征低血紅蛋白水平（<g/dl）絕經(jīng)等均與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)另外心理因素也會(huì)增加女性患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)

女性冠心病的臨床特點(diǎn)為：發(fā)病年齡晚臨床癥狀多不典型心血管事件發(fā)生率高臨床預(yù)后差血運(yùn)重建治療死亡率高對(duì)于女性冠心病患者介入治療仍是目前最有效的治療方式之一同時(shí)需進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療的指導(dǎo)很多女性住院患者心梗后都伴抑郁癥狀成為女性急性心梗后一年死亡率增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素因此還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抑郁癥的治療

D 癥狀出現(xiàn)時(shí)間短說(shuō)明病還不是很重

冠心病的早期診斷很不容易冠脈粥樣硬化的發(fā)展是逐步加重的過(guò)程僅有當(dāng)冠脈狹窄程度-%以上時(shí)才會(huì)出現(xiàn)典型的冠心病癥狀因此當(dāng)癥狀出現(xiàn)說(shuō)明疾病已經(jīng)發(fā)展到一定的嚴(yán)重程度了如果此時(shí)還不積極診治就會(huì)貽誤病情甚至發(fā)生心梗猝死等急性事件