|
病病機(jī)是中醫(yī)對(duì)病種的規(guī)范，相比較而言，外感疾病規(guī)范比較清楚，如傷寒、溫病、太陽(yáng)病、風(fēng)溫、濕溫等，內(nèi)傷雜病五藏相關(guān)、氣血相連，升降出入、生克制化相互交錯(cuò)，大多沒(méi)有外感疾病那樣清晰的病種規(guī)范，從古至今，“辨癥求機(jī)”大多沒(méi)有病種之辨，落實(shí)在病性之辨、病位之辨、病邪之辨、病形之辨、病勢(shì)之辨。有人看不到“辨癥求機(jī)”的臨床事實(shí)，抓住沒(méi)有病種之辨這一點(diǎn)，就否定中醫(yī)辨病，否定證候病機(jī)的治療之本，把中醫(yī)的臨床醫(yī)療，歪曲為癥狀醫(yī)療，也就是把頭疼、發(fā)熱等癥狀，作為中醫(yī)治療目標(biāo)，認(rèn)為在西醫(yī)形態(tài)之“病”成為臨床治療目標(biāo)的今天，以癥狀為治療目標(biāo)的中醫(yī)，面臨極大的挑戰(zhàn)。言外之意，就是中醫(yī)學(xué)不適用了。（尹常健山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。中醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)。中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2009年9月28日第三版。）。 張仲景“辨病脈證并治”（其證的語(yǔ)義為癥狀，為尊重原著仍然用證字）很明顯地把癥狀、病和脈象等作為辨的對(duì)象和內(nèi)容，而不是治療對(duì)象，辨之后，“知犯何逆”，才可能“隨證治之”。（黃開(kāi)泰。《傷寒論》病、證再識(shí)及其證本質(zhì)和辨病與辨癥。山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)[J].2006，30（6）：432～435.）辨是“知犯何逆”的方法，以病機(jī)為邏輯規(guī)范，以臨床“病脈癥”為客觀對(duì)象，辨之后的病機(jī)結(jié)論，就是“知犯何逆”的臨床結(jié)果?！爸负文妗钡呐R床結(jié)果是主體思維形成的，不是就診病人反應(yīng)的；“病脈癥”是就診病人客觀的，不是主觀規(guī)定的，從“病脈癥”的客觀，到“知犯何逆”的主觀，獲得治療目標(biāo)，要經(jīng)過(guò)“觀其脈證，知犯何逆”的主體思維活動(dòng)。把中醫(yī)治療目標(biāo)歪曲為癥狀，否定了中醫(yī)理論，否定了“辨癥求機(jī)”思維，中醫(yī)就成了“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”、沒(méi)有理論指導(dǎo)、不知疾病本質(zhì)的原始醫(yī)療。癥狀為治療目標(biāo)的論調(diào)需要中醫(yī)學(xué)術(shù)界謹(jǐn)慎對(duì)待，如果任其泛濫，中醫(yī)就會(huì)發(fā)生歷史的文化大倒退，倒退到《黃帝內(nèi)經(jīng)》之前，沒(méi)有理論指導(dǎo)的、盲目的原始醫(yī)療活動(dòng)中去，中醫(yī)就會(huì)被認(rèn)為是動(dòng)物式的醫(yī)療，為消滅中醫(yī)提供根據(jù)。 癥狀是感官感知的客觀，“隨癥治之”是隨感官治之，屬于“神農(nóng)嘗百草”式的治療方法，盲目性極大。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)臨床都以病機(jī)為治療目標(biāo)，尤其《傷寒論》創(chuàng)立辨證論治，用證候概括臨床“審察病機(jī)”的所有結(jié)論之后，數(shù)千年的中醫(yī)都把證候病機(jī)作為治療目標(biāo)。面對(duì)臨床，是中醫(yī)都要“辨癥求機(jī)”，從感官的癥狀走向思維的病機(jī)，形成具體的證候判斷。這是作為中醫(yī)藥大學(xué)的老師、臨床中醫(yī)和中醫(yī)研究機(jī)構(gòu)的醫(yī)生都應(yīng)該具備的中醫(yī)文化常識(shí)。從中醫(yī)常識(shí)講，癥狀屬于感官的內(nèi)容，要確定其是否天人相應(yīng)的生命真實(shí)，沒(méi)有病機(jī)規(guī)范的主體思維是不可能的。把癥狀作為治療目標(biāo)，反映了中醫(yī)常識(shí)的缺乏，體現(xiàn)了中醫(yī)文化的衰敗。 在中醫(yī)文獻(xiàn)中，外感疾病大多有比較明確的病名，內(nèi)傷雜病則多以癥為名、分析病機(jī)、確定證候。從辨證論治的客觀實(shí)際看，外感疾病病程較短，病機(jī)過(guò)程相對(duì)單純，不同病人的癥狀表現(xiàn)相似，易于觀察和形成比較一致的病機(jī)結(jié)論，并容易在臨床得到檢驗(yàn)證實(shí)。內(nèi)傷雜病則不同。首先，病程較長(zhǎng)、病機(jī)比較復(fù)雜，因時(shí)空（運(yùn)氣影響、地理環(huán)境、社會(huì)狀況等等）變化的影響和就診病人因應(yīng)協(xié)調(diào)性的差異，病機(jī)和癥狀的內(nèi)外聯(lián)系錯(cuò)綜復(fù)雜，很難把握具有病病機(jī)特異性的群和癥狀。其次，內(nèi)傷雜病治療時(shí)間較長(zhǎng)，病機(jī)常因自然氣候、飲食情感等的影響而變化，醫(yī)患的相對(duì)關(guān)系還存在很多變數(shù)，病人變換醫(yī)生很普遍，醫(yī)生難以觀察始終，形成以療效反觀為依據(jù)的病病機(jī)。第三，古代醫(yī)家靠個(gè)人，很難積累到病病機(jī)規(guī)范所需要的病例數(shù)，即便個(gè)別醫(yī)家有了一定認(rèn)識(shí)，但回歸臨床驗(yàn)證，需要的歷史過(guò)程較長(zhǎng)，會(huì)因?yàn)槎嗑S聯(lián)系的氣化活動(dòng)的動(dòng)態(tài)變化所造成的病機(jī)差異，難以像外感疾病那樣規(guī)范下來(lái)。歷史上的中醫(yī)，各家學(xué)說(shuō)層出不窮，病機(jī)理論日漸豐富，而內(nèi)傷雜病缺乏病病機(jī)規(guī)范，恰恰反映了辨證論治的以人為本、實(shí)事求是精神。 沒(méi)有病病機(jī)規(guī)范并不影響內(nèi)傷雜病的辨證論治。內(nèi)傷雜病的病機(jī)較為穩(wěn)定，傳變較慢，病機(jī)要素相互交叉、彼此影響，缺乏一個(gè)相對(duì)清晰、獨(dú)特的病機(jī)過(guò)程，臨床癥狀的群和狀況也沒(méi)有外感疾病那樣大的變化，“辨癥求機(jī)”形成證候病機(jī)判斷的同時(shí)，也就把握了就診病人的病機(jī)規(guī)律。但這并不意味著內(nèi)傷雜病就不需要病病機(jī)規(guī)范，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，任何一個(gè)臨床證候，都是某種疾病的證候，服從某種疾病的病機(jī)規(guī)律，有了病病機(jī)規(guī)范，能夠提高證候病機(jī)的可靠性。不過(guò)，活生生的人的生命活動(dòng)，因應(yīng)外界影響，五藏陰陽(yáng)之變既是規(guī)律性和隨機(jī)性的綜合，又是統(tǒng)一性和個(gè)體化的結(jié)果，以臨床就診病人的“病脈癥”為客觀，實(shí)事求是地“辨癥求機(jī)”，就包含了病種的認(rèn)識(shí)在內(nèi)。 外感疾病如果沒(méi)有病種之辨，分不清傷寒、風(fēng)溫、濕溫、瘟疫等疾病，治療就沒(méi)有目標(biāo)，內(nèi)傷雜病把握證候病機(jī)，病病機(jī)就在其中了。證候是一定疾病的證候，總帶有病病機(jī)的一般特征。病病機(jī)是線，證候是珠，證候總是一定病的證候（參見(jiàn)《中醫(yī)之和-辨證論治的生命哲學(xué)》）?！度螒?yīng)秋論醫(yī)集》：“不管你識(shí)病與不識(shí)病，立法施治，總是從辨證入手的?！还芤阎牟?，和未知的病，辨證始終是主要的。甚至可以說(shuō)，已知的病，也是經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期的不斷地辨證，不斷地施治，不斷地總結(jié)，才把它認(rèn)識(shí)了，……未知的病，仍然有待我們?cè)趯?shí)踐中不斷地辨證，不斷地施治，不斷地總結(jié)，逐漸地認(rèn)識(shí)它們，肯定在將來(lái)一定會(huì)被人們認(rèn)識(shí)的。” 今天的人們，習(xí)慣用看得見(jiàn)、摸得著來(lái)評(píng)判真假。癥狀、指標(biāo)、影像、病理都看得見(jiàn)，就把中醫(yī)當(dāng)成以癥狀為治療目標(biāo)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，這是很狹隘的?；钌娜瞬恢皇侨怏w形態(tài)，生命的氣化活動(dòng)并非組織解剖、生理病理，天文、地理、人事等多維聯(lián)系的影像離不開(kāi)，存在五藏生命之應(yīng)的個(gè)體特殊性，再先進(jìn)的科技方法，也不可能在實(shí)驗(yàn)室里對(duì)活生生的人的疾病做出規(guī)定，形成固定對(duì)應(yīng)的治療目標(biāo)。西醫(yī)以形態(tài)為客觀基礎(chǔ)，可以藥理對(duì)應(yīng)病理地規(guī)范臨床，確定活生生的人，中醫(yī)以天人相應(yīng)的生命為客觀基礎(chǔ)，尊重活生生的人，從沒(méi)有用理論規(guī)定臨床客觀的標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)習(xí)中醫(yī)、研究中醫(yī)不能喪失中醫(yī)的基本立場(chǎng)、觀點(diǎn)和方法，不能跟在西醫(yī)的屁股后面亦步亦趨，用看得見(jiàn)、摸得著的東西取代證候病機(jī)，將中醫(yī)的治療目標(biāo)局限在癥狀上。 沒(méi)有中醫(yī)立場(chǎng)，拋棄中醫(yī)觀念和方法，在病、證等文字上做表面文章，以為中醫(yī)文獻(xiàn)存在用癥名病的情況，就把辨證論治當(dāng)成是對(duì)癥治療的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，把“隨證治之”歪曲為“隨癥治之”，或者用病理取代病機(jī)，用感知的實(shí)在客觀取代理性的思維客觀，現(xiàn)在實(shí)在太普遍了，對(duì)中醫(yī)已經(jīng)造成了巨大傷害，使中醫(yī)失去了生存發(fā)展的文化土壤。 閱讀中醫(yī)文獻(xiàn)、考察臨床醫(yī)案，可以清楚地發(fā)現(xiàn)，任何時(shí)候的中醫(yī)都以證候?yàn)橹委熌繕?biāo)，沒(méi)有把癥狀作為治療目標(biāo)。隨便舉兩例。 《證治準(zhǔn)繩·第一冊(cè)》寒熱門的潮熱：“潮熱有作有止，若潮水之來(lái)，不失其時(shí)，一日一發(fā)?！舸蟊銏?jiān)澀，喜冷畏熱，心下愊然，睡臥不著，此皆氣盛，所謂實(shí)而潮熱者也。輕宜參蘇飲，重則小柴胡湯。若氣消乏，精神憔悴，飲食減少，日漸尫羸，雖病暫去而五心常有余熱，此屬虛證。宜茯苓補(bǔ)心湯、十全大補(bǔ)湯、養(yǎng)榮湯之類?！?br> 潮熱是癥狀，具有“潮水之來(lái)，不失其時(shí)”的發(fā)熱特征，而病機(jī)性質(zhì)有虛有實(shí)，實(shí)者又有參蘇飲證、小柴胡湯證等的不同，虛者也有茯苓補(bǔ)心湯證、十全大補(bǔ)湯證、養(yǎng)榮湯證等的區(qū)別，分析潮熱的虛實(shí)性質(zhì)，辨別實(shí)的寒熱之性和虛的氣血之屬，是“隨證治之”決策的依據(jù)。如果癥狀是治療目標(biāo)，固定一個(gè)處方對(duì)應(yīng)潮熱之癥狀就完了，還辨什么虛實(shí)，還分什么參蘇飲、小柴胡、人參養(yǎng)榮湯、茯苓補(bǔ)心湯。 《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》汗證門的自汗、盜汗：“無(wú)因汗自出者，謂之自汗。自汗屬陽(yáng)，有虛實(shí)之別?！I汗屬陰虛，當(dāng)分心虛不固，心火傷陰也?！薄氨硖摑鐫缱院?，玉屏風(fēng)散主之。若惡寒冷，陽(yáng)氣虛也，桂枝加附子湯固之。陽(yáng)明里實(shí)，蒸蒸自汗，用白虎湯清之。便秘者，以調(diào)味承氣湯攻之?！I汗心陰虛者，睡則多汗，以酸棗仁湯主之；心熱者，火傷陰也，身多煩熱，以當(dāng)歸六黃湯主之?！?br> 同樣自汗、同樣盜汗，證候病機(jī)不同，或玉屏風(fēng)散主之，或桂枝加附子湯溫之，或白虎湯清之，或調(diào)味承氣湯攻之，或酸棗仁湯主之，或當(dāng)歸六黃湯主之，溫清攻補(bǔ)，皆以“辨癥求機(jī)”的病機(jī)結(jié)論為對(duì)應(yīng)。并沒(méi)有針對(duì)自汗定一個(gè)處方，針對(duì)盜汗定一個(gè)處方，而是根據(jù)自汗盜汗的癥狀去“辨癥求機(jī)”，把握寒熱虛實(shí)的具體性質(zhì)，針對(duì)證候?qū)嵤虑笫堑卣撝巍?br> 像《證治準(zhǔn)繩》、《醫(yī)宗金鑒》這樣以癥狀為客觀，分析病機(jī)、判斷證候、處方用藥是中醫(yī)歷史的普遍情況。就自然客觀的生命而言，什么是?。咳酥嘀^之?。∩纯?、不適感，就是疾病的生命反應(yīng)，屬于疾病現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)這些疾病現(xiàn)象，運(yùn)用理論界定下來(lái)，就命之曰癥狀。癥狀所指的痛苦感、不適感，具有極大的理論穩(wěn)定性，古往今來(lái)沒(méi)有變化，頭痛還是頭痛，惡寒發(fā)熱還是惡寒發(fā)熱，但病機(jī)卻因時(shí)、因地、因人而異，也就是同樣的頭痛，同樣的發(fā)熱惡寒，在不同的時(shí)間、不同的地方、不同的病人可能是不同的病機(jī)，會(huì)有不同的臨床群和癥狀。 癥狀是病機(jī)的外在反應(yīng)。癥狀特征是不變的，理論可以規(guī)范，可以明確界定，但癥狀的群和狀況和內(nèi)在病機(jī)是變化的，病機(jī)和癥狀的生命聯(lián)系是不同的，離開(kāi)對(duì)當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐木驮\病人的四診合參，沒(méi)有現(xiàn)實(shí)客觀的臨床癥狀群，證候判斷就缺乏客觀依據(jù)；離開(kāi)對(duì)臨床癥狀群的“辨癥求機(jī)”，沒(méi)有“有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”的病機(jī)分析，證候判斷就很不可靠。中醫(yī)在癥狀條目之下，根據(jù)就診病人實(shí)際的“氣宜”條件和臨床癥狀群的實(shí)際狀況，動(dòng)態(tài)地分析內(nèi)傷雜病的病機(jī)，即便沒(méi)有病病機(jī)規(guī)范的理論導(dǎo)向，同樣可以做出可靠的證候病機(jī)判斷，形成論治目標(biāo)。在《病機(jī)與臨床》的下篇，我也以癥狀為目，討論病機(jī)之辨和論治，其中有些“病”，如糖尿病、腰椎病、甲減甲亢等，因?yàn)槭强扛泄俅_定的東西，和癥狀的屬性相同，故也當(dāng)做癥狀一同論述。 ——病機(jī)與臨床·38 |
|
|
來(lái)自： 水木年華138 > 《病機(jī)與臨床》
