編者按：2015 年 4 月，中山大學(xué)腫瘤防治中心率先引進(jìn)美敦力公司的 SuperD 電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，成為中國華南地區(qū)第一家正式開展電磁導(dǎo)航支氣管（ENB）技術(shù)的醫(yī)院。在 SuperD 電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的支持下，中山大學(xué)腫瘤防治中心胸科在我國首次開展“ENB定位下胸腔鏡輔助肺結(jié)節(jié)切除術(shù)”（ENB-VATS Lobectomy），為“精準(zhǔn)外科治療”提供新的發(fā)展方向。2015 年 10 月 19 日，“中山大學(xué)腫瘤防治中心-美敦力電磁導(dǎo)航支氣管鏡大中華區(qū)臨床應(yīng)用培訓(xùn)中心”正式成立，旨在為電磁導(dǎo)航支氣管鏡這項革命性技術(shù)在國內(nèi)的推廣和研究樹立標(biāo)桿，讓更多的醫(yī)生熟練掌握這項技術(shù)，造福更多的肺癌患者。AME 編輯有幸在儀式后采訪了培訓(xùn)中心主要負(fù)責(zé)人張?zhí)m軍教授。

據(jù)張?zhí)m軍教授介紹，目前我國約有 7 個中心已經(jīng)或即將引進(jìn)電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB），其中上海肺科醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤防治中心和遼寧省腫瘤醫(yī)院 3 個中心已經(jīng)順利引入 ENB 系統(tǒng)并應(yīng)用到臨床。就開展情況而言，由于費用問題（現(xiàn)階段 ENB 治療都是免費提供的），ENB 還沒有得到大力開展，以上海肺科醫(yī)院和中大腫瘤防治中心開展的例數(shù)最多。其他 4 家中心分別來自浙江、西安、成都和河南，已經(jīng)簽訂引進(jìn) ENB 的合約，相信很快會有新進(jìn)展。此外，自中山大學(xué)腫瘤防治中心于 4 月 9 日開展 ENB 技術(shù)之后，不少中心提出想要到中腫學(xué)習(xí)的想法，張教授順勢提出成立一個培訓(xùn)中心，將 ENB 技術(shù)培訓(xùn)作為一個規(guī)范化的教程開展，比如一年固定地開展幾期培訓(xùn)班。中山大學(xué)腫瘤防治中心全面完善的科研平臺以及胸科豐富的胸部腫瘤診療經(jīng)驗得到全球第一大醫(yī)療器械公司美敦力醫(yī)療的支持，因此也促成了雙方簽訂針對未來的戰(zhàn)略性合作協(xié)議。

“作為一項新技術(shù)的先行者，我們也很樂意最大限度地跟大家分享這項技術(shù)開展的經(jīng)驗。借助培訓(xùn)的平臺，把這項技術(shù)分享給大家，讓其在更多的單位得以開展，而已經(jīng)開展該技術(shù)的單位也得以相互交流，促進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展更上一層樓。所以，培訓(xùn)中心的建立主要有兩個初衷：1. 培養(yǎng)對 ENB 感興趣的年輕醫(yī)生，讓他們更好地掌握和應(yīng)用 ENB 技術(shù)。2. 促進(jìn)已經(jīng)開展這項技術(shù)的專家相互交流。當(dāng)然院方對該合作也非常支持，希望我們在肺癌的早診早治平臺上能夠為國內(nèi)貢獻(xiàn)更多力量?！睆埥淌谡劦?。

ENB 技術(shù)：陌生又熟悉？

ENB 技術(shù)早期應(yīng)用可以追溯到約 10 年前，美國 Medstar Franklin Square Hospital Center 的 William Krimsky 教授是該技術(shù)的開拓者。至今 Krimsky 教授已經(jīng)完成 2000 多例 ENB。經(jīng)過了十多年的發(fā)展，ENB 技術(shù)相對成熟，只不過在原有的支氣管鏡檢查基礎(chǔ)上加上電磁導(dǎo)航，這樣檢查范圍就從原來局限在段支氣管以上的中央?yún)^(qū)域擴展到全肺，可以說是在肺內(nèi) 360°無死角。在之前，肺尖部和膈上這兩個部位因為動度很大，所以很難觸及到，而利用磁導(dǎo)航可以伸入到這些地方，原則上都可以做區(qū)域活檢。這個進(jìn)入的過程要借助于人體先天性存在的支氣管網(wǎng)來。但有些部位并不通暢，那就要在這些地方找一條路，以達(dá)到靶點。尤其是特別周邊和“刁鉆”的部位，在沒有支氣管、細(xì)支氣管、段支氣管或亞段支氣管能到達(dá)的情況下，需要找出一條路，以達(dá)到靶點。這是一個挑戰(zhàn)。

其次，到達(dá)靶點后，怎么運用各種活檢方法準(zhǔn)確取到局部組織，需要病理科和麻醉科的協(xié)助。病理醫(yī)生把取到的細(xì)胞血以及組織血在冰凍下或細(xì)胞血液基的情況下，及時給出診斷（良性還是惡性）。這其實是對醫(yī)院整體水平一個考驗。如果取到樣本，病理科說沒辦法看，那就麻煩了，因為那樣相當(dāng)于在最后關(guān)頭即病理學(xué)的判定放棄了，外科醫(yī)生也沒轍了。

“所以，ENB 技術(shù)的應(yīng)用和推廣，需要麻醉科、病理科還有外科醫(yī)生最終的協(xié)助，這也是我們?yōu)槭裁匆谛赝饪崎_展這項技術(shù)的原因。如果其他辦法都行不通，可以在定位條件下，采用微創(chuàng)技術(shù)把結(jié)節(jié)切除。在胸外科推廣 ENB 技術(shù)可以有效建立‘一站式’服務(wù)的惠民流程：根據(jù) ENB 技術(shù)明確的病理診斷或定位信息，直接擬定手術(shù)方案；患者無需為協(xié)調(diào)病理以及外科醫(yī)生而苦惱。我們現(xiàn)在接受 ENB 的患者都是按照手術(shù)病人去準(zhǔn)備的，即先做檢查，然后再做手術(shù)。我希望把這樣一個診斷和治療流程規(guī)范化。這也是建立培訓(xùn)中心的目的，讓人們更好地使用這個技術(shù)，而不僅僅用在診斷上?！睆埥淌诳偨Y(jié)道。

ENB vs.EBUS：實時導(dǎo)航，優(yōu)勢突顯

目前，EBUS-GS 引導(dǎo)肺結(jié)節(jié)活檢術(shù)（EBUS-TBLB）比較常見，而 ENB 引導(dǎo)肺結(jié)節(jié)活檢術(shù)（ENB-TBLB）較之有以下優(yōu)勢：預(yù)設(shè)導(dǎo)航路徑、實時定位以及突破常規(guī)氣管鏡頭端部過大無法深入末端支氣管的瓶頸。

EBUS 通過超聲支氣管鏡對縱隔的淋巴結(jié)腫大甚至于近縱膈的一些病灶進(jìn)行穿刺，其實相當(dāng)于支氣管鏡的頭上戴了一個超聲探頭。這個超聲探頭可以通過支氣管壁來探測支氣管周邊腫大的淋巴結(jié)，比如第七組隆突下的淋巴結(jié)，和右側(cè)的第二組、第四組淋巴結(jié)。探測到腫大的淋巴結(jié)以后，經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)活檢（TBNA），通過細(xì)針對于腫大淋巴結(jié)反復(fù)針吸的檢查，然后明確淋巴結(jié)的良惡性和是否有轉(zhuǎn)移。EBUS 優(yōu)于 PET-CT，因為它可以看到病理結(jié)果。

而 ENB 更勝一籌，EBUS 對病灶所做的，ENB 完全可以勝任，還可以延伸至周邊和遠(yuǎn)處，而這些地方是 EBUS 因為鏡子比較粗不能到達(dá)的。ENB 的引導(dǎo)鞘管內(nèi)徑只有 2 mm。通過 HRCT 把患者全肺掃描一遍，個體化訂制一份支氣管樹地圖，輸入到 ENB 的計劃系統(tǒng)，從中制定一套導(dǎo)航活檢的路徑，把引導(dǎo)鞘管置入至肺內(nèi)目標(biāo)病灶處。一旦偏離路徑，系統(tǒng)會提示操作回歸到設(shè)定的路徑。這個設(shè)置好的、實時顯示的路徑是 EBUS 所不能及的。ENB 甚至可以替代 EBUS-TBNA 技術(shù)，它的腔道只有 2 mm，中間是 1.8 mm 的探頭，通過 2 mm 的腔道可以進(jìn)入各種各樣穿刺器械，比如穿刺的針、毛刷、細(xì)針的抽吸和勾針等。

ENB 啟發(fā)下的臨床協(xié)作：何去何從？

張教授對于未來 ENB 技術(shù)的臨床協(xié)作已經(jīng)有了初步的想法。首先，培訓(xùn)中心是一個平臺，可以凝聚美國、歐洲和國內(nèi)已經(jīng)開展和正在開展的中心的優(yōu)秀專家就肺部小結(jié)節(jié)的治療開展多中心的臨床研究和合作，探索 ENB 新的使用方法。其次，器械公司和醫(yī)院平臺結(jié)合，研發(fā)新的器械，比如特別纖細(xì)的 ENB 結(jié)合射頻消融的技術(shù)，這樣在診斷出腫瘤的同時，也可以把射頻消融的探頭直接送達(dá)病灶進(jìn)行消融和殺傷。對于不能耐受手術(shù)的患者，如年紀(jì)很大或有嚴(yán)重心臟的患者，這樣的治療可以與 SBRT 相媲美。畢竟，SBRT 是外照射，需要一定的時間，而 ENB 與射頻消融結(jié)合一次性把腫瘤消除，相當(dāng)于一個精確的治療。“這樣新設(shè)備的研發(fā)過程需要已經(jīng)開展這些技術(shù)中心的專家進(jìn)行反饋、臨床試驗、技術(shù)的完善、指南的書寫。我們會跟 Krimsky 和王浩教授等專家，一起做更多有興趣的事情?！睆埥淌谖⑿φf道。

ENB 技術(shù)應(yīng)用規(guī)范：勢在必行

隨著 ENB 技術(shù)的逐步使用以及推廣，不得不提到一個問題：ENB 的應(yīng)用應(yīng)該遵循什么樣的規(guī)范？張教授認(rèn)為，ENB 應(yīng)用規(guī)范應(yīng)基于專家共識，具體體現(xiàn)在：1. 操作流程的規(guī)范化。從病人的選擇、準(zhǔn)備、操作規(guī)范到術(shù)中穿刺要注意的地方或取樣活檢過程中可以避免的一些副損傷等，都要根據(jù)專家們的經(jīng)驗書寫下來，讓其他醫(yī)生一目了然。2. 充分發(fā)揮多學(xué)科的團(tuán)隊優(yōu)勢。張教授以他們科室喉罩麻醉的經(jīng)驗，提到包括體位怎么配合，什么樣的病理科醫(yī)生做什么的病例活檢，取得組織血，怎么做冰凍，都要有一定的規(guī)范。明確診斷之后下一步治療也要規(guī)范起來?？偟膩碚f，就是盡可能根據(jù)目前經(jīng)驗，確定 ENB 適用患者人群，避免技術(shù)的濫用，以免患者增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ENB 的拓展技術(shù)如術(shù)中定位和術(shù)中治療，都要做一個選擇。希望通過外科醫(yī)生或者磁導(dǎo)航的醫(yī)生的專家共識規(guī)范技術(shù)的應(yīng)用，讓患者通過最優(yōu)化的流程達(dá)到更好的治療。

關(guān)于 ENB 適用患者人群，張教授以其在中山大學(xué)腫瘤防治中心胸外科的經(jīng)驗，做了進(jìn)一步的闡釋。目前中山大學(xué)腫瘤防治中心已經(jīng)做了 10 例 ENB（成功率為100%），都是“一站式”，即從病人的篩選（比如通過支氣管鏡、EBUS 或縱隔鏡就可以明確診斷的，沒有必要做 ENB），標(biāo)準(zhǔn)是能夠用現(xiàn)有技術(shù)做能夠明確病理，盡量不要動用 ENB，或者可以耐受 CT 引導(dǎo)下穿刺的，也不需要用 ENB。如果是年紀(jì)比較大的患者，穿刺以后容易造成氣胸或血胸，甚至有些腫瘤貼近縱隔，不敢做介入的，方可考慮 ENB，因為它從內(nèi)部行走，對心血管保護(hù)很好，而且內(nèi)部穿刺不容易出現(xiàn)氣胸，這對于老年性肺功能不好的病人是可以采用的。此外，病灶在周邊的特別是靠近肺尖、肺底和外周的患者，也適合用 ENB?？偟脑瓌t是從簡單到復(fù)雜，從花費較少到花費較高，畢竟 ENB 費用高達(dá)幾萬元（雖然目前沒有收費）。

ENB 前景：成就精準(zhǔn)外科

談及 ENB 的前景，張教授表示非常看好?！俺藢π〗Y(jié)節(jié)的診斷，它提供了新的治療途徑。對于那些不能手術(shù)的結(jié)節(jié)，通過 ENB 達(dá)到治療（射頻消融、冷凍探頭等），良性疾病如肺結(jié)核可以做局部藥物灌注，減少全身用藥，降低毒副作用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，從過去的四孔、三孔、兩孔到現(xiàn)在單孔，手術(shù)傷口越來越小，留給手術(shù)器械放置的空間也越來越有限。對于不可觸摸的肺結(jié)節(jié)治療，要求做到精確，而不是動輒解剖性的段切除或肺葉切除。這就需要借助 ENB 對這些小結(jié)節(jié)做精確定位，通過微創(chuàng)技術(shù)切除結(jié)節(jié)。所以從外科角度來說，ENB 的前景是它的拓展技術(shù)。外科醫(yī)生都希望明確診斷之后，能夠進(jìn)行治療。很多 SBRT 的病人，即使是在 MD Anderson Cancer Center，依然有 20% 的病人沒有明確病理，這就很容易導(dǎo)致過度治療。通過應(yīng)用 ENB，可以使外科手術(shù)更加精準(zhǔn)。

末了，張教授無不感慨地說道，外科的治療地位之所以受到挑戰(zhàn)，主要是因為手術(shù)創(chuàng)傷大和恢復(fù)時間較長，而 SBRT 只需照射。現(xiàn)在有了 ENB，外科手術(shù)得以實現(xiàn)精準(zhǔn)化，比如 3 cm 創(chuàng)口的單孔手術(shù)，患者恢復(fù)只需要 1~2 天，這樣微創(chuàng)相對 SBRT（潛在的損傷如照射性的肺炎）就有很大優(yōu)勢了。