講師：廖冬陽

大家好，我們開始上課吧
從今天開始由我來和大家一起學習麻黃湯的化裁。
這節(jié)課和大家一起學習麻黃湯這張方子。
麻黃湯這張方子，在上一輪《類方講傷寒》中，李明國老師已經(jīng)很詳細的講了。這一輪，我會結合臨床，以串講的方式來講講這張方子。
大家都知道，在傷寒論中，麻黃湯這張方子對應的證與條文是太陽傷寒證。
按我們漢傳的理論來分析，這個是有問題的，問題出在哪里呢？傷寒論對太陽傷寒這個概念講得比較模糊。
下面我們針對這個疑惑來解析這張方子。
我們先來看看麻黃湯的藥物組成
【麻黃湯】
    麻黃（去節(jié)，三兩） 桂枝（去皮，二兩） 甘草（炙，一兩） 杏仁（去皮尖，七十個） 
    上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。 
上一輪的講課中，我講雜類方的時候，講過一次有關經(jīng)方的大小方，不知大家還有沒有印象。
標準的小方是四味藥，大方是七味藥。
那么這里是四味藥的組方，其量最大者是麻黃，麻黃在四象五行中，歸屬青龍類藥。故傷寒論的麻黃湯應該稱之為“小青龍湯”。
而傷寒論的小青龍湯應該稱之為“大青龍湯”。
按照標準的四神方來說是沒有使藥的，所以應該去了芍藥才是標準的“大青龍湯”。
這些都是恩師在辨治班提到的內容。
有人說，我們把仲景先師的東西改了，有依據(jù)嗎？
當然有，咱漢傳的理論都是有理有據(jù)的。
在《輔行決五藏用藥法要》一書中，就有這么一段文字：
“弘景曰：外感天行，經(jīng)方之治，有二旦，六神大小等湯。昔南陽張機，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學咸尊奉之。山林辟居，倉卒難防，外感之疾，日數(shù)傳變，生死往往在三五日間，豈可疏忽！若能深明此數(shù)方者，則庶無蹈險之虞也。今變錄而識之”。
  從這段文字，不難看出《傷寒論》的組方是依二旦，六神大小而來。只是仲景先師把方子的名稱更改了。
而《輔行決五藏用藥法要》一書中的小青龍湯的藥物組成就是《傷寒論》的麻黃湯，而大青湯的組成也就是傷寒論里的小青龍湯。
我們先用恩師劉志杰方證解析法分析一下《傷寒論》中的麻黃湯。
三才解析：
陽性藥：麻黃、桂枝、杏仁
平性藥：甘草
陰性藥：無
四象解析：
君：麻黃3兩（性溫，味苦澀微辛）
臣：杏仁70枚（性溫，味苦微辛）、桂枝2兩（性溫，味辛而甘滋）
佐：炙甘草1兩（性平，味甘滋）
使：無
由分析我們知道，此方無使藥，三味陽性藥，皆為性溫之品。溫能除滯。那他對治的證應該為少陰涼滯證。根據(jù)以方測證，那應該是個少陰的外感傷寒證。
那么麻黃湯能不能治療太陽傷寒證呢？
照前面的推導是不太適合的。
但條文提到了太陽傷寒，那怎么理解呢？
這個太陽傷寒應該是初期，要抓住這個用藥時期，這個時候津液還沒有損傷，我們發(fā)一下汗，中病即止是可以的，然后再通過機體本身的調節(jié)功能自愈，這些對于體質好的人，是完全可能的。
就像我們用西藥阿斯匹林，撲熱息痛等來治療一個外感發(fā)熱一樣，有的人服一次，發(fā)個汗，不燒了，機體就會通過自身的調節(jié)功能來慢慢自愈。
但有很大一部份人吃個西藥發(fā)熱后還是會發(fā)復發(fā)熱。
這個就產(chǎn)生了變證，傷津液了。
那下一步就有可能出現(xiàn)一個太陽陽明的合病，或是少陽證，或是太陽中風證。
臨床上以前兩者常見。
恩師在《傷寒論》師承課堂實錄第二版中已經(jīng)澄清了太陽傷寒證的概念。
太陽傷寒當是解理成一個合病。既太陽本證加上外感傷寒了。
我們還是來做一個推導。
按六綱病位來分析，太陰為里虛寒，陽明為里實熱，少陰為表虛寒，那太陽為表實熱。
表實熱是一個什么證。
實際上就是一個陽明外證的白虎湯證。發(fā)熱，汗出，不惡寒的溫病。
所以太陽傷寒證，當是白虎湯類與青龍類合方才對。也就是說是一個太陽陽明的合病才對。
傷寒論中給出了一個很好的方子，麻杏石甘湯。
這才是治療太陽傷寒最適合的方子。
當然你說你用麻黃湯加石膏或是用白虎湯加麻黃，或是白虎湯與麻黃湯合方可以不可以？
如果臨證時有這個需要是完全可以的。
關于麻杏石甘湯這張方子，再后面的學習中，會有老師給大家再講，這里我就不講了。
我們再回到麻黃湯這張方子，來看看這張方子中各的藥癥。
各藥的藥癥
君藥：   
麻黃 性：溫 味：苦澀，微辛
《神農本草經(jīng)》：主中風傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。
《名醫(yī)別錄》：五藏邪氣緩急，風脅痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏傷寒頭痛，解肌，泄邪惡氣，消赤黑斑毒。不可多服，令人虛。
麻黃這位藥是一個很好的藥，時方卻把麻黃看成虎狼之藥，不敢用或是很少劑量的用。
有的甚至還搞得因時節(jié)而用
麻黃性溫味辛而苦，辛能發(fā)散外邪，苦能涌瀉病邪，有明顯的發(fā)汗解表作用，是“攻表”的猛將。
它能把體內津液（衛(wèi)氣）輸送到肌表去抗御外邪。通過發(fā)汗的形式來驅逐束縛在肌表的外邪。
尤其是體溫越高，則發(fā)汗力越強。
凡是在表的一切病邪，包括風寒濕邪，氣滯、水飲、血瘀等，麻黃都可以攻之，隨汗而解。
麻黃治療頭痛，身痛的機理，主要是通過發(fā)散聚焦在上焦，肌表的津液或是水飲來實現(xiàn)的。
也就是說讓氣得旁流。
當機體受到外邪的侵犯后，機體會通過自身的調節(jié)功能，調動其他地方的津液輸送到肌表來抵御外邪，不讓外邪繼續(xù)向內侵襲。
這個時候，肌體就會出現(xiàn)表的水飲，氣機不化，形成一個在表的“痞”。
就會出現(xiàn)表位的一些癥狀，頭痛，身痛，畏寒等。
由于肌表的痞結不通，津液，氣機不能通過毛孔往外散，就能有往上走
所以就會出現(xiàn)咳嗽，喘息，甚至嘔吐。
我們可以概要為四個字“氣不旁流”。
所以太陽病或是少陰病也會出現(xiàn)嘔吐這一癥狀。
應該來說，六綱皆會有嘔吐一癥。
但臨床上一看到嘔吐，往往首先想到的就是少陽病。
這也是我們臨床值得要注意的。
頭面與四肢皆屬于表，所以麻黃對于治療在表的痛癥，用對了，用準了，效果非常好。
2013年，剛接觸經(jīng)方不久，治療一個頭痛劇烈的患者
當時病人在株洲，沒辦法，自己兩口子都是學西醫(yī)的，痛得吃羅痛定，吃完約半個小時后患者發(fā)生休克，面色蒼白，紫紺，喉間痰鳴，口吐泡沫（可能是量大了點）。
急打株洲中心醫(yī)院電話。至醫(yī)院血象，CT各項檢查正常，輸以氟桂利嗪等輸液一天，次日出院，診斷未明。但頭痛依舊如故，問我有何好辦法。
通過詳細的問診后，當時處了個麻杏石甘湯加柴胡，芍藥，黃芩，川芎。
當時麻黃用10克，讓他抓三付一起煎，分三次服。
次日電話言，當晚就基本不痛了，后來就讓他自己再抓了六付，分兩天服?；颊哌@幾年也沒復發(fā)過。
另外麻黃擅長“走表”，可以用其來治療很多頑固性的皮膚病，
這個臨床上要值得注意。
比如說用得比較多的方子是各半湯，麻黃連翹赤小豆湯等。
麻黃還有醒腦的作用，
麻黃湯古方中也稱“還魂湯”，
東方青龍藏魂之故而名之
看看續(xù)命類方，基本都用到了麻黃
還可以利用麻黃的這個醒腦作用來治療小兒的尿床（遺尿）
比如說下焦水飲的，可以在腎著湯的基礎上加麻黃
我曾經(jīng)用麻杏石甘湯治療過兩位10多歲的小兒遺尿患者，效果相當好
所以對于遺尿，包括西醫(yī)說的尿崩癥，麻黃是個不可多得的好藥，臨床要注意使用。
辨證準確的話比時方說的什么縮泉丸療效要好得多。
麻黃可以把體內的津液向外輸布，可以導致下焦的津液不足
利用這個原理，對于一些伴有表證的腹瀉，效果也很好
十一在長沙講課的期間，一個以前同事的小兒，腹瀉好些天，后來又開始發(fā)熱，我讓他拍了個舌象，問了些情況。處了個芍藥四物解肌湯加麻黃，次日熱退瀉止，效果非常好。
麻黃另外一個最主要的作用就是降逆止咳喘。
無論是外感導致的咳喘，還是內有痰飲上逆導致的咳喘，它都可以解決
它的這個降逆作用同桂枝一樣，是宣散邪氣而降逆。
關于麻黃的煎法，在《傷寒論》里大多要先煎去沫
這個就是為了去掉一些揮發(fā)油，避免服藥后出嘔吐，心煩等不適。
如果我們采取這種古法煎，麻黃去沫的時間一般是開后10分鐘左右
這個我做個實驗，要水邊煮邊去
在罐子的四周能看到明顯的沫子，可以用湯匙輕輕掠過一層。
臨床上，我一般都是與諸藥同煎，煎的時間長一點，一般沫子就自然沒有了
而且麻黃比較鮮者煎時沫子明顯。放久了的，不太明顯。
  麻黃雖是個好藥，但臨床上有些反應還是要注意避免
比如晚上喝多了容易失眠
這個個體差異性大，有的量小也失眠，有的量大也不失眠
這個我們建議患者晚上一次藥盡量在睡前四個小時左右喝
另外就男性病人，尤其是老年男性有前列腺增生的患者，容易出現(xiàn)小便難出的情況
所以老年男性用藥的時候，宜從小量開始用。
時方喜歡用荊芥來替代麻黃
如果單純發(fā)汗解表還行，但其他功效荊芥是沒法替代的
且荊芥要解表發(fā)汗，我臨床觀察，藥量必須大
時方說的解表要輕清之劑，如果真是風寒束表的傷寒證，非得大量不可
最好還得配伍羌活，防風，桂枝，生姜等溫散藥物
沒學經(jīng)方之前，我喜歡看一些民間醫(yī)生的中醫(yī)叢書
其中有一篇就專門提到了荊芥解表必需大量，40克到60克左右
后來我用過一個外感發(fā)熱的病人，用的荊防敗毒散改湯，效果相當不錯，一劑藥就搞定了
大家如果有興趣，課后有時間可以用咱們的經(jīng)方解析法去分析下時方的一些方子
比如說荊防敗毒散，九味羌活湯，柴葛解肌湯，二陳湯，溫膽湯等等，都是很好的方子。
配伍方面其實也是遵循了經(jīng)方法度的。只要把量用上來，效果也很出奇。
有中醫(yī)醫(yī)生對咱漢傳有偏見，說只知道經(jīng)方，不承認時方
這是沒有深入的了解我們漢傳的理論框架
師父經(jīng)常說時方里有很多寶貴的東西
但師父強調先讓我們一門深入搞懂經(jīng)方，再去涉獵各家
師父用心良苦??！
經(jīng)方是根基，你把根基扎好了，時方的這些枝葉如何開的，你自然就會明明了了
說遠了
我們再來看看治療兼癥，協(xié)同君藥的臣藥：
桂枝 性溫 味辛甘滋
《本經(jīng)》主治上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸，利關節(jié)，補中益氣。久服通神輕身不老。
恩師補充“治傷寒中風”
《別錄》主治心痛，脅風脅痛，溫筋通脈，止煩，出汗。
性溫能祛寒，味辛能發(fā)散，甘滋 補津液。
治上氣咳逆，說明桂枝能降逆氣
這個降逆氣還是和麻黃一樣，是通過解決氣不旁流來體現(xiàn)的
桂枝還能發(fā)汗解肌，能利關節(jié)。
與麻黃配伍，能增強其發(fā)散風寒的力度，又能協(xié)助降逆氣止咳，平喘
還能利節(jié)而解決身痛，關節(jié)疼痛等癥狀
桂枝辛而升散。此處用二兩，取主降之意。
用降的量，做到升中有降，助升散的同時降逆氣。
還入肢體深部通氣機，解決體痛
再來看杏仁：
杏仁 溫 微辛苦
《本經(jīng)》主咳逆上氣雷鳴，喉痹下氣，產(chǎn)乳金創(chuàng)，寒心奔豚。
《別錄》驚癇，心下煩熱，風氣去來，時行頭痛，解肌，消心下急，殺狗毒。
溫能散寒，微辛能發(fā)散，苦能涌瀉。
杏仁當用苦杏仁，甜杏仁不行，最好是生的，沒去皮的。
原文中有“去皮尖”字樣估計為后世所加，我們平時用都是帶皮的，搗碎一下再煎。
現(xiàn)在醫(yī)藥公司進的杏仁一般都是開水燙后再搓去皮的，叫做燀（chǎn ）杏仁
這個“燀”就是用熱水燙之意
這個字也讀dǎn音
我們益陽這里還保留著dǎn這個音，意思也是用熱水燙一下
通過樣處理后其作用明顯減輕，所以不適合用
包括經(jīng)方中用的桃仁，市面上也是燀桃仁，我們也當用生而帶皮的。
杏仁也能散寒解肌，能治療頭身痛，降逆氣
藥癥說主“咳逆上氣雷鳴”，說明這個咳喘是比較嚴重的，不用聽診器也能聽到明顯的痰鳴音或是哮鳴音
治療這個癥狀要用量大
比如《金匱要略》中的厚樸麻黃湯，杏仁用到了半升
還有《千金方》中有一個方
治上氣胸滿麻黃石膏湯方，杏仁也是半升
麻黃湯這張方子，用到的量是七十個，七十個是多少
我測量了一下，十個杏仁，小者大概4克左右，大者大概6克左右，七十個杏仁大概是30－－40克
相對半升來講不是太多，所以杏仁在這里，治咳喘只是一個兼癥
如果咳喘厲害，可以用到半升
半升我也測量了一下，大概60到70克的樣子
師父也說過，40－60克為顯效量，經(jīng)過水煎，可以顯著降低毒性。
杏仁還有一個好的藥癥就是治喉痹
比如現(xiàn)代醫(yī)學所說的急慢性喉炎，說不出話來，或是聲音嘶啞得厲害
《千金方》有張小續(xù)命湯加杏仁喉治痹方
這張方子把小續(xù)湯的杏仁一兩加到了三兩，來治療喉痹
這張方子把小續(xù)湯的杏仁一兩加到了三兩，來治療喉痹。這張方子我用過兩個患者，辨證準確的前提下，效果特好，大多一兩付藥見效。
杏仁因富含油脂，能下氣潤腸通便
比如很大一部份病人，尤其是小兒，服用桂枝加厚樸杏子湯會有大便偏稀，次數(shù)增多
另外麻子仁丸中也用到了杏仁來潤腸通便。
佐藥：
    甘草 平 甘滋     
《本經(jīng)》主五藏六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。
甘草，傷寒論中多指炙甘草，可以護胃氣，養(yǎng)津液，調和諸藥。
再來看看服藥注意事項
服藥后，要蓋上被子，微微發(fā)汗，和桂枝湯一樣
但不用喝粥助藥力
因為麻黃本身有發(fā)汗的作用
不象桂枝湯，本身發(fā)汗作用不強，要喝熱粥，助熱發(fā)汗
禁忌呢，同桂枝湯。服法，也是和桂枝湯一樣，不必分遍數(shù)，中病即止。
我們再來看看《傷寒論》中與麻黃湯有關的條文：
在《傷寒論》中，麻黃湯這張方子是治療太陽傷寒的方子，所以講條文的話，就少不了太陽病的提綱條文。
3.太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。（宋1）
31.太陽病或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名傷寒。（宋16）
35．太陽病，頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風、無汗而喘者，麻黃湯主之。（宋35）
以上三條，如果綜合起來看，把太陽傷寒的癥狀講得很詳細了
后世根據(jù)35條，說太陽傷寒癥狀稱之為“麻黃湯八癥”
這一條也沒說全，必須要加上前面的兩條提綱病狀
其中身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛三癥其實已經(jīng)被“體痛”這一個癥狀給涵蓋了
所以恩師根據(jù)這三條，去掉一些重復的癥狀，總結如下：
太陽傷寒證：脈浮陰陽俱緊；頭項強痛；發(fā)熱；惡寒；惡風；體痛；嘔逆；無汗而喘。
上面才是標準的后世所認為的“麻黃湯八癥”
當然，這是根據(jù)條文機械的總結。臨床上不一定全然如此。
比如說提綱說的必惡寒，體痛，嘔逆等，也未必要都要出現(xiàn)
這“必”字，古文中除了“一定”的意思之外，還有“假如，假設”的意思
所以臨床要完全套條文的話，那臨證起來就會狹隘了。
36.太陽病，脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗。麻黃湯主之。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。（宋46）
這一條一開始就告訴我們是一個典型的太陽傷寒證。
過了七天，到了八九天的時候，傷寒表證的這些癥狀還存在，那就不要考慮其他方，還是得麻黃湯發(fā)汗。
這條，能有力反駁用《素問.熱病論》的“六經(jīng)經(jīng)絡”病傳概念解釋《傷寒論》病機的那套謬論。
這個時候，津液就會自尋出路，皮膚發(fā)散不了，就會往上走，找個最薄弱的地方往外透
所以劇者必衄。從鼻粘膜的個薄弱的環(huán)節(jié)透了出來，所以就出鼻血了
鼻血一出，津液就通過出血的形式排瀉了。所以衄乃解。
所以有時候高熱，我們可以通過十宣，大椎，耳尖，耳垂等放血來解決，也是同樣的道理。
我們先休息十分鐘，有個急腹癥病人要處理
等下再接著講吧
不好意思，耽擱大家時間了
我們接著講麻黃湯的有關條文
221．太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。（宋37）
這個條文，恩師說要分開理解，語序也要修正。
    太陽病，十日以去，脈但浮者，與麻黃湯。
    太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。
    太陽病，十日以去，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。
太陽病，當為太陽傷寒講，和前面八九日不解一樣，過了十日，還有太陽傷寒癥狀存在，還是要用麻黃湯發(fā)汗。
如果太陽病，經(jīng)過十余天，傷寒已解，出現(xiàn)了胸滿脅痛，提示病入少陽或是合并了少陽病，當與小柴胡湯。
218．太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（宋36）
這一條說的是一個太陽陽明合病，系在太陽。
陽明的里實熱合并了一個外感的太陽傷傷寒，出現(xiàn)了喘而胸滿
多了一個傷字
此時不能先攻下，攻下會使表邪內陷
所以必須先用麻黃湯解決在表的傷寒，再去攻下。后世所說的“下不厭遲”就是這個意思。
其實臨床上也可以表里同解的
比如麻黃與大黃的配伍黑散方，又如時方的防風通圣散。都是表里同解，臨床這個情況用常見，這個大家要值得注意，不可太拘泥。
231．陽明病，脈浮、無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。（宋235）
這條《傷寒論類編補遺中》師父給予了修正。
    （太陽病），脈浮，無汗而喘，（欲作）陽明病者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。
也就是說這一點輕微的陽明癥狀，先不用去理他，用麻黃湯發(fā)汗后，機體會通過自我調節(jié)的能力自愈。
33、脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（宋51）    
34．脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（宋52）
這兩條，都是把太陽傷寒的癥狀給省略了，都應該具備有太陽病提綱證與太陽傷寒癥狀才行。
像這樣省略的條文，《傷寒論》里出現(xiàn)的比較多，不能單一的去理解。
257．脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。（宋232）
關于這一條的理解，大家可以課后參看《傷寒論類編補遺中》合并系屬病脈證并治篇，因為理解起來要聯(lián)系其他條文，由于時間關系，這里就不細講了。
37．傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。（宋55）
這條和（宋46）條意思差不多
太陽傷寒證，沒有給發(fā)汗治療
表束嚴重，津液聚集于肌表，氣不旁流，導致鼻衄了
怎么辦？
麻黃湯給發(fā)下汗，讓津液（條文說的陽氣重）從表發(fā)散，氣得旁流，鼻衄自然就會止住。
這個我們臨床上是可以看到的
但時方醫(yī)生見到出血的毛病，不敢用麻黃
看到咱用麻黃湯治療鼻出血，非得被罵得狗血淋頭不可
我就曾在一個群里被人罵過
我們想想大續(xù)命湯治療腦出血性的中風，用大劑量的麻黃，是不是也是這種機理呢？   
   由于時間關系，條文就講到這里，具體還有什么不懂的，大家再課后看書或是群里交流。
我們再根據(jù)前面的一些講解，結合條文的學習，來總結一下麻黃湯這張方子。
六綱：少陰外感傷寒，太陽外感傷寒
五證：滯證
病機：少陰涼滯證（表虛寒）
常見癥狀：如無汗、發(fā)熱、惡風、頭痛、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、喘而胸滿，衄血等。
常見體征：脈浮緊或浮緊偏數(shù)。