第13條

【原文】
　　咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。

麻黃18克(6兩)  石膏24克(半斤)  生姜9克(3兩)  大棗15枚  甘草6克(2兩)  半夏9克(半升)  

上藥六味，以水1.2升(六升)，先煮麻黃，去上沫，納諸藥，煮取600毫升(三升)，分溫三服。

【功效】宣肺泄熱，止咳平喘。

【主治】肺脹，咳嗽上氣，胸滿氣喘，目如脫狀，脈浮大者。

 【詞解】
　　目如脫狀：目脹如脫。
【釋義】
　　本證為風(fēng)寒外束，肺氣不宣，通調(diào)失職，而生水飲。此邪實閉肺，肺氣愈降不得。氣逆于上，證見咳喘，脈浮大，目脹如脫。脈證俱實，治用發(fā)汗透邪降逆之法。越婢湯主于發(fā)越陽氣；加半夏則降逆平喘也。
【中心思想】
　　本條論述外寒閉郁、飲熱內(nèi)作而肺氣不降之咳喘實證。
【按語】
　　本條與前第三條同為咳喘脈浮大，而一實一虛，絕然不同。本條是飲熱之邪上逆，脈必浮大無力；前條為虛陽上脫，其脈必浮大無根。臨證時必須鑒別清楚。

本條　────┐　　　　　　　┌　實：飲熱之邪上逆，脈浮大有力
　　　　　   ├　咳喘脈浮大   ┤
第三條　 ──┘　　　　　　　 └　虛：虛陽上脫，脈浮大無根。

越婢加半夏湯是飲熱迫肺，“其人喘，目如脫狀”，“目如脫狀”的這個形容，很了不起，西醫(yī)里面，看肺心病到嚴(yán)重心衰的程度，你看那眼睛啥樣??？西醫(yī)在望診上對眼目的描述，“蛙目”，像青蛙的眼睛似的，和我們現(xiàn)在講的，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘”，喘重到什么程度啊？“目如脫狀”，這個〔詞解〕我覺得，他就是從表像上來說，形容兩目脹突，有如脫出之狀，這確實是眼目脫出，高度乏氧，紫鉗，同時伴有兩目脫出，這真是肺脹的一種表現(xiàn)，飲熱迫肺的情況，為什么這么說？大家看，麻黃6兩，石膏量是多少?。縿偛旁蹅儚?fù)習(xí)了半天，厚樸麻黃湯的石膏是雞子大，還有小青龍加石膏湯中的石膏才2兩，這里是八兩的石膏，因此，飲熱郁肺，和我講射干麻黃湯寒飲郁肺，這在性質(zhì)上，同樣是寒飲之邪，但是它挾熱，挾熱還有輕重之別，小青龍加石膏湯，挾熱為輕，飲重于熱，現(xiàn)在(越婢加半夏湯)是熱重于飲，什么為重？都出現(xiàn)蛙目了，喘重于咳。

       咳而上氣，此為肺脹，這人咳得厲害，感覺整個肺部都脹滿，其人喘，這也是外邪內(nèi)飲的一種病，這個是熱挾水氣壅逆于上。肺部因為熱與水氣的壅逆，所以作喘。
       目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。這個水和邪熱不得出表，都是往上壅逆，最厲害了影響到兩目，如脫狀者，就是這個眼球就像突出來一樣，就像掉出來一樣。這個病是真有啊，在喘得厲害的時候，會遇到這種情況。那這種情況，越婢加半夏湯相當(dāng)好使。
       越婢湯它本來治風(fēng)濕的、風(fēng)水，它是汗出，續(xù)自汗出，身無大熱，這么一種表證。身無大熱咱前頭講過了，不像陽明病那個蒸蒸發(fā)熱，不到那么個程度，但的確是熱在里了，它這續(xù)自汗出，因為陽明病法多汗嘛，所以它這個藥麻黃配伍石膏呢。這既有表證，里頭也有熱，但這個熱沒到胃家實那個程度，所以不到身大熱，所以原文說的是身無大熱，可不是說身沒有熱。它不是像陽明病胃家實，那種身大熱的樣子，不是那個樣子，沒到那種程度呢，但在里頭有熱。汗呢，也不像桂枝湯那個汗，它那個汗是由內(nèi)往外蒸的，而且汗也多，跟麻杏石甘湯一樣，汗也較粘，有味道，會臭。
       那這段在越婢湯的基礎(chǔ)上，同時又有水氣，所以加上半夏，古人認(rèn)為半夏這味藥治眉棱骨痛，這種痛謂之痰厥，半夏能夠下痰飲，下氣也逐水，簡單說是去飲了，飲也是水嘛。假設(shè)遇到這種哮喘，脈浮大，浮是表，大是里熱，里有熱脈它大，加上目如脫狀，這就是熱挾水氣，不得出表，往上壅的，那到這一個癥候，要用越婢加半夏。所以越婢加半夏湯的應(yīng)用，指標(biāo)就是目如脫狀。
       越婢湯咱們講過的啦，麻黃、石膏、生姜、大棗、甘草，這就是越婢湯的原方。那另外呢，它加了半夏。那這個就是遇到咳而上氣，再喘，目如脫狀，脈浮大的可以用這個方子。

第14條

【原文】
　　肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。
　　小青龍加石膏湯方：
　　麻黃　芍藥　桂枝　細(xì)辛　干姜　甘草各三兩　　五味　半夏各半升　　石膏二兩
　　上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升。強人服一升，羸者減之，日三服。小兒服四合。

【功效】解表蠲飲，止咳平喘。

【主治】肺脹，心下有水氣，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者。

【現(xiàn)代應(yīng)用】

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本方消炎，排痰，增強肺的換氣功能，緩解氣管平滑肌痙攣。主要用于痙攣性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴張、老年性肺氣腫，見痰多稀白，咳喘，胸滿，煩躁，苔白，脈浮滑者。

 【詞解】
　　心下有水：水飲內(nèi)停于心。
【釋義】
　　心下素有水飲，復(fù)感風(fēng)寒，外內(nèi)合邪，致使肺氣壅塞不利，而有咳喘，脈浮，飲邪生熱，故煩；心下有水，謂宿疾也，必有其證可參。治以解表化飲之法，兼以清解郁熱，用小青龍湯。
【中心思想】
　　本條論述寒飲挾熱之肺脹證治。
【按語】
　　肺脹咳喘之證，原因甚多，在病機表現(xiàn)上，也就互有差異。如本條是由內(nèi)飲外寒，飲甚于熱，故用麻黃配桂枝宣散表寒，配細(xì)辛、干姜以散水氣，佐少量之石膏以清郁熱；前條是飲熱互結(jié)，熱甚于飲，故重用石膏清熱，配麻黃以發(fā)越水氣。

小青龍加石膏湯也是小青龍湯化裁的，因為肺脹一定得是外邪引動內(nèi)飲，內(nèi)、外合邪所致，所以必須表里雙解，小青龍湯正好對內(nèi)外皆寒證是一個主方.

“心下有水”，不是水氣，而是有寒飲，所以小青龍湯為基礎(chǔ)方，加上石膏，這就是寒飲挾熱了，挾熱的程度不重，因此，石膏才2兩，熱輕，石膏量就要小，本方證飲邪為重，熱邪為輕，飲重于熱，咳喘并重，故用小青龍加石膏湯。

       這看上去與上面的差不多。也是咳而上氣，也肺脹，它當(dāng)然也喘，不過是煩躁而喘。所以我們用這方的時候，光看病名啊這是不行的。這個是在小青龍湯的基礎(chǔ)上而有熱，所以有煩躁，就是不汗出而煩躁。它是表不解，心下有水氣，這個方子用干姜、細(xì)辛、五味，一方面去水，所以水一去，麻黃、桂枝也發(fā)揮作用了，就能夠汗出了。
       這個同樣是咳逆上氣而喘，從這幾點上來看，跟越婢加半夏湯沒什么分別。可越婢加半夏湯那是在越婢湯的基礎(chǔ)上而挾飲，這是在小青龍湯的基礎(chǔ)上而挾熱，它有熱。這個小青龍湯咱們都知道的，就是一般咳嗽，喘，吐涎沫，不得平臥，那么有表證，也是外邪內(nèi)飲。那么這種情況我們用小青龍湯，但是多了煩躁，就是有熱，所以要加石膏。小青龍加石膏這方劑的應(yīng)用必須要注意的，你看這里沒有目如脫狀啊，前面那個咳嗽、會喘，跟越婢加半夏湯大致都差不多，那個脈浮大，這個脈也浮。所以有時還得分析，主要的呢，它那個水氣的熱比這個厲害，沖逆的也兇，所以目如脫狀；那么小青龍湯它不是的，它只是咳逆倚息不得臥，這后頭還要講的。所以小青龍湯在痰飲篇，它單去痰飲；越婢湯偏于治風(fēng)熱。所以兩個方子應(yīng)用的方證是不相同的。
       小青龍湯就是咱們以前講過的，麻黃、芍藥、桂枝、細(xì)辛、甘草、干姜、五味、半夏。這個方子是常用的。它主要偏于辛溫，所以在臨床上遇到這種一般的咳而上氣啊，這種喘啊，偏于有熱的，你用小青龍湯要注意，它是偏于飲盛，它心下有水氣，開始在《傷寒論》就提出這個問題，就是痰飲太盛，都支飲了嘛。那這個人啊，口什么的都不那么干，這個時候有用它的機會。真正有熱，用它機會不多。要注意老年人氣管炎呢，用這個方子有時候很多。
       但它也有挾熱的時候，你看這個煩躁，雖然一派都是痰飲這種征象，可以用小青龍湯，但它煩躁，煩躁這是一個石膏證的反應(yīng)。小青龍加石膏湯因為有干姜、細(xì)辛這些藥啊，它也不渴的，別看擱石膏，它不渴的。這個藥呢，主要是半夏、細(xì)辛、干姜、五味，這些藥啊，有鎮(zhèn)咳，有去水，合起來溫中鎮(zhèn)咳去水。另外以這個麻黃、桂枝、甘草、石膏解表去熱。既有表證，內(nèi)里頭也有水。這在《傷寒論》里講很多了，表證時，內(nèi)里有水，你要不兼去水，只是發(fā)汗，不行的，解決不了這個問題。常常的，由于你發(fā)汗，激動里水，也發(fā)展很多的變證，所以發(fā)汗必須兼去水。這里面只是胃有停水，用干姜、半夏啊這類藥就可以。如果小便不利呢，還是要擱利小便的藥。

附方

《外臺》炙甘草湯：治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。方見虛勞。
《千金》甘草湯：甘草一味，以水三升，煮減半，分溫三服。
《千金》生姜甘草湯：治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。
　　　　生姜五兩 人參三兩 甘草四兩 大棗十五枚
　　　　上四味，以水七升，煮取三升，分溫三服。

《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯：治肺痿吐涎沫。
　　　　桂枝 生姜各三兩 甘草二兩 大棗十枚 皂莢一枚，去皮子，炙焦
　　　　上五味，以水七升，微火煮取三升，分溫三服。

《外臺》桔梗白散：治咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。
　　　　桔梗 貝母各三分 巴豆一分，去皮，熬，研如脂。
　　　　上三味，為散，強人飲服半錢匕，羸者減之。病在膈上者吐膿，在膈下者瀉出。若下多不止，飲冷水一杯則定。

《千金》葦莖湯：治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。
　　　　葦莖二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升
　　　　上四味，以水一斗，先煮葦莖，得五升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，服一升，再服，當(dāng)吐如膿。

       這個炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。這見于《外臺》。溫溫液液就是惡心，就是泛泛惡心。心胸這個地方老要吐，就是惡心的意思，溫溫液液。那么肺痿前頭講了，咳唾、涎唾多，那這個炙甘草湯和我們前頭講的麥門冬湯差不多，都是滋陰清熱的這種法子，那擱現(xiàn)代話說就是育陰清肺。這種都是用在疾病晚期，你像肺結(jié)核的末期啊，用這個機會的很多。要是咱們說的外感啊、風(fēng)寒啊，同時里頭有水飲啊，這個方子用不得。所以不是哪一個藥治什么病，張仲景的書主要辨這個方劑的適應(yīng)證，具體的東西具體分析。
       那炙甘草湯在前頭講了，《虛勞篇》里頭，在《傷寒論》中也有。這個方子都起作用。假設(shè)是肺結(jié)核的末期吃這個藥，救不了死，這個我很有經(jīng)驗，我不一定專用它，但有效，那是肯定的。這是在《外臺》上，它單獨地提出炙甘草湯了，就是復(fù)脈湯了，可以治肺痿涎沫多，人不愿吃東西，心中老覺著溫溫液液，惡心。這都指的肺結(jié)核說的，指的肺痿嘛。
       《千金》甘草湯。就是一味甘草，這個甘草緩急迫，假如人不能吃東西，就像上邊說的溫溫液液，老這么惡心，這個甘草有時候治惡心，也治吐。古人治噤口痢，有時候吃什么藥他都吐，那怎么辦呢，就是用甘草一味，隨時把急迫的病情啊給緩解，要是他能咽下去，他就不那么吐了，再吃方藥就行了。所以一味甘草湯啊，治它這種吐有這種基本的情形，食道上也有痙攣這種情況，這甘草它也治這個東西。
       《千金》還有個生姜甘草湯。頭一個甘草湯，沒有提它治什么，就是擱在炙甘草湯后了。當(dāng)然這個人也是惡心不欲食了，那底下這生姜甘草湯治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。這個咳唾涎沫也傷人津液，而且肺痿這個病啊，是上焦有熱，又由于津液有傷，它本來就是熱而津液虛，這么一種病，它要因為咳唾涎沫不止再喪失些津液，它這個咽干口燥更明顯。
       那么這種咽干口燥用石膏的機會很少，它用白虎湯的機會很少，因為它是虛證，所以古人都是用健胃的法子，后世醫(yī)家對這個不很大清楚。它有生姜、人參、甘草、大棗，不只能夠健胃，還能夠生津顧液，它津液從胃上來的。到肺結(jié)核末期，人是不能吃東西，這種病我也遇到很多了，這個時候咽干口燥，你要用這個大量的石膏像白虎劑，這不行，吃完了胃更壞了，壞了它更不能生津液。所以它這個就是健胃滋液的法子，它用辛甘的藥合用來健胃生津。
       桂枝去芍藥加皂莢湯，它也治肺痿吐涎沫，但證是太空、不清楚。我們看這個桂枝去芍藥湯治什么呢，咱們這個《傷寒論》上有，它治脈促胸滿。脈促呢，偏于往上，上實下虛的那種病，這個芍藥不利于胸滿，所以芍藥它去掉了。那如果肺痿咳唾涎沫，胸滿，氣上沖得厲害，而且咳唾涎沫相當(dāng)?shù)枚啵杏眠@個方子的機會，你得有這些問題才能用這個藥，如果只說肺痿咳唾涎沫不止，我們就用這個藥，這是冒失。所以唐代《千金》上這個時候啊，對這個方藥的看法啊，就有些越來越遠(yuǎn)了，不像咱們研究仲景這個書了。
       這是《千金》那上提出來的，有用的機會，不是沒有。比如這氣沖得厲害，胸滿得厲害，那么腑氣又虛的人，這個時候涎沫多，人不得平臥，用桂枝去芍藥湯加皂莢行的，去痰吧，否則不能隨便用，一看到肺痿吐涎沫，就用這個方子還是不行。因為皂莢這個藥啊，它溫燥。像肺結(jié)核這種病，它都是一個熱，津液虛，你要用溫性燥藥，與它不怎么合適的。所以肺結(jié)核里頭，你像小青龍湯一般用的機會都沒有，以用麥門冬湯啊、炙甘草湯啊，這類的機會多。
       《外臺》桔梗白散，桔梗白散在《傷寒論》中有的，它說桔梗、貝母，另外擱小量的巴豆，治咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時時濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。這個與前面的桔梗湯啊，是一樣的，這個文字一點沒錯。那這是在《外臺》上，它不是在仲景這一篇里頭同時存在的。這說明什么問題？這個是個攻啊，用巴豆攻。如果肺癰開始醞膿了，而且這個人不大虛的時候，這個方子可用，這也排痰排膿，但是得有實證，起碼有大便難哪，大便干啊，人也不虛，要真虛起來了，那還是用桔梗湯，這兩個方子有虛實之分。
       那這個排膿呢，都有大量的桔梗貝母，它都是排膿。那看看這個方劑的注文就知道了。右三味為散，強人飲服半錢匕。巴豆這個東西，相當(dāng)?shù)挠辛α?，但它不是很傷人，它是一個溫性的瀉下藥。羸者減之，太瘦弱的人啊，半錢匕也不要，半錢匕拿現(xiàn)在說，就是半錢差不多。病在膈上者吐膿血，如果膿在膈上，它也能使人吐，這個巴豆是又能使人吐，又能使人瀉啊，吃了有時候上吐下瀉。它說病在膈上啊，就能讓他吐，這指是排膿了，指的膿說的。膈下者瀉出，那如果腸癰用這個法子也行的，它是這個意思。那么膈下就不止上面的，胃癰、腸癰也可以從底下排除。
       若下之不止，飲冷水一杯則定，這個巴豆啊，下得相當(dāng)猛峻，要是下得厲害的時候，喝點冷水就好了。這個我親身也有體會，這個巴豆它是個溫下的法子，遇上寒的它就解了，你喝點冷水啊，就是冷粥什么都行的，越吃熱的越是厲害。這個巴豆以前本來是醫(yī)家常用的藥，像以前妙靈丹里頭都有，擱點巴豆霜，它不傷，別看這個藥挺猛峻，小量用它不傷人，尤其是把油提得干凈，也不怎么吐，這個吐還是與巴豆油有關(guān)系，那這個就是所謂肺癰的治療。肺癰治療，如果是實證，也還是以桔梗貝母排痰、排膿，擱巴豆通便。
       底下這個方子挺好，《千金》葦莖湯，治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。這是偏于有熱，偏于有熱得用寒以解熱。它說咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，就是外面皮膚它當(dāng)肺的這個部位，身上有甲錯，這里頭不是有癰膿，就是有瘀血，那么這一種肺癰，你可以用這個葦莖湯，這個方子經(jīng)過實驗是挺好使的。在這個方子上你也可以加上桔梗貝母，也可以加。在這個方里頭，苡仁它是個排膿藥，這個苡仁你可以多擱，桃仁它是去瘀藥，葦莖、瓜瓣就是解熱，這個瓜瓣現(xiàn)在擱的是冬瓜子，瓜瓣你擱冬瓜仁它也排膿。你再擱上桔梗貝母啊，也可以，效果也很好。

【本篇小結(jié)】

　　　　　　　　　　病因　　　　　　主癥　　　　　　　治法

　　　┌　虛熱──津液不足、陰虛內(nèi)熱──咳嗽吐濁唾涎沫，脈虛數(shù)──養(yǎng)陰清肺
肺痿　┤
　　　└　虛寒──上焦陽虛，肺中虛寒──吐涎沫，不咳不渴，小便數(shù)──溫養(yǎng)陽氣

肺癰：感受風(fēng)熱邪氣而起，病情變化約可分為三個階段：

　┌　初期有表證者──治宜辛涼解表
　│
　┤　釀膿期──（多屬實證）治宜清熱瀉肺
　│
　└　潰膿期──治宜排膿解毒

咳嗽上氣（既可見于肺痿、肺癰病中，亦可單獨出現(xiàn)，有邪正虛實之分）：

　┌　虛──肺胃津傷，虛火上炎──麥門冬湯（若為腎不納氣，元陽離根，則為危候）
　│
　│　　　┌　痰濁上盛──皂莢丸
　┤　　　│
　│　　　│　內(nèi)飲外寒、內(nèi)外俱實──射干麻黃湯
　│　　　│
　└　實　┤　外寒兼內(nèi)飲郁熱──小青龍加石膏湯
　　　　　│
　　　　　│　里飲挾熱──越婢加半夏湯
　　　　　│

└　正氣虛弱，水飲內(nèi)生──澤漆湯 

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

　┌概　　念：肺氣痿弱，以咳嗽不已，多唾涎沫，脈數(shù)虛 
　│　　　　　為主癥的一類疾病。“如草木之枯萎而不榮”（尤在涇） 
肺│分　　類：虛熱、虛寒 
　│病因病機┬虛熱──“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從　┐ 
　│　　　　│　　便難，又被快藥下利”──“重亡津液”──陰虛內(nèi)熱　　     │ 
痿│　　　　│　　──“熱在上焦”──肺失清肅　　　　　　　　　　　   　 │ 
　│　　　　│虛寒┬素體陽虛，易從寒化　　　　　│“上焦陽虛，肺中冷”  │ 
　│　　　　└　　└虛熱肺痿，經(jīng)久不愈，陰虛及陽│“上虛不能制下”　　  ┘01 
　│治　　則：虛熱──養(yǎng)陰清熱；虛寒──益氣溫陽 
　│辨證施治┬虛寒肺痿──甘草干姜湯──溫肺復(fù)氣（05）　　　　┐ 
　└　　　　└虛熱肺痿──麥門冬湯──清養(yǎng)肺胃，止逆下氣（10）┘

　┌概　　念：肺氣壅塞不通，熱聚肺潰，以振寒脈數(shù)（滑數(shù)或），咳嗽胸痛，咳吐 
　│　　　　　膿血，其味腥臭，狀如米粥為特征的一類疾病。“如土之壅塞不通” 
肺│主　　證：“口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，咳唾膿血”（01） 
　│病因病機：感受風(fēng)熱病毒→邪熱犯肺，蘊結(jié)不解，熱壅血瘀，結(jié)聚成癰，腐潰膿出 
　│　　　　┌　　　“風(fēng)傷皮毛” 
　│　　　　│表證期──────→熱邪在肺（02） 
　│　　　　│　　　“風(fēng)中于衛(wèi)” 
癰│辨證分期┤釀膿期──“風(fēng)舍于肺”──→ 
　│　　　　│　　　“熱之所過，血為之 
　│　　　　│潰膿期─────────→ 
　│　　　　└　　　凝滯，蓄結(jié)癰膿” 
　│　　　　┌表證期──辛涼解表法加清肺泄熱法 
　│證　　治│釀膿期┬實證喘甚，邪實氣閉──葶藶大棗瀉肺湯──開肺逐邪（11） 
　│　　　　│　　　└癰膿將成未成或已成──葦莖湯──清肺化痰，活血排膿（附） 
　└　　　　└潰膿期──膿成潰后，正氣已虛──桔梗湯──排膿解毒（12）

　┌肺脹概念：肺氣脹滿，以咳嗽上氣，喉中痰鳴，甚則喘不得臥為主癥的一類疾病 
　│咳嗽上氣：言其病機──肺氣上逆；明其癥狀──氣喘、氣急 
咳│病因病機：素有內(nèi)飲，復(fù)感外邪─→內(nèi)外合邪，肺氣脹滿 
嗽│分　　類：實喘、虛喘（03、04） 
上│辨證施治┬寒飲郁肺──射干麻黃湯──散寒宣肺，降逆化痰（06） 
氣│　　　　│痰濁壅肺──皂莢丸──清滌痰濁（07） 
　│　　　　│寒飲挾熱┬脈浮──上──厚樸麻黃湯──　飲降逆，止咳平喘（08） 
　│　　　　│　　　　└脈沉──下──澤漆湯──逐水　陽，止咳平喘（09） 
　│　　　　│飲熱郁肺（熱＞飲，喘＞咳）──越婢加半夏湯──宣肺泄熱，降逆平喘（13） 
　└　　　　└寒飲挾熱（飲＞熱，喘咳并重）──小青龍加石膏湯──解表化飲，清熱除煩（14）

第七篇的小結(jié)，請大家看這個圖板，關(guān)于肺痿的概念，肺氣痿弱，以咳嗽不已，多唾涎沫，脈數(shù)虛為主癥的一類疾病，尤在涇形容，“如草木之枯萎而不榮”。分類上，有虛熱、虛寒兩種，在病因、病機上，我們是分別按照條文，給大家分析的，現(xiàn)在歸納在一起，虛熱肺痿，有四個“或從”，最后導(dǎo)致的是“重亡津液”，陰虛內(nèi)熱，“熱在上焦”，包括寸口脈數(shù)，都是形容熱邪在肺，所以肺失清肅，肺氣痿弱不振。虛寒肺痿，素體陽虛，易從寒化，虛熱肺痿的失治轉(zhuǎn)歸，造成“上焦陽虛，肺中冷”，“上虛不能制下”，仍然是肺氣痿弱。治則，虛熱，養(yǎng)陰清熱，虛寒，益氣溫陽。辨證施治上，虛寒肺痿，用甘草干姜湯，溫肺復(fù)氣。虛熱肺痿，用麥門冬湯，清養(yǎng)肺胃，止逆下氣。分別是第5條、第10條，這是我們重點要講的內(nèi)容，請大家記住，甘草干姜湯,麥讓冬湯，都是“培土生金”法的代表方。

肺癰的概念，肺氣壅塞不通，熱聚肺潰，這是來講肺痿、肺癰，命名的含意，以振寒脈數(shù)，咳嗽胸痛，咳吐膿血，其味腥臭，狀如米粥為特征的一類疾病。尤在涇形容“如土之壅塞不通”為肺癰。我們覺得，對葶藶大棗瀉肺湯，即可以用于表證已解的，肺癰初期，喘不得臥，急則治標(biāo)，也可以不是肺癰，而因為肺氣脹滿者，時間的關(guān)系，我沒有給大家舉例，這等到講葶藶大棗瀉肺湯，治療支飲時，一方兩用，這方子可以針對，這種肺氣壅塞不通的氣胸，邪實氣閉的情況有效。病因、病機，感受風(fēng)熱病毒，邪熱犯肺，蘊結(jié)不解，熱壅血瘀，結(jié)聚成癰，腐潰膿出，這是肺癰的病因、病機。辨證分期，三個，表證期、釀膿期、潰膿期，在原文里面形容，表證期為“風(fēng)傷皮毛”，“風(fēng)中于衛(wèi)”，熱邪在肺；釀膿期為“風(fēng)舍于肺”；潰膿期為“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。在證治上呢，表證期，這在原文里沒有直接提出來，但是從它所表述的表證期，“痛有定外”，我們可以考慮辛涼解表法，一定要加上清肺泄熱法，我也說，在《千金》葦莖湯里頭，三仁不用，一定要用到葦莖或者蘆根，現(xiàn)在我說，魚腥草是治療肺癰的典型藥物，代表藥物也可以加上，一定在銀翹散的基礎(chǔ)上加用，釀膿期實證的喘甚，邪實氣閉，葶藶大棗瀉肺湯開肺逐邪。癰膿將成、未成或已成，葦莖湯清肺化痰，活血排膿，這在〔附方〕是《千金》葦莖湯。潰膿期，膿成潰后，正氣已虛了，所以他提倡用桔梗湯，排膿解毒的作用。有的主張，也可以兩方早期使用，不管是釀膿期，還是成膿期，都是很有利的。

咳嗽上氣這部分，我們特別講了幾個，有關(guān)肺脹的治療方子，在概念上，肺氣脹滿，以咳嗽上氣，喉中痰鳴，甚則喘不得臥為主癥的一類疾病?？人陨蠚獠C，肺氣上逆，癥狀，氣喘、氣急。病因、病機上，素有內(nèi)飲，復(fù)感外邪，有的是風(fēng)寒之邪誘發(fā)，有的是風(fēng)熱之邪誘發(fā)，內(nèi)外合邪，肺氣脹滿，這是它的病因、病機。第3、4條，我說提示了虛、實兩種不同病情。在辨證施治上，我講了寒飲郁肺的射干麻黃湯，散寒宣肺，降逆化痰。痰濁壅肺的皂莢丸，清滌痰濁。寒飲挾熱，這就是厚樸麻黃湯，和澤漆湯兩方的比較，請大家自己再去看一看。飲熱郁肺，熱重于飲，喘重于咳，我剛才講“目如脫狀”，和西醫(yī)講的極度乏氧，造成的“蛙目”是一個類型的，越婢加半夏湯，宣肺泄熱，降逆平喘，這是我們重點要求的，射干麻黃湯證，越婢加半夏湯證，再就是小青龍加石膏湯證，寒飲挾熱，飲重于熱，咳喘并重，小青龍加石膏湯，是解表化飲，清熱除煩。

這一篇講完了。它主要是肺痿肺癰的治療。它書里頭也提出來了，這個肺痿，咱們方才講的，像麥門冬湯啊，火逆上氣，咽喉不利，它也咳唾涎沫，不過它很難咳出。咽喉不利，這幾個字?jǐn)R得非常好。這也是一個約略的說法，不過它提出一個重要的問題，就是我們對這個肺痿的治療啊，一方面它津液虛而有熱，所以既要清熱，又要滋潤補虛，用其它的熱藥補虛是不行啊，就是咱們現(xiàn)在說的這個清燥救陰的法子了。它有提一個麥門冬湯，后面這個附方里頭提出了一個炙甘草湯。這幾個方子都常用。那么另外呢，不見于本章講的竹葉石膏湯，都有用的機會，當(dāng)然其它的還有了。對肺結(jié)核的初期治療這書上就沒提，那一般的大概用柴胡劑的機會多。你看有胸脅苦滿哪，咳嗽，如果有這個熱特別盛，一般的還是用栝蔞這類藥配合小柴胡湯的多，我們在小柴胡湯內(nèi)配合這個，這樣用挺好。
       桔梗湯就是桔梗甘草兩味藥，這也是在這本文上提出一個肺癰代表的方劑。在附方里又提出了一個桔梗白散，桔梗白散偏于實證，當(dāng)然這個書里頭還有別法子，像我們將來講到腸癰篇就有了，排膿散、排膿湯都可以用。那它提出葦莖湯用在偏于有熱的情形，也行。這個關(guān)于肺癰的病的變化很少，就是一個膿已成、膿未成，就是化膿前后的關(guān)系。膿未成以前，痰粘壅盛，我們可以用葶藶大棗瀉肺這法子。那么這里面如果有咳逆上氣，咽喉不利，喉中有嘶鳴的痰聲、喉中水雞聲，就用射干麻黃湯，這個方子在治哮喘常用。
       那另外呢，這咳嗽啊在后世方書里頭，遇到了咳嗽一定是治咳嗽，在我們臨床上其實要是由感冒而來的咳嗽，就先治感冒，感冒去了咳嗽自然就好。你不用盯上咳嗽，你只顧咳嗽把感冒也忘了這就不對，所以這書啊也不那么提。它只提一個，它說脈浮者，用厚樸麻黃湯。厚樸麻黃湯這個方是解表的藥物，主要是解表了，但它里頭有加點止咳藥，這可以給我們臨床上指明一條道路。咱們臨床上它要是感冒，感冒我們傷寒論講過了，它總有兩個類型，不是中風(fēng)這類型，就是傷寒這類型。這個中風(fēng)類型就是自汗出，有自汗的；沒有汗的就是傷寒那個類型。有自汗的用桂枝湯這方法，沒有汗的用麻黃湯這方法。我們治咳嗽也如此，但是要更適應(yīng)這個疾病，它有咳嗽，在這里頭可以加止咳嗽藥，那我們最常用的是葛根湯加桔梗，行不行的，行的。可是這個后世對方藥的認(rèn)識有時候出了問題了，它說桔梗是升提，那么明明這個人有外感，同時有咽痛，它也不敢在解表的方劑里加桔梗，怕它升提啊。我就遇著一個人，那我給他看病，我開葛根湯就加桔梗。他瞅瞅后，當(dāng)面沒說，過后他和別人說，哎呀，我看他開這個方子，敢加桔梗，他不吐血啦？他說桔梗升提。事實上不是那個事，你們可以實驗實驗。
       我們臨床它有真正的外感，發(fā)燒怕冷，也非解表不可。那么這時有些嗓子疼，即使不在化膿的時候，你加桔梗是準(zhǔn)行的；他如果里頭再有點熱就加石膏就行了嘛，一點問題都沒有，所以后世就把這個治身體上部的東西都認(rèn)為是升提，它不是升提，桔梗升提什么啊。我們在解表藥里，像桑菊飲都是這種法子，一方面它解表，一方面加點止咳藥。所以我們在傷風(fēng)感冒咳嗽中用這方子都挺好使，那我們在其它的解表藥里也可這么用的。所以厚樸麻黃湯也的一個例子，也不是說治咳嗽就是用這個，即使是脈浮，也不一定是的。我們讀這書啊，要活看。
       那么咳逆上氣帶喘，這個東西啊，全是有外邪又有里飲，全是這種病。那它舉出來像射干麻黃湯，跟小青龍湯全是治這個外邪里飲的，不過也得因證而施。我們說喉中特別的這個有嘶鳴痰聲，那你得用射干麻黃湯，這些方劑都差不多少，就是個藥物加減出入的這么一個不同，沒有其它的大不同。那么除去這個方劑還有沒有，還是有，所以這個書不是說整個都到家了。剛才講的麻黃湯在傷寒論里頭治不汗出而喘，所以麻黃湯證也治喘。麻杏石甘湯也治喘，它是汗出而喘。
       所以我們對于治喘、咳逆上氣的這類辦法，旁的方子還是有的。我頂愛用這個葛根湯，這個葛根湯啊，它是發(fā)汗不燥，葛根這個藥是一個清涼性的解表藥，擱到麻黃桂枝一起，所以它不那么燥，所以我更喜歡用它。那么就是由這個表證而來，看這個咳嗽喘，那離不開用麻黃的。
       另外咳逆上氣像咱們講肺痿肺癰那一節(jié)講，它說風(fēng)中于衛(wèi)，呼而不入，它因為表不通而往上，它上氣啊，氣往上跑，所以他就是能呼，但是吸氣困難，關(guān)于這類的都和表有關(guān)系。那么里頭沒有水飲呢？它這個喘啊，雖然不足以像嘶鳴啊這樣的厲害，但是這些都是外邪內(nèi)飲的。那它也舉幾個例子，在這以外還是有的。
       是不是這樣治這個喘、咳逆上氣就夠了呢，這個書我認(rèn)為還是不夠的，后頭還要講，還有痰飲篇。痰飲篇也是為痰飲咳嗽，它也補這個不足。那么另外我們還得結(jié)合《傷寒論》上來看。尤其是喘，是我們臨床上常見的一種病了。有的是關(guān)乎里證，咱們在講陽明病篇的時候，陽明病有腹?jié)M而喘，如果這個胃這個地方結(jié)實，實在的實，不是石頭的石，它壓迫那個胸膈，就阻礙呼吸，這也是個喘，這種喘挺多的啊，這在臨床遇到很多很多的。有一個老頭，他一直喘簡直就動不得，上次給他開點瀉藥，喘不作了，那老頭高興死了，像這種情況你就得吃瀉藥。所以在臨床上，這個書在這地方?jīng)]提，但傷寒論上提了，這個書約略，它沒法把傷寒論整個拿過來補充這個，所以你這個書要前后看，它源起同一部書，它先見于那個書了，這個書就沒有。
       我們研究這個呼吸氣方面的疾病，我們應(yīng)該前后觀察，你得通過臨床實踐，很多的這種尤其是慢性的哮喘，常常有瘀血癥。這可不只要給他通大便、去實，而且還要想法加去瘀血藥。我們最常用的就是大柴胡湯、桃核承氣湯啊、桂枝茯苓丸的合方啊常用，這是我經(jīng)常用的。那么如果它既有里邊的病，同時又有外感，你可以合起來用，這個臨床上也常有的。我們這個病人，他有老病在身上，就是哮喘，他畏風(fēng)寒時誘發(fā)了，他著點風(fēng)寒，把這喘勾起來了。所以這個時候又有外感，他身上里頭就是我們剛才所說的那個大便還是干，該有瘀血還有瘀血，那么這該怎么辦呢，你光解表也是不行，這就這幾個合起來用。所以我在臨床上常這么用，一方面你看我們方才講的方子吧，如果有射干麻黃湯證，你用射干麻黃湯沒錯，它又兼大便也不利，大便幾天不拉，舌苔有黃苔，我們就是針對他各方面，你像舌頭發(fā)青了，咱們說瘀斑瘀斑的，里頭有瘀血。那么這時候你再加上祛瘀藥一塊用，都行的。
       我還有那么一個報告呢，對于大柴胡湯的應(yīng)用啊，這里頭有。那么一起用也沒有什么問題的，分著用也行，治病就這樣子，你說不能一起用，所以抓重點，一樣一樣治也行。臨床上那個治病要圓機活法嘛，自己臨床斟酌的用。所以這一章大概它都有了，專治痰的，像這個皂莢丸啊、葶藶大棗瀉肺湯啊。你像這個外邪內(nèi)飲的它也講了，大致各方面都有了。但是我們對書的研究啊，我希望大家這樣子，我們既是研究的咳逆上氣、肺痿肺癰，在旁的書上也找一些。把這個做個題目，是關(guān)于這個都拿來擱到一起，都看一看，更好一些。所以常常自己找出一些數(shù)據(jù)來，對這個病，對于這個治療更能充分地理解。