嚴(yán)重低血糖的診斷具有一定的挑戰(zhàn)性，它通常被解釋為葡萄糖水平和胰島素分泌之間的不匹配。本文報(bào)告了一例因服用利培酮而出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的病例。

77歲男性，疑有胰島素瘤以及50年難治性精神分裂癥史，最近因嚴(yán)重低血糖被送入內(nèi)科治療。4周之前，他因斷藥導(dǎo)致精神癥狀復(fù)發(fā)，被送入醫(yī)院，入院后一直服用利培酮2mg/d、喹硫平50mg/d。但他的病情并未好轉(zhuǎn)，清晨血糖濃度24mg/dL，進(jìn)行了一定的血糖管理控制。胰島素瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：空腹血糖（FPG）42mg/dL，免疫反應(yīng)性胰島素（IRI）13.2 μU/mL。雖然IRI值高于PG，但數(shù)據(jù)尚未達(dá)到胰島素瘤的確診標(biāo)準(zhǔn)(PG/IRI=3.18, 胰島素瘤 <2.5)。影像學(xué)研究也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何可能引起低血糖的器質(zhì)性疾病。因此，我們懷疑是藥物引起了低血糖，并用布南色林取代利培酮。之前曾有成功案例使用布南色林治療抗精神病藥物引起的低血糖。隨后，未再發(fā)現(xiàn)低血糖(FPG: 91mg/dL; IRI:5.1μU/mL)。

潛在作用機(jī)制

低血糖是抗精神病藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一，雖然之前有相關(guān)報(bào)道，但其作用機(jī)制尚不完全清除。胰島素分泌過(guò)多被認(rèn)為是一個(gè)關(guān)鍵機(jī)制。奧氮平和喹硫平可作為毒蕈堿受體拮抗劑，可使基礎(chǔ)胰島素持續(xù)分泌。然而，當(dāng)胰島素過(guò)度分泌時(shí)，低血糖也很少發(fā)生，因?yàn)槠咸烟堑漠a(chǎn)生和細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用是受到嚴(yán)格調(diào)節(jié)的。血液中葡萄糖的下降很快被機(jī)體察覺(jué)，反調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)發(fā)生作用來(lái)使血糖恢復(fù)正常水平。

在這個(gè)反調(diào)節(jié)過(guò)程中，α-2腎上腺素受體非常重要。胰腺β細(xì)胞上的α-2腎上腺素受體抑制胰島素的分泌，α-2腎上腺素受體拮抗劑能增加胰島素分泌。利培酮對(duì)α-2腎上腺素受體具有拮抗作用，可能導(dǎo)致反調(diào)節(jié)機(jī)制失效，從而引發(fā)嚴(yán)重的低血糖。換為布南色林后胰島素分泌減少，病人血糖水平改善，可能是由于布南色林對(duì)α-2腎上腺素受體具有較低的親和力。

針對(duì)非典型抗精神病藥物與低血糖的研究，小編也進(jìn)行了搜索，發(fā)現(xiàn)了其他3例出現(xiàn)低血糖的日本病例，他們都是服用第二代抗精神病藥，且都是無(wú)糖尿病、非肥胖的精神分裂癥住院患者。這3名患者是在增加非典型抗精神病藥物劑量期間出現(xiàn)低血糖的，出現(xiàn)在餐后2-3小時(shí)，他們沒(méi)有合并使用其他抗精神病藥或有代謝效應(yīng)的藥物。

案例1

女性患者，27歲，住院112天口服400mg/d喹硫平時(shí)出現(xiàn)眩暈、震顫、心悸，這些癥狀在喹硫平加到600mg/d時(shí)加重。此時(shí)她的餐后3小時(shí)血糖為3.2mmol/L，這些癥狀在口服糖后緩解。在接受喹硫平治療期間做的口服糖耐量試驗(yàn)（600mg/d，第154天）進(jìn)一步證實(shí)了低血糖反應(yīng)。我們用哌羅匹隆替換喹硫平（第167天），患者低血糖癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但是在重復(fù)口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)仍出現(xiàn)了無(wú)癥狀性低血糖。

案例2

男性患者，53歲，在服用利培酮6mg/d（入院的第43天）和8mg/d（第86天）期間先后進(jìn)行了兩次口服糖耐量試驗(yàn)，他的血糖在8mg/d劑量下在試驗(yàn)后2小時(shí)明顯降低（2.5mmol/L）?；颊咴诜美嗤?/span>8mg/d時(shí)有明顯的震顫和心悸，但在服用6mg/d時(shí)沒(méi)有，而且通過(guò)口服糖耐量試驗(yàn)也未能發(fā)現(xiàn)有低血糖的生物化學(xué)證據(jù)。在利培酮的劑量降低到3mg/d且合并使用18mg/d的阿立哌唑時(shí)，低血糖癥狀和異常的口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果才消失。

案例3

女性患者，32歲，在服用奧氮平10mg/d和20mg/d期間分別接受口服糖耐量試驗(yàn)，劑量在10mg/d時(shí)未出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀；劑量在20mg/d時(shí)患者餐后出現(xiàn)易激惹，口服糖耐量試驗(yàn)出現(xiàn)低血糖，以及一個(gè)較高的胰島素不穩(wěn)定時(shí)程的反應(yīng)峰，這與體內(nèi)及體外試驗(yàn)所發(fā)現(xiàn)的奧氮平導(dǎo)致胰島素釋放量增加的結(jié)果相一致。

許多研究都報(bào)道過(guò)非典型抗精神病藥物會(huì)引起患者血糖升高，但對(duì)于抗精神病藥與低血糖之間關(guān)系的相關(guān)研究較少，更多的低血糖研究是必要的，這樣可以更好的分析抗精神病藥物對(duì)代謝調(diào)節(jié)的影響。