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郝某某，男，32歲，北京市工商銀行任職。1998年5月11日出診。 自訴患后脖子痛、肩痛、后背痛，伴有背惡寒，已2年之久。曾在醫(yī)院按風(fēng)濕性肌痛癥、筋膜炎、多發(fā)性肌痛癥、風(fēng)濕病等治療，服用過多種抗風(fēng)濕、止痛藥等均無明顯改善，遂就診中醫(yī)藥治療。 余查詢患者，得知該患常年在家堅(jiān)持冷水浴，每到冬季還去北京什剎海冬游。近兩年因肩背痛已直接影響生活和工作，連上下班騎自行車都疼，而改乘公交車上下班，并停止冬游，但仍堅(jiān)持天天冷水浴。 其后項(xiàng)、雙肩、后背疼痛都是在轉(zhuǎn)動脖子、或轉(zhuǎn)動身體、或彎腰、或咳嗽、或打噴嚏、或餐后打嗝時(shí)發(fā)生，靜坐或身體不動時(shí)不發(fā)生疼痛。 余查其舌苔白滑，脈弦。 【病名診斷】項(xiàng)背強(qiáng)幾幾（中醫(yī)病名） 【中醫(yī)辨證】外寒挾濕，侵襲足太陽經(jīng)脈。 【中醫(yī)治則】辛溫散寒，兼以祛濕。 【中醫(yī)處方用藥】葛根湯加蒼術(shù)。 桂枝12克，赤芍12克，生姜9克，紅大棗3枚（掰），炙甘草6克，生麻黃6克，葛根9克，（加）蒼術(shù)12克。 【煎藥方法及注意事項(xiàng)】 三劑，水煎服。日服一劑，早晚分溫服之，服藥后加薄被溫覆兩個小時(shí)，以使汗出。囑其忌生冷黏膩，停止冷水浴沖身。 【治療經(jīng)過和療效】 患者服三劑藥后，于5月15日復(fù)診告之，服藥后病癥無任何改善，藥后沒有汗出，也無其他不適感。 余查其舌脈同前，沉思許久，認(rèn)為藥與病相符，仍投原方三劑治之，生麻黃用量增至12克，葛根用量增至12克，煎服同前法。 5月20日，該患再次復(fù)診時(shí)告之，其后項(xiàng)及肩痛已消失，僅感覺后背尚有微痛和微惡寒，但程度已輕，可以騎自行車上下班了，患者很高興，并告知其每于服藥后30分鐘左右全身汗出，無其他不適感覺。 余認(rèn)定此寒濕之邪已有所消減，遂于方中將麻、葛之用量恢復(fù)至初診6克和9克，再投三劑，煎服同前法。 5月25日患者就診時(shí)告之，其二年之病痛之苦已完全消失，就是出現(xiàn)了一動就出汗的現(xiàn)象，余以玉屏風(fēng)散三劑以善其后。 【醫(yī)話】 中醫(yī)臨床所謂“項(xiàng)強(qiáng)”之證，俗話應(yīng)為后脖子僵硬不適，伴有疼痛感。此證可見于風(fēng)寒暑濕之邪所致之外感太陽表病，也可見于雜病內(nèi)傷的痰濁郁阻于上焦胸膈之瓜蒂散證，或熱與水互結(jié)而成的熱實(shí)結(jié)胸的大陷胸湯（丸）證。而“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”之證，與“項(xiàng)強(qiáng)”一證迥然有別。 “項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”中的“幾幾”兩字，無論在讀音上，還是在字形、字義上，歷代醫(yī)家和學(xué)者都存著爭議：在讀音上有讀ji（音機(jī)）、jin（音筋）、shu（音書）之不同，我個人贊同目前一般習(xí)慣的讀法，讀shu音。 在字形上有“幾幾”和“幾幾”之爭。余個人認(rèn)為，無論如何考訓(xùn)，有鉤無鉤，不會影響其醫(yī)理。 在字義上，學(xué)者們各抒己見，余個人認(rèn)為，無論怎樣訓(xùn)釋，其包涵項(xiàng)背拘緊不適并伴有束縛樣疼痛感之意是無疑的。 余臨證多年，治此類“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”病癥多人，無汗者則以葛根湯加減治之，有汗者則以桂枝加葛根湯加減治之，均收到滿意效果。 此二方同是桂枝湯加味而成，兩方之差別就在于前者為桂枝湯加葛根、麻黃，而后者為桂枝湯只加葛根。此二方只是有無麻黃之異，所主之癥也僅僅是有汗無汗之別。這一點(diǎn)，是治療“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”病人時(shí)必須牢記的。 “項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”一癥，有人在講《傷寒論》時(shí)解釋說，此癥與“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”相比，僅僅是疼痛部位偏下一點(diǎn)，涉及到肩和后背。余對此不敢茍同，原因就在于，從臨床實(shí)踐我們認(rèn)識到了“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”不僅僅是疼痛部位的偏下偏廣，更重要的是其疼痛的特點(diǎn)與“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”迥然有別：“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”之疼痛都在病人身體發(fā)生活動時(shí)引發(fā)，如咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)身、彎腰或活動時(shí)發(fā)生，病人如果在安臥或安靜狀態(tài)時(shí)毫無疼痛拘緊之感；而“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”則其疼痛局限于頭和項(xiàng)部為主，其疼痛呈持續(xù)性，無論病人在安靜狀態(tài)還是動態(tài)下均有疼痛感（外感病的表病階段均表現(xiàn)為這種“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”）。 余在北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教期間，曾與同室姜元安教授（現(xiàn)已去香港浸會大學(xué)任教）論及此癥，姜教授也有同樣感悟。 無論麻黃湯，還是葛根湯，舉凡含有麻黃一藥相伍的解表劑，一定要注意不可過用，“見好即收”，即《內(nèi)經(jīng)》所云“毒藥攻邪，十愈其七”，麻黃湯不可久服，否則會使病人表氣不固而出現(xiàn)表氣虛，動則汗出的弊端。 本例病人倘若在末診時(shí)只投一劑治之，恐怕就不會出現(xiàn)動則汗出的表虛自汗之情，余就犯了這樣的錯誤，而以玉屏風(fēng)散彌補(bǔ)以收功。 |
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