顱腦CT基礎(chǔ)--外傷

Usiakimi Igbaseimokumo

銹刀十一編譯

引言— 顱內(nèi)血腫

上一章，我們知道了與大腦相比，急性出血時血液是高密度 （白）的。在本文中我們將使用該信息來發(fā)現(xiàn)腦外傷后會出現(xiàn)的各種病變。雖然彌漫性損傷是更為常見 (圖 1.10，1.12 和 1.14)，但絕大多數(shù)創(chuàng)傷相關(guān)的緊急神經(jīng)外科干預措施針對的是對占位性損傷的清除，如硬膜外、 硬膜下血腫、以及腦內(nèi)血腫; 因此，我們將重點關(guān)注這些病變的快速診斷。您現(xiàn)在應該能夠自信地確定圖 2.1 中的血凝塊。首先要認識到每個病例中的血腫都與顱骨有很密切的關(guān)系。實際上，就是大腦從顱骨分離開。進一步觀察圖像，你就會輕易地發(fā)現(xiàn)在圖 2.1A中血腫是雙凸形的（急性硬膜外血腫，EDH） 而在圖2.1B中血腫是新月狀的 （急性硬膜下血腫, ASDH） 就像大腦表面上升起的一輪新月。

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“大多數(shù)情況下，通過對形狀的簡單區(qū)分，就可以準確地斷定是硬膜外血腫還是硬膜下血腫”。下文我們有更詳細的描述。對于這兩種病變不同的CT 表現(xiàn)，理解概念 （解剖）的基礎(chǔ)不僅僅是為了準確地使用術(shù)語,更重要的是區(qū)分二者，因為''硬膜外血腫患者'（治療等）行為顯著不同于急性硬膜下血腫的患者。

圖 2.1  非增強對比 CT 顯示急性硬膜外的血腫（頭皮腫脹） （A） 和急性硬膜下血腫 (B)

顱骨凹陷性骨折很容易在臨床中診斷、 CT 掃描中識別 (圖 2.2)，常常是直接暴力造成局部顱骨凹陷。他們可能與不同種類的腦部出血，如下所示。線性骨折在CT中是不太容易看到的，而'骨窗' （見圖 2.21A 和 B） 是診斷的必要條件。

圖 

2.2  CT掃描顯示A:凹陷性顱骨骨折；B︰凹陷性骨折合并外傷性腦內(nèi)血腫；

C︰凹陷性骨折合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及挫傷

急性、 亞急性和慢性硬膜下血腫

  急性，意味著最近，例如，血液在CT中表現(xiàn)為白色或高密度，相對于慢性，當血液顏色 （密度）發(fā)生改變， 如等密度或低密度代表時間大約是在受傷到傷后三周之間。它代表了所有血腫的自然演變。

圖 2.3 顯示的是急性 （高密度）、慢性的等密度和低密度的慢性硬膜下血腫，

代表三個不同階段的演變 （不是同一的病人）提示— — 異常的一側(cè)腦脊液較少

大腦的覆蓋層和蛛網(wǎng)膜下腔出血

  '硬膜下' （subdural）一詞僅僅意味著在硬腦膜下面或底下，而硬膜外（extradural 或epidural）僅僅意味著硬腦膜外面或上面。圖 2.4 描述了大腦的分層。圖 2.5 用圖形說明了根據(jù)硬膜外或硬膜下對血腫的命名（分類）。簡單來說，分類是基于血腫（位置）是否高于或低于硬腦膜。

圖 2.4 覆蓋在大腦表面的各層結(jié)構(gòu)的示意圖

圖 2.5  示意圖顯示的是急性硬膜外血腫 （A）和急性硬膜下血腫 (B) 之間的區(qū)別。

你自信可以區(qū)分2種血腫嗎？

請注意，厚厚的硬腦膜嵌入顱骨內(nèi)并限制了硬膜外血腫的自由擴散

特別注意，硬腦膜是相對硬而較厚的一層膜，如圖中所示的，是顱骨下面的”紅色”層。如果血液來自于顱骨與硬腦膜之間，位于腦膜之外，那么就稱它是硬膜外血腫。下一層是藍色的蛛網(wǎng)膜（譯者注：藍色層），在活體中是薄而透明的（非常像保鮮膜），貼襯在硬腦膜的里面;在蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間存在著一個潛在的腔隙。這就所謂的硬膜下腔，通常情況下是密閉的，但出血發(fā)生時，血液流到此腔隙就是硬膜下血腫（見圖 2.3 和 2.5）。

圖 2.4 進一步表明，第三層，是包裹大腦的軟腦膜，實實在在地緊緊地擁抱著大腦的每一個山谷（溝）和丘壑（回），構(gòu)成了大腦的表面。如圖 2.4 中所示的粉紅色層。由于蛛網(wǎng)膜并沒有緊貼著大腦，而是像橋一樣跨過腦溝，因此在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間形成一個相對較大的腔隙。此空間充滿腦脊液，因為位于蛛網(wǎng)膜的下方，所以它被稱為蛛網(wǎng)膜下腔(圖 2.4)。這個腔隙內(nèi)的出血稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血 (圖 1.8、 1.9、 1.21 和 1.22) 。

最后一層覆蓋大腦的是軟腦膜。血液凝塊或腫瘤或位于軟腦膜深部，稱為腦內(nèi)（病變）；而位于軟腦膜之外則稱為腦外（病變）。當我們談到腫瘤、甚至血腫時，這種區(qū)分是很重要的。圖 2.6 中的圖像展示了外傷性腦內(nèi)血腫，實例是（腦膜內(nèi)） 腦內(nèi)的。同時請注意，一側(cè)的腦室受壓，這就是所謂的占位效應，這種情況下,來自于血腫的壓力擠壓了周圍腦組織，并取代（排出）了腦脊液。

圖 2.6  CT掃描顯示外傷性腦內(nèi)血腫 — — 腦實質(zhì)內(nèi)的 — — 例如軟腦膜內(nèi)

顱骨的構(gòu)成和血腫的命名

顱骨是大腦的最終保護層，硬膜外血腫特別愛用其上覆蓋的顱骨（名字）的命名，這提醒了我們自己記住顱骨的各個部分是很重要的。圖 2.7 所示的顱骨骨骼，他們是通過鋸齒樣的骨縫進行連接，這樣硬腦膜會很牢固地插入顱骨中 （圖 2.5 和 2.7）。

圖 2.7 人類顱骨的組成

這種解剖上的轉(zhuǎn)換關(guān)系很重要，因為腦葉大致對應于覆蓋他們的顱骨部分。例如，大腦的額葉是下額骨的頭骨，所以頂、顳、 枕葉 （比較圖 1.20 和 2.7）。硬腦膜深深地嵌入顱骨（骨縫處）中，并留下深深的印記，這在顱骨內(nèi)側(cè)的圖片中顯示的很明顯(圖 2.8)。冠狀縫將頂骨的額骨分開，頂骨縫合將枕骨和頂骨分開。

 “硬膜外血腫不通常會越過這些骨縫，因為硬腦膜牢牢地嵌入骨縫中從而限制了血腫擴張的范圍不能超過骨縫，因此他們像吹氣球一樣，雙凸狀，增大并擠壓大腦?！?/span>

因此，發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫的重點是找到雙凸面的外形，因為硬腦膜在骨縫處是固定的 （牢固地嵌入顱骨，圖 2.9），而達標表面的硬膜下間隙是連續(xù)的，因此急性硬膜下血腫 (圖 2.10)、 慢性硬膜下血腫 (圖2.11) 都會在大腦表面蔓延并表現(xiàn)為月牙形。

圖 2.8. 顱骨內(nèi)部視角顯示一些硬腦膜插入顱骨（骨縫）中。(CS = 冠狀縫;SS = 矢狀縫)

圖 2.9  CT掃描顯示嵌入的硬腦膜和受到骨縫限制的硬膜外血腫

圖 2.10  CT掃描顯示急性硬膜下血腫，遍布整個大腦的表面，因為硬膜下間隙是連續(xù)的空腔

與(圖 2.9) 比較而言，硬膜外血腫受制于骨縫，因此呈雙凸狀

圖 2.11  右側(cè)慢性硬膜下血腫的CT又一次展現(xiàn)了，硬膜下血腫的可以從無限制地從額部蔓延到枕部

所以他們更像像鐮刀狀或新月形，凹面朝向大腦

顱底

顱底像杯子一樣包容著大腦。這樣，它就作為進入大腦的血管和離開顱骨的脊髓的關(guān)隘。這 '杯子' 可分為三個不同部分 (圖 2.12) ，分別是前 （粉紅色）、 中 （橙色） 和 （黃色） 后顱窩。脊髓通過的顱后窩中的大洞是枕骨大孔（foramen magum）。小腦、 腦橋和延髓填滿了顱后窩的其余部分。顳葉位于顱中窩，而額葉位于顱前窩。

圖 2.12 顱底的內(nèi)部顯示前、 中、后顱窩

所有血腫的5S！

如果你在顱腦 CT 中發(fā)現(xiàn)血腫，你覺得還有什么比了解血腫更重要的？為了方便我已將建議簡單地概括為5S。在你開始查閱它之前，停止并寫下你關(guān)于這個問題的答案。

第一個S代表大小

在每個CT 掃描，每個圖像中都有以厘米為單位的比例尺，使的您能夠準確地測量血腫的厚度及前后徑。另外你也可以目測血腫的層數(shù)。所以說，如果血腫厚度大約 4 厘米，即可在6層（圖像中看到它）（每層約 0.5 厘米厚或指定） 測量從前到后5厘米長，那么您描述的這個血塊大約 60 cm³ 大小 (4 × 5 × 3)。這可能信息量不大，而當你變得更有經(jīng)驗時，你更多地會考慮血塊是否會立即威脅生命，以及你的責任是要將信息傳達給神經(jīng)外科醫(yī)生。除了大小，促使你做出判斷的東西是其他四個 S，所以，請繼續(xù)讀下去！

另一個描述大小的實際可行的辦法是敘述血腫比顱骨厚多少倍！所以大小與其他 4 Ss 將告訴你任何血腫的緊迫性指征，因此，讓我們繼續(xù)研究它們。但是請注意，在決定如何處理每個這樣的血腫時，神經(jīng)外科醫(yī)生(圖 2.13) 將取決于病人的臨床情況，因此癥狀和體征 （病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征）是非常重要的。硬膜外血腫伴有復合的凹陷性骨折，所以它進行了手術(shù)；硬膜下血腫的患者，18 歲，并伴有深度昏迷和同側(cè)散大瞳孔，所以進行了去骨瓣減壓與硬膜下血腫清除術(shù)進行 (圖 2.13)?！半m然從 CT 掃描中獲得的信息是相同的，神經(jīng)外科干預總是由臨床特征所決定，因此當查看顱腦CT時，一定要尋求臨床背景信息?！?/span>

因此，第二個S代表癥狀和體征

大體上說，這是閱讀顱腦CT最重要的部分，因為你總是判斷：你看到的異常是否符合臨床發(fā)現(xiàn)。另外臨床病史將引導您有目的地進一步詳細解讀CT 掃描。例如;如果主要的癥狀是左側(cè)偏癱，然后你立刻會集中精力在大腦的右側(cè)。同樣，如果慣用右手的患者在創(chuàng)傷后出現(xiàn)語言障礙，您會在左顳葉中仔細地尋找異常。

然而對于大血腫，由于災難性神經(jīng)功能障礙即將臨近，即使病人臨床情況很好，血腫也應被清除，因此他們應接受緊急治療（見下文）。對于因外傷或其他原因而進行的緊急顱腦CT掃描，或許對于一線醫(yī)生而言，最重要的臨床建議是盡快進行CT掃描并閱片。本文所述將幫助你如何閱讀顱腦CT 、如何作出關(guān)于下一步治療的有效判斷。它不能代替放射科醫(yī)生的正式報告，但可以幫助你評估CT 掃描，并在絕大多數(shù)情況下，可以讓你更高效、在多發(fā)傷時可以優(yōu)先你（工作）的先后次序。外傷時進行顱腦 CT 掃描的指征包括，意識水平的改變；局灶性神經(jīng)功能缺損； 顱骨骨折；外傷后持續(xù)的嚴重頭痛，伴或不伴有嘔吐和癲癇發(fā)作。在本文最后的練習將會進一步說明，閱讀顱腦CT 時結(jié)合臨床的重要性，但我只想說，像圖中(圖 2.14) 所示的大血腫一定要進行清除的，因為存在大腦中線移位。

圖 2.13  急性硬膜外血腫 （A） 和 (B) 急性硬膜下血腫的示例

圖 2.14 大血腫的占位效應。需要緊急行動 ！

第三個S代表移位和嚴重的后果

移位這個詞意味著，正常情況下是一個邊界，實際上是有幾個邊界。大腦的中線以大腦鐮為標志，從頂骨（矢狀縫）垂直向下的一個硬腦膜。如圖 2.14所示的大血腫，它對腦組織造成擠壓，首先是將腦脊液（直接） 擠出來。非常像是一塊用水浸泡的海綿。當你抓緊時，首先擠出去的是水。同樣由凝塊擠壓的大腦從顱內(nèi)到腰大池腦脊液損失導致而成。緊接著發(fā)生的事情是，血腫將大腦（通過中線）擠向?qū)?cè)，并如圖2.14 和 2.15所示發(fā)生變形。

這些移位的重要性是，它對大腦所產(chǎn)生的壓力（顱內(nèi)壓增高）會阻礙足夠的血液從心臟到達大腦。此外如果將顳葉擠向小腦幕的邊緣，將壓迫動眼神經(jīng)引起血腫同側(cè)的痛苦固定、散大（腦疝，圖 2.16） 。

圖 2.15  慢性硬膜下血腫壓迫大腦，并從白線處沿箭頭方向發(fā)生移位

圖 2.16  圖例顯示的是腦疝。（請注意，這一發(fā)現(xiàn)是極端緊急情況，需要立即神經(jīng)外科干預。

這時需要雙份的腎上腺素 —馬上行動-不是病人而是一線醫(yī)生！)

第四個S代表左右側(cè)

CT 掃描圖像通常帶有重要信息，如病人的姓名、 年齡或出生日期和掃描的日期。但同樣重要的是它還說哪一方是 '左' 和 '右'。按照慣例，CT 圖像是從仰臥位患者的上面進行觀察，例如，如果你正在看從頭側(cè)向腳側(cè)的軸線方向上觀察病人，那么大腦的右側(cè)就是顯示器的左側(cè)，而大腦的左側(cè)側(cè)出現(xiàn)在屏幕圖像的右側(cè)。然而，如圖 2.17 所示的圖像，可以使用電子儀器進行水平翻轉(zhuǎn)，或人工錯誤地放置了 x 線機器，除非你仔細”檢查“標簽 ，否則將會很危險地誤導你判斷左右側(cè)。

請注意，圖 2.18和圖 2.17 完全相同，只是我刪除了圖 2.17 中的標簽。因為看不到標簽，所以圖 2.17的 錯誤不能被糾正?！白詈?CT 僅僅是圖像、很明顯會受到許多錯誤的誤導或影響。因此，僅依靠CT 掃描的意見是毫無意義的，除非與病人的臨床病史和體征結(jié)合在一起。任何斷言，反而不能代表真正的病變情況?！?/span>

圖 2.17 A和B  這血塊位于大腦的哪一側(cè)？非常容易會無意地弄反了 CT 片或?qū)㈠e誤當作常規(guī);

所以一定每次都要檢查左和右的標簽！請參閱圖 2.18

圖 2.18  顯示如果不總是檢查方位的表現(xiàn)，是非常容易犯錯的！

第5個S代表血腫的位置

血腫的位置是非常重要的，因為腦內(nèi)的血腫并歸類 （且命名由其位置）。就像你的名字是你的身份，血腫所在的位置就是這個血腫的身份。前文，我們可以看到，硬膜外、硬膜下血腫這樣命名的原因是它們與硬腦膜的關(guān)系。所謂的空間位置就是血腫所在的大腦部位或相關(guān)的顱骨部位。例如，圖 2.19A 是左額葉硬膜外小血腫，因為它是位于額骨和左側(cè)大腦額葉之間硬膜外血腫。同樣圖 2.19B 是右額顳葉的硬膜下大血腫，因為硬膜下血腫位于額葉和顳葉。你要注意到兩件事。首先是顱骨的，硬膜下血腫可以自由地橫跨兩個區(qū)域，是因為不存在限制障礙（骨縫）；而你所看到的硬膜外血腫是存在（限制）的，它是凸面的，因為硬腦膜的約束作用而僅限于額骨下面。第二件事是在命名這些血腫，就像我們學習上面的那樣，我一直小心提到的左右側(cè)。你可以注意到圖 2.19B任何什么事情是重要的？請參閱下文。

圖 2.19  A 和 B 顯示的是左額葉急性硬膜外小血腫（A）和右側(cè)額顳葉急性硬膜下大血腫（B）。

你能評論急性硬膜下血腫相關(guān)的大小、 移位和嚴重后果嗎？

在這個時候可能需要澄清有關(guān)位置的幾個術(shù)語︰ 顱內(nèi)出血或血腫 (cranium = skull) 是指顱骨內(nèi)任何位置、任何原因的的出血。因此硬膜外血腫、 硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)血腫是各種不同類型的顱內(nèi)出血，區(qū)別僅僅是層次（在大腦中的深度）。請注意，腦內(nèi)血腫是指完全位于腦實質(zhì)的血腫或它的最大部分位于腦實質(zhì)內(nèi)，但可以蔓延到腦室或硬膜下間隙。挫傷是一種較小的腦內(nèi)血腫，常發(fā)生在大腦接觸面是非常粗糙的骨板的位置，如額葉（圖 2.21A） 和顳葉。他們也會出現(xiàn)在因剪切傷而造成的大腦深部結(jié)構(gòu) (圖 2.20) 和較大挫傷形成腦內(nèi)血腫 （圖 2.2 和 2.6）。

圖 2.20 CT掃描顯示是左側(cè)基底節(jié)區(qū)和外囊區(qū)挫傷的早期和后期圖像

請注意在早期的掃描中還存在右顳葉的挫傷。后期掃描時，挫傷已吸收僅留下低密度的空腔

在這里雖然強調(diào)了血腫，但到目前為止更為常見的創(chuàng)傷后顱腦CT異常，是源自彌漫性軸突損傷的腫脹。圖 2.21 顯示的是兩個孩子的CT : 一個存在顱骨骨折，腦挫傷但不是彌漫性腫脹 （圖A、 B 和 C ） ；另一個存在彌漫性軸突損傷 （圖D、 E 和 F ）。顱骨骨折的孩子完全康復，而彌漫性軸索損傷的孩子則未能存活。因而在圖 2.21A、 B 和 C中盡管存在嚴重的顱骨骨折，但腦腫脹程度最輕，第三腦室清晰可見。第三腦室及環(huán)池池清晰可見，通常就可以推定可能未出現(xiàn)嚴重的彌漫性腦腫脹。然而，第三腦室及環(huán)池完全消失則提示嚴重的腦腫脹，如圖 2.21F 所示。此外如果你比較了圖 2.21 D 和 E，同一個孩子間隔3天的CT搜阿門，很明顯第四腦室因為腦腫脹在 2.21E 圖中消失。同時，灰白色分化在一系列的圖像中消失（圖 2.21 D、 E、 F）。注意，圖 2.21的A 和 B 與圖 2.21B是同一CT掃描斷層，窗口條件設(shè)置是為更清晰地顯示骨骼的異常。這就所謂骨窗，這對于發(fā)現(xiàn)線性骨折，尤其是在顱底部位的，十分必要

圖 2.21  不同創(chuàng)傷性損傷的病例︰ A、 B 和 C 都是因車禍而引起左額骨骨折合并挫傷的 6 歲兒童的 CT 掃描圖像。圖像D、 E 和 F 是另一個兒童，因為搖晃嬰兒綜合征引起的彌漫性軸索損傷。A = 左額葉挫裂傷 （白色箭頭）;B = A，但在骨窗顯示左額葉顱骨骨折（白色箭頭），這很難在正常窗口的 A圖像中發(fā)現(xiàn); C = 第三腦室清晰可見，無彌漫性腫脹; D 和 E是哪個嬰兒搖晃綜合征患者間隔3天的CT，顯示E圖中由于腦腫脹第四腦室消失，F(xiàn)圖中灰白分化消失

綜上所述，血腫在皮層運動區(qū) （后額葉） 會導致偏癱側(cè) （對側(cè)）。同樣，左顳葉挫裂傷和血腫常常會出現(xiàn)語言障礙，因為在大部分慣用右手的人中，左顳葉負責語言。這樣你就會知道，血腫的位置是非常重要的。因此，我鼓勵您可以簡要地再次閱讀圖 1.20，以便您熟悉大腦的組成和它們的功能。

我希望在圖2.19B中找出大腦鐮下疝，中線向左側(cè)的明顯移位，以及腦室顳角擴大所提示的對側(cè)腦積水。所有這些特征都在告訴我們一個結(jié)論︰必須馬上行動 ！

換句話說，即使病人似乎穩(wěn)定，但出現(xiàn)像圖 2.19B那樣的血腫壓迫大腦壓縮和中線移位，那么他們是在危險和草率的邊緣，所以需要緊急采取行動。而如果他們圖像相似但是是昏迷的，說明情況極度緊急！