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1.桔梗散的源流 劉氏桔梗散乃“金元四大家”之首劉河間所制，“如身熱、脈洪、無(wú)汗、多渴者，是熱在上焦，積于胸中，宜桔梗散主之”。(《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·解利傷寒論》)方由薄荷、黃芩、甘草、桔梗、連翹、山梔子、竹葉所組成。細(xì)考其方，實(shí)由涼膈散減芒硝、大黃加桔梗、竹葉而成。然《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卻言：“張潔古減去硝、黃、加桔梗為之舟楫浮而上行，治上焦之熱，便不實(shí)者宜之?！惫嗜嘶蛑^此方為張?jiān)厮鶆?chuàng)，張教授認(rèn)為，此實(shí)誤也。桔梗散主要功效在于辛涼開達(dá)、清熱宣肺，故為后世溫病學(xué)家所重視。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯·方論》中稱之為清心涼膈散，并對(duì)其主治功效作了介紹。余霖認(rèn)為此方可退胸膈及六經(jīng)之熱，并倡導(dǎo)再加重用石膏，直人肺胃，先搗其窩巢之害，以之專治疫疹初起之證?。張教授曾指出，余氏清瘟敗毒飲即實(shí)由桔梗散、黃連解毒湯、白虎湯、犀角地黃湯合成，后人皆謂由銀翹散組成，誤余氏原意也。再如俞根初、楊粟山等人亦對(duì)桔梗散有較多論述。2.桔梗散的理論基礎(chǔ)及方義張教授認(rèn)為，桔梗散是輕清宣氣法的代表方，輕清宣氣是邪氣初人氣分，用性質(zhì)輕清之品宣暢氣機(jī)，透熱外達(dá)的治法。輕者，質(zhì)輕味薄，能揚(yáng)散宣通，宣暢氣機(jī)及透邪；清者，性涼，可涼瀉而透邪熱。正如何廉臣所說(shuō)：“兼風(fēng)者，透風(fēng)于熱外，劉氏桔梗湯(散)，加味梔子鼓湯二方最靈而穩(wěn)?！?《重訂廣溫?zé)嵴摗を?yàn)方妙用》)熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘。桔梗散方中桔梗、薄荷質(zhì)輕宣肺，使邪有出路，由氣分透于衛(wèi)分而出，竹葉、黃芩、梔子、連翹清氣，使邪氣從氣分而化。諸藥合用，含“治上焦如羽，非輕不舉”之意。其中桔梗能宣肺、利咽、排痰，可做舟輯之品，載諸藥上行。如見咳嗽，則宣肺排痰；如見咽痛，則利咽止痛；如見熱重，則引諸藥人上焦，疏風(fēng)清熱。何秀山在《通俗傷寒論·發(fā)汗劑》按語(yǔ)中言道：“劉河間桔梗湯，君以荷、翹、桔、竹之辛涼，佐以梔、草之苦甘，合成輕揚(yáng)之良方。善治風(fēng)溫風(fēng)熱等初起癥候，歷驗(yàn)不爽?！贝苏摽芍^精辟。3.桔梗散的臨床運(yùn)用桔梗散運(yùn)用的主要病機(jī)是上焦熱證，風(fēng)熱郁于肺經(jīng)?！吧辖篃釤o(wú)它證者，桔梗湯(散)?！?《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·熱論》)。一般認(rèn)為，上焦病證主要見于心肺二系。肺熱壅盛，肺氣不宣，氣機(jī)郁滯則咳嗽、胸悶，痰熱互結(jié)則咳痰不利；咽為肺之門戶，肺熱上灼咽喉則咽喉腫痛，咽部灼熱感。邪熱擾心則煩躁不寐，口舌生瘡，口苦，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故心火旺盛可見顏面、皮膚瘡癰。①治療灼口綜合征田某，女，47歲。2010年5月7日初診。舌尖灼熱，伴口干、口苦近2年。稍盡辛辣食物則癥狀加重，舌尖起裂口，外院診斷為“灼口綜合征”。自訴已服大量中、西藥，效果不明顯?，F(xiàn)心下痞滿，大便干燥，2、3日一行，心煩易怒，少寐疲乏。舌尖紅，苔白厚，脈細(xì)緩。證屬素體陰虛，兼見痰熱擾心。先擬清心滌痰。處方：劉氏桔梗散合黃連溫膽湯加減。藥用：薄荷(后下)、黃連、炒梔子、檳榔、蘆薈、炙遠(yuǎn)志、砂仁(后下)lOg，桔梗、黃芩、連翹、竹茹、法半夏、茯苓各15g，竹葉、枳實(shí)、郁李仁、柏子仁20g，酸棗仁30g，甘草3g。5月14151二診：上方服7劑，諸癥有好轉(zhuǎn)，白厚苔漸退，大便稍通暢，原方減蘆薈、遠(yuǎn)志，加麥冬、薏苡仁15g。5月21日三診：上方服7劑，癥狀明顯緩解。四、五診先后減去薄荷、梔子、竹葉、竹茹、檳榔，加生地lOg，白芍15g玄參、明沙參20g，再服10劑而愈。（按）：灼口綜合征是指發(fā)生于口腔黏膜(多見于舌部)，以燒灼樣疼痛感覺為主的綜合征，常不伴有明顯的臨床損害體征?；颊呱嗉饧t、灼熱、口苦、心煩易怒，是心火上炎，煎津?yàn)樘?，痰熱擾心所致。心下痞滿，少寐，苔厚，是痰熱結(jié)于臟腑，脈細(xì)緩是素體陰虛。張教授認(rèn)為，患者正值更年期中，故有一派陰虛火旺之像。清熱不能傷陰，養(yǎng)陰不能礙邪。故先以桔梗散清上焦心火，黃連溫膽湯清熱滌痰，并加檳榔、蘆薈通腑瀉熱，酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，砂仁行氣化濕。待熱漸去，濕漸化，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉剿幹匦?，終以養(yǎng)陰清熱，養(yǎng)血安神而愈。②治療風(fēng)熱咳嗽岳某，男，69歲。2009年11月27日初診?？人?周，咳少量黃痰，咳痰不利。伴咽喉癢痛，流黃濁涕。顏面潮紅，時(shí)潮熱，舌紅苔黃偏厚，左脈中取較弦?；颊唧w胖，呈痰濕體質(zhì)，素有高血壓病史。張教授認(rèn)為此是風(fēng)熱挾同肝熱，犯肺而咳。處方：劉氏桔梗散、瀉白散、小陷胸湯合方加味。藥用：薄荷(后下)、炒梔子各lOg，荊芥、竹葉、黃芩、法半夏、全瓜蔞、杏仁各15g，辛夷、桔梗、枳殼、連翹、桑白皮、地骨皮、前胡各20g，甘草3g。11月30日二診：上方服3劑后，咳嗽緩解，咳痰較容易，效不更方，原方減辛夷，加麥冬15g。12月4日三診：原方再服3劑，諸癥基本緩解，脈象依然弦勁，原方減荊芥、竹葉、前胡、連翹、加益母草、車前草、鉤藤(后下)20g，牡蠣(另包)30g，麥冬15g?；颊吆笠蛩簿驮\，言道上方服5劑后咳嗽基本緩解，潮熱感也有好轉(zhuǎn)。（按）：患者咳嗽2周，且有咽癢痛，流黃涕，顯是外感咳嗽，風(fēng)熱犯肺，故以桔梗散輕泄胸膈肺熱，三拗湯宣肺止咳。邪熱壅肺，煎津?yàn)樘祫t見胸悶、咳黃痰、咳痰不利，故以小陷胸湯分解痰熱。張教授指出，輕清宣氣法往往與分解痰熱藥物合用，即輕清胸膈痰熱，如何廉臣所言：“其輕清氣發(fā)痰熱，如葉氏蔞杏桔貝湯(蔞殼、杏仁、桔梗、貝母、枇杷葉、冬瓜子、冬桑葉、橘紅，葉氏驗(yàn)方)，此皆能清化肺氣及通調(diào)水道，下輸膀胱，俾氣分伏熱，上能從咯痰而出，下能從小便而出。”(《重訂廣溫?zé)嵴摗を?yàn)方妙用》)張教授指出，小陷胸湯分解痰熱效果更佳。古人或言小陷胸湯用于治療咳黃痰，咳痰不利，實(shí)咳白粘痰亦是痰熱互之表現(xiàn)，亦可用之。因桔梗散疏風(fēng)之力稍弱，此是外感咳嗽，故可加荊芥、辛夷、蟬蛻等疏風(fēng)清熱。又言：“治痰先治氣”，“氣行則痰行”小陷胸湯治痰熱互結(jié)，咳痰不利，還需加枳殼、枳實(shí)、青皮、陳皮等行氣祛痰。外感咳嗽，三拗湯本十分適合，但患者素有高血壓，麻黃辛溫動(dòng)陽(yáng)，故不宜?；颊吒侮?yáng)上亢，血壓偏高，則見面潮紅，時(shí)潮熱，脈弦勁。木火刑金，內(nèi)外合邪，則咳嗽更劇，故張教授加瀉白散平肝瀉肺。二診時(shí)咳嗽明顯緩解，故減去祛風(fēng)藥，再加益母草、車前草利水降壓，鉤藤、牡蠣平肝潛陽(yáng)。先散風(fēng)熱，再平肝陽(yáng)，則咳嗽易止。③治療咽炎、扁桃體炎袁某，女，27歲。2010年6月l4日初診。咽干、咽痛近兩年，加重半月?？┱吵硖?，痰色微黃，不咳嗽，咽部異物感，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁充血，側(cè)索部位少許粘痰?；颊咚赜?a style="margin: 0px; padding: 0px; color: rgb(51, 51, 51); outline: none;" target="_blank">咽炎史，為陰虛體質(zhì)，近日口中異味，眼眵較多。舌色不榮，苔薄黃欠潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)。張教授認(rèn)為此是慢性咽炎急性發(fā)作，當(dāng)急清熱通竅為要。處方：劉氏桔梗散加味。藥用：薄荷(后下)、炒梔子、黃連lOg，黃芩、大青葉、枳殼、全瓜蔞、法半夏、厚樸各15g，連翹、桔梗、竹葉各20g，甘草3g。6月21日二診：上方服5劑，諸證明顯緩解，患者訴睡眠一直不好，乃去薄荷、厚樸，加酸棗仁30g，炙遠(yuǎn)志、石菖蒲1Og。6月28日三診：上方再服5劑，睡眠有所緩解，咽干，咽痛，異物感基本消失，上方去大青葉、黃連、全瓜蔞、竹葉，加明沙參、麥冬、玄參、丹參15g，酸棗仁45g，繼服7劑而愈。（按）：患者咽干痛，咯黃稠痰，苔薄黃，顯是風(fēng)熱挾肺熱侵犯咽喉所致，故以桔梗散疏風(fēng)散熱，清上焦熱。因桔梗利咽效佳，但解毒力量不夠，故加用大青葉、枳殼、厚樸行氣，瓜蔞仁、法半夏祛痰。二診時(shí)急性咽炎已得到控制，但患者睡眠較差，故加酸棗仁、遠(yuǎn)志、菖蒲寧心安神。三診時(shí)咽炎已基本緩解，但患者有慢性咽炎史，且素體陰虛，脈細(xì)數(shù)，故合用麥門冬湯養(yǎng)陰清熱。張教授認(rèn)為，咽炎發(fā)作，咽后壁充血時(shí)需加大青葉、板藍(lán)根等解毒利咽。而慢性咽炎，后壁黯紅者乃邪毒致氣血瘀滯，且何廉臣日：“凡用清涼，須防冰伏，必佐活血疏暢，恐凝滯氣血也?！?《重訂廣溫?zé)嵴摗責(zé)峥傉摗?故需加丹參、桃仁等化瘀通竅。張教授臨床十分注重患者體質(zhì)，如本例患者素體陰虛，故常合以麥門冬湯。如是氣虛體質(zhì)，常合以補(bǔ)中益氣湯。如是陽(yáng)虛體質(zhì)，常合以麻黃附子細(xì)辛湯。筆者曾見一扁桃體炎反復(fù)發(fā)作、身熱氣虛患者，張教授以桔梗散合補(bǔ)中益氣湯加減治之，數(shù)劑而愈。④治療顏面痤瘡段某，女，2l歲。2010年8月6日初診。近兩年來(lái)顏面散發(fā)紅色丘疹，時(shí)輕時(shí)重，部分丘疹有膿點(diǎn)，局部皮膚色素沉著。平時(shí)出汗多，口干口苦，晨起咽干，時(shí)常煩躁，小便稍黃。苔厚膩微黃，脈弦滑。證屬肺衛(wèi)蘊(yùn)熱，上熏頭面，發(fā)為痤瘡。處方：劉氏桔梗散合仙方活命飲加減。薄荷(后下)、桔梗、炒梔子、黃連、白芷、浙貝母、金銀花各lOg，黃芩、連翹、竹葉、桃仁、薏苡仁15g，皂角刺各5g，甘草3g。8月9日二診：上方服3劑后，口干苦等證緩解，病重藥輕，仍宗原法并加重劑量，處方：炒梔子、黃連、浙貝母、白芷、金銀花、蒲公英各lOg，黃芩、桔梗、桃仁、赤芍15g，竹葉、連翹、薏苡仁各20g，皂角刺5g，甘草3g。8月13日三診：上方服4劑，顏面丘疹減少，部分色素沉著變淡，原方減竹葉、皂角刺、蒲公英、變桔梗、桃仁各lOg，連翹、薏苡仁各15g，加丹皮、麥冬各15g。8月20日四診：上方服7劑，丘疹明顯減少，色素沉著正逐漸消退，汗出正常，苔白稍厚，脈微浮滑。因患者要去異地上學(xué)，要求服免煎中藥，張教授認(rèn)為患者情況良好，準(zhǔn)其要求，處方：桔梗、炒梔子、黃連、連翹、金銀花、砂仁、生地、丹皮、赤芍各lOg，黃芩、薏苡仁各15g，浙貝母、白芷、桃仁各5g，甘草3g。囑其可服此方10余劑以鞏固療效。（按）：痤瘡，中醫(yī)習(xí)稱“粉刺”。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺風(fēng)粉刺》：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出自粉汁”，“諸痛癢瘡，皆屬于心?！笨梢姽湃艘颜J(rèn)為上焦熱重是痤瘡的主要原因。故張教授主以桔梗散上焦風(fēng)熱，因桔梗散解毒之力不強(qiáng)，再取仙方活命飲之意，加浙貝母、自芷、皂角刺排膿散結(jié)，金銀花清熱解毒，桃仁活血散瘀，黃連、薏苡仁清熱除濕。二診時(shí)癥狀似有緩解，乃加重原方劑量，再加蒲公英解毒，赤芍化瘀。三、四診時(shí)由于丘疹減少，乃逐步減去、減輕解毒散結(jié)之藥，加丹皮、生地等涼血散瘀，以奏全功。河間善用寒涼藥治療外感熱證，創(chuàng)辛涼解表法，表里雙解法，故后人亦稱其為溫病學(xué)之鼻祖，而桔梗散可算是其學(xué)術(shù)思想的具體體現(xiàn)。張教授認(rèn)為，桔梗散為治療外感熱證之祖方，后世之銀翹散、桑菊飲、清瘟敗毒飲皆是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。實(shí)際上，張教授臨床運(yùn)用桔梗散十分廣泛，遠(yuǎn)不止上述病種。中醫(yī)的靈魂是辨證論治，而不是辨病論治，故張教授認(rèn)為，臨床上凡遇上焦熱證，桔梗散可放膽用之，鮮有不效者。
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