小明已經(jīng)開始學醫(yī)，主修神內(nèi)！

今天，小明已經(jīng)開始出題考靈犀醫(yī)生了

“單純眩暈患者，今天做不上核磁了，怎么看？如何及時判斷后循環(huán)梗死？”

靈犀醫(yī)生會被難住嗎？

霸氣的靈犀醫(yī)生告訴了小明，如何手撕孤立性眩暈！及時區(qū)分出中樞性孤立性眩暈中的后循環(huán)梗死!

只需一下幾招。。。。對，就這么任性！

孤立性眩暈的初相見

孤立性眩暈，指患者具有典型的發(fā)作性或持續(xù)性眩暈，但不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀及體征（如肢體功能障礙、面部麻木、口角歪斜、復視、構(gòu)音障礙等）可伴有自主神經(jīng)功能紊亂（如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等）。

孤立性眩暈多由于前庭周圍性疾病如前庭神經(jīng)元炎、良性位置性眩暈、梅尼埃病及偏頭痛性眩暈所致。但中樞性孤立性眩暈可能病情危重，預后不佳。中樞性孤立性眩暈常見病因：腦血管病，腫瘤，脫髓鞘，中毒，代謝等。研究發(fā)現(xiàn)，孤立性眩暈為癥狀的急性腦血管病占眩暈患者的1%-2%，11%的小腦梗死表現(xiàn)為孤立性眩暈。其中后循環(huán)缺血引起的孤立性眩暈，早期鑒別對預后意義重大。

發(fā)生孤立性眩暈可能相關(guān)的解剖學部位如下：第8對腦神經(jīng)在腦橋延髓交界處根部；前庭神經(jīng)核（表現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性眩暈，水平眼震，單側(cè)半規(guī)管輕癱，輕癱側(cè)的頭脈沖試驗陽性），延髓背外側(cè)（小面積的梗死可以孤立性眩暈的發(fā)生，可能與前庭小腦通路受損有關(guān)）；第4腦室背外側(cè)；小腦絨球小結(jié)葉（小結(jié)葉通常是接受來自同側(cè)前庭核團的神經(jīng)沖動，作為前庭小腦的一部分，其前庭浦肯野纖維回路對同側(cè)前神經(jīng)核有抑制作用，如果發(fā)生病損，臨床常表現(xiàn)為眩暈、眼震的釋放癥狀）；島葉皮質(zhì)(少見，由大腦中動脈供血的島葉發(fā)生梗塞，可引起身體的橫向移動、嘔吐、不平衡感以及罕見的旋轉(zhuǎn)性頭暈)。

血管源性中樞性孤立性頭暈常見責任血管：小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈以及鎖骨下動脈盜血綜合征，另外相當少見的是由大腦中動脈供血的島葉發(fā)生梗塞（此處不做詳細介紹，請關(guān)注神內(nèi)小梁之前寒星的血管解剖專題）。腦干、小腦出血也可導致眩暈。

 （借用Lee，H 圖）

（借圖，書非借不能讀也，，，小明說的）

如何識別孤立性眩暈中后循環(huán)梗死的高?；颊撸?/span>

1. 接診：流行病學特點，腦血管病高發(fā)季節(jié)，年齡，危險因素，既往病史的了解，如：年齡>55歲，性別，高血壓，糖尿病，冠心病，高脂血癥；卒中病史和TIA病史等。也有研究認為長期大量飲酒，吸煙，久坐，腦動脈硬化，高同型半胱氨酸血癥，均有提示作用，但是單一因素不足以認為是獨立危險因素。建議使用ABCD2評分，以及Essen卒中風險評分量表。

2.問診時注意患者主訴的“隱匿區(qū)”的檢查，如高級皮層智能、精神、視野及共濟運動等方面查體。

3.臨床特點值得關(guān)注處： (1)孤立的、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈，常伴有行走不穩(wěn)，共濟失調(diào)等軀體平衡障礙；(2) 新出現(xiàn)的頭痛和劇烈嘔吐 (3) 腦血管病高危患者新發(fā)類似梅尼埃病的癥狀，如聽力，耳鳴等癥狀。

4.查體要點：

（1）生命體征檢查、體型，動脈硬化體表征象；雙側(cè)血壓、脈搏；臥、立位血壓測量；心臟，頸部血管，鎖骨下動脈區(qū)聽診；足背動脈搏動。

（2）聽力、視野檢查

（3）眼震：常見的中樞性眼球眼震：自發(fā)眼震（水平單向眼震、垂直眼震、旋轉(zhuǎn)眼震、擺動眼震、蹺蹺板式眼震等; 中樞性自發(fā)眼震形式多種多樣，通常不能被固視抑制）、凝視誘發(fā)眼震（GEN）（是支持中樞性孤立性眩暈最敏感的標志之一；單向GEN的責任病灶通常與中線和下部小腦結(jié)構(gòu)的受損有關(guān);純垂直GEN，提示垂直凝視固定的整合中樞中腦涉及Cajal間質(zhì)核損害; 純水平GEN起源于腦橋損傷;分離性GEN可出現(xiàn)在核間性眼肌麻痹）、上跳性眼震（絕大多數(shù)發(fā)生在腦干受損，延髓中線旁、中腦的損傷常見）、下跳性眼震（腦干靠近中央的區(qū)域、雙側(cè)小腦絨球受損時，出現(xiàn)下跳性眼震）、擺動性眼震（擺動性眼震常見于多發(fā)硬化和眼腭肌陣攣）、蹺蹺板式眼震（蹺蹺板式眼震顯示共軛扭轉(zhuǎn)性眼震時常伴有分離的垂直成分，見于延髓到中腦上部的腦干病變）、錯位搖頭眼震（是指搖頭后出現(xiàn)非誘發(fā)水平平面的眼震，多見小腦病變，腦橋被蓋部；

（4）變位眼震：中樞性發(fā)作性位置性眩暈（CPPV）的眼震，患者改變體位時眼震方向是不符合半規(guī)管與眼外肌生理性關(guān)聯(lián)，常為純垂直性眼震、純旋轉(zhuǎn)性眼震，通常與眩暈癥狀不同步，疲勞性差，多見于第四腦室背部外側(cè)、小腦背側(cè)蚓部及小腦小結(jié)葉和舌葉。

（5）眼動檢查：平滑跟蹤（小腦絨球/副絨球損傷通常各個方向上都出現(xiàn)掃視性平滑跟蹤異常）掃視（孤立性垂直慢相掃視提示中腦損傷、小腦下腳損傷常出現(xiàn)對側(cè)欠沖，小腦上腳損傷及Wallenberg綜合征患者常出現(xiàn)病變同側(cè)的過沖，小腦蚓部損傷亦常出現(xiàn)過沖；周圍前庭系統(tǒng)損傷一般不會影響掃視）

（6）頭脈沖-眼震-眼偏斜（head impulse nystagmus test of skew，HINTS）三步床旁檢查：

頭脈沖/甩頭檢查（HIT/HTT）是指被動快速轉(zhuǎn)頭，陽性表示前庭外周異常；凝視性眼震是指方向改變的自發(fā)性眼震，陽性表示中樞異常體征；眼傾斜反應（OTR）包括完全或不完全型，陽性表示中樞性病變多見。

外周型HINTS是指HIT陽性，凝視性眼震、眼偏斜陰性；

中樞型HINTS是指HIT陰性，凝視性眼震、眼偏斜陽性。

(7) 姿勢步態(tài)檢查：其中有意義提示中樞性孤立性眩暈的是：

睜、閉眼時Romberg試驗均為陽性，都不能保持平衡，提示小腦功能障礙；

原地踏步試驗陽性常提示前庭外周病變的診斷；當原地踏步實驗陰性伴有OTR體征陽性、HIT陰性，則提示中樞病變。

（借圖  ：眼傾斜反應思考題：哪一側(cè)有問題？歡迎留言）

小結(jié)，孤立性眩暈的識別充滿挑戰(zhàn)。筆者總結(jié)了以孤立性眩暈為表現(xiàn)形式的后循環(huán)梗死的部分臨床特征，以便于在門急診第一時間床邊篩選出可能為血管源性中樞性眩暈的病人：

1.注意發(fā)病季節(jié)、人口學等流行病學特征；既往病史、合并癥的了解。ABCD2量表≥4 分時，卒中的風險為8.1%； 6 或7分的眩暈患者有27%發(fā)生腦血管事件；ESRS＞3 分是預測急性小腦梗死的重要因子。

2.癥狀： 孤立的、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈上，常伴有平衡障礙；新出現(xiàn)的頭痛和劇烈嘔吐 ；合并聽力，耳鳴癥狀。

3.查體：有可能提示動脈硬化的體征（瞼黃瘤、角膜類脂環(huán)、耳垂處冠狀溝、舌系帶旁靜脈瘀血粗張2 mm以上、男性頸圍≥38 cm，女性≥35 cm、男性腹圍≥90 cm，女性≥85 cm）、上肢血壓不等、橈動脈搏動延遲、頸部血管雜音、心臟雜音、心律不齊（顯著心率慢，房顫），周圍血管征等。

4.?？撇轶w：視野、聽力異常；中樞性眼球眼震（包括中樞性發(fā)作性位置性眩暈）；眼動檢查異常（平滑跟蹤異常、掃視異常）；頭脈沖-眼震-眼偏斜（HINTS）檢查（中樞型：HIT陰性，凝視性眼震和眼偏斜陽性）；睜、閉眼時Romberg試驗均為陽性。

總之，一旦高度懷疑中樞性眩暈的患者，需要進一步行MRI等檢查進行及早地確診，部分患者癥狀容易進展，通過詳細的檢查進行早期識別對于后期及時治療十分重要。