2007 年第 82 題 內(nèi)科學(xué) A 型題

男性，30 歲，腹痛、腹瀉、間斷低熱 3 年。結(jié)腸鏡見回腸末段病變呈跳躍性，見縱行潰瘍，潰瘍周圍黏膜呈鵝卵石樣。

最可能的診斷是

A. 潰瘍性結(jié)腸炎

B. 潰瘍型腸結(jié)核

C. 腸傷寒

D. 克羅恩病

題目解析

讀完本題之后，你應(yīng)該知道這是一道「小病例題」。我們按照病例題的思路來解題：

（1）根據(jù)已知信息鎖定大綱要求的疾病

患者為青壯年，慢性病程，低熱，腹痛、腹瀉。結(jié)腸鏡檢查：「回腸末段」、「跳躍性」、「縱行潰瘍」、「鵝卵石樣」等典型表現(xiàn)，均提示為克羅恩病。

（2）根據(jù)選項(xiàng)排除其它疾病

A 選項(xiàng)：潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸，潰瘍較淺，病變呈連續(xù)性。

B 選項(xiàng)：潰瘍型腸結(jié)核是腸結(jié)核的一種病理類型，好發(fā)于回盲部，潰瘍長軸與腸長軸垂直，鋇劑檢查可出現(xiàn)腸道激惹征，又稱為「跳躍征」。

C 選項(xiàng)：腸傷寒好發(fā)于回腸末段，潰瘍長軸與腸長軸平行。

（3）再次驗(yàn)證所診斷疾病

克羅恩病的特點(diǎn)有：青壯年，慢性病程，間歇性低熱或中熱，腹痛、腹瀉、體重下降；好發(fā)于回腸末端及鄰近結(jié)腸，病變呈節(jié)段性（跳躍性）分布，潰瘍較深，且呈縱行裂隙狀，潰瘍周圍黏膜呈鵝卵石樣（或鋪路石樣）外觀；易形成瘺管；若活檢發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫則有助于確診該病。

注意：

「跳躍征」即腸道激惹征，是指進(jìn)行鋇劑灌腸時(shí)，有潰瘍形成的腸段因受到鋇劑刺激而加速收縮，使得鋇劑迅速排空，導(dǎo)致病變處的腸段充盈不佳，而病變的上、下腸段鋇劑充盈良好。腸道激惹征是腸結(jié)核潰瘍型的特征表現(xiàn)。

「跳躍性」又稱節(jié)段性，是指在做結(jié)腸鏡檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)病變?cè)谀c道的分布是不連續(xù)的，提示克羅恩病。

本題可參考《內(nèi)科學(xué)》人衛(wèi) 8 版教材 P391。

本題答案

D

考點(diǎn)講解

【2016 年大綱 內(nèi)科學(xué)（二）消化系統(tǒng)疾病和中毒 10. 炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、Crohn ?。┑呐R床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】

本題的音頻講解請(qǐng)點(diǎn)擊這里哦

一、概述

炎癥性腸?。↖BD）是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性、復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)發(fā)傾向。IBD 專指原因不明的一類腸道炎性病變，主要類型有潰瘍性結(jié)腸炎（UC）、克羅恩病（CD）。

1. 病因不明，主要與異常免疫反應(yīng)有關(guān)。

2. 目前認(rèn)為 IBD 是針對(duì)自身的正常腸道菌群所作的異常免疫反應(yīng)。

3.UC 和 CD 實(shí)際上是同一疾病的不同亞型，當(dāng)無法確定為哪一種類型時(shí)，稱為未定型結(jié)腸炎。

二、UC 和 CD 的區(qū)別

1. 對(duì)比

注意：

腸梗阻是克羅恩病、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎最常見的并發(fā)癥。

2. 中毒性巨結(jié)腸

是急性暴發(fā)型 UC 最常見的并發(fā)癥，實(shí)質(zhì)為麻痹性腸梗阻。

（1）此時(shí)結(jié)腸病變廣泛（橫結(jié)腸最嚴(yán)重）、累及較深（已累及肌層、漿膜層）、病情嚴(yán)重（可致急性腸穿孔、敗血癥等）。

（2）腸腔膨大，腸壁變?。╔ 線可見結(jié)腸袋消失）。

（3）多因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥或阿片類藥誘發(fā)。

3. 黏液膿血便

是 UC 處于活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。大便次數(shù)、便血程度與病情輕重有關(guān)。

（1）輕度

腹瀉 < 4="">

（2）中度

介于輕度、重度之間。

（3）重度

腹瀉 > 6 次/d，黏液膿血便明顯，Hb < 100="" g/l，體溫=""> 37.5 度，脈搏 > 90 次/min，血沉 > 30 mm/h。

4. 腹痛

UC 主要累及直腸、乙狀結(jié)腸，因此患者多為左下腹痛，常有黏液膿血便、里急后重等癥狀。CD 主要累及回腸末段及鄰近結(jié)腸，因此患者多為右下腹痛，黏液膿血便、里急后重等癥狀少見，但當(dāng)其累及直腸、乙狀結(jié)腸時(shí)，也可出現(xiàn)這些癥狀。

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5. 腸外表現(xiàn)

其中與疾病共存（與疾病的病情變化無關(guān)）的有骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病。而外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、虹膜睫狀體炎、杵狀指等腸外表現(xiàn)與疾病不共存，即控制病情后可以緩解或恢復(fù)。

6. 治療

對(duì) IBD 的治療均需要使用 5-氨基水楊酸（5-ASA）和糖皮質(zhì)激素，它們均具有抗炎作用。

（1）5-ASA

（2）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是控制病情最有效的藥物。但有瘺管形成時(shí)慎用。

琥珀酸鈉氫化可的松或地塞米松灌腸劑適合病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者。

布地奈德灌腸劑適合病變局限在直腸者。

若對(duì)激素效果不佳者可首選硫唑嘌呤等免疫抑制劑。

擴(kuò)展：

關(guān)于免疫抑制劑的首選藥物：炎癥性腸病首選硫唑嘌呤（AZA）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首選甲氨蝶呤（MTX）；特發(fā)性血小板減少性紫癜首選長春新堿（VCR）；腎病綜合征首選環(huán)磷酰胺（CTX）。

思考題

結(jié)腸的感染不會(huì)引起潰瘍性結(jié)腸炎，為什么抗生素對(duì)某些 UC 患者依然有益？