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第三章 正常心電圖

第一節(jié) 心電圖的測量方法 

心電圖是一組具有正、負(fù)向波的波形曲線，可以描記在特殊的記錄紙上或顯示在心電示波器上（圖3-1-1）。

圖3-1-1 心電圖波（段）的測量

一、各波段時間與心率的測量

　　心電圖記錄紙上橫向坐標(biāo)可以測量各波的寬度，即時間。每小格距離為1mm，采用25mm/s的紙速時，則橫坐標(biāo)上每1mm的距離等于0.04s。根據(jù)需要可以提高走紙的速度，如成倍提高至50mm/s或100mm/s，則每小格1mm就分別為0.02s或0.01s。
　　在心電圖上測量心率時，只需測量一個P-P(或R-R)間期的秒數(shù)，然后除以60即可得出心率數(shù)。計算公式：HR＝60／P-P(或R-R)。例如R-R間期為0.75s時，心率=60／0.75=80(次／min)。還可采用查表法或使用專門的心率尺直接讀出相應(yīng)的心率數(shù)。

當(dāng)心律不規(guī)則，P-P和R-R間期不均勻時，不能用一個心動周期計算，一般采取數(shù)個(如10個)心動周期的P-P或R-R問期平均值計算。測量各波的時間，應(yīng)選用波形清晰的導(dǎo)聯(lián)并且同時多測量幾個導(dǎo)聯(lián)的方法方能準(zhǔn)確。各波的時間測量應(yīng)自該波形內(nèi)緣的起點測至波形內(nèi)緣的終點。

二、各波段振幅的測量

　　心電圖記錄紙上的縱向坐標(biāo)可以測量各波的振幅，即電壓。先按通用的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整心電圖機增益，使輸人1mV的定標(biāo)電壓時，心電圖機的描筆上下移動10mm，即每1mm的振幅相當(dāng)于0.1mV的電壓。在實際操作時，可根據(jù)具體情況改變定標(biāo)電壓。如受檢者心電波形振幅過小者可加倍輸人，振幅過大者可減半輸入。正向波形的測量，應(yīng)以基線的上緣測至波形的頂點之間的垂直距離。負(fù)向波的測量，應(yīng)以基線的下緣測至波形底端的垂直距離?；€(等電位線)應(yīng)以QRS波起始部作為測量參考點。

三、心電軸及其測量方法

　　臨床所用的心電軸是指QRS向量環(huán)的平均心電鈾，它常用心室除極時綜合心向量在額面上的主導(dǎo)方向來表示，即該向量與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)所成的角度。
1、正常心電軸與電軸偏移 

一般情況下正常人左心室除極向量占優(yōu)勢，因此心電軸基本偏向左、后、下方，額面上指向左下象限，故正常人的心電軸在0°—90°之間。＜0°視為心電軸左偏，＞90°視為心電軸右偏。按其偏移的度數(shù)分為輕、中、重度左偏或右偏(圖3-1-2)。

圖3-1-2 心電軸的正常范圍與偏移

2、心電軸的測量方法

（1）目測法。

此法簡單迅速，臨床應(yīng)用最多，但判斷略顯粗糙，有時會有誤判，且不能判斷偏移的具體度數(shù)。此法主要依靠I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向來判定：①心電軸不偏：I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波均向上。②心電軸左偏：I導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下（背道而弛）。③心電軸右偏：I導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上（針鋒相對）。④心電軸不確定：I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波均向下。又稱為SISⅡSⅢ綜合征，多由電軸重度右偏發(fā)展而來，少數(shù)見于正常人。

（2）振幅法。

先測定I和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和，即分別測出I和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)各正向波(正值)及負(fù)向波(負(fù)值)的代數(shù)和，再在該相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)或負(fù)側(cè)找到該值，各做一條垂直線，其交點與中心0點的連線與橫軸的夾角所指示的度數(shù)即為電軸偏移的具體度數(shù)（圖3-1-3）。

圖3-1-3 振幅法測定心電軸

（3）查表法。

為了加快振幅法測定的速度，可按照I與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)振幅的代數(shù)和(整數(shù)值)直接查表就可得到電軸偏移的度數(shù)。 
（4）面積法。

根據(jù)I和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)正向波和負(fù)向波面積的代數(shù)和，或精確測定各導(dǎo)聯(lián)QRS面積來確定電軸度數(shù)。該方法人工進(jìn)行很難準(zhǔn)確，一般只用在計算機測量中。隨著數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)步，該法用得越來越普遍，它不僅能很快地測定QRS電軸，還能很快地測定P與T電軸。

3、心電軸偏移的臨床意義 
　　心電軸明顯偏移多見于病理狀態(tài)，但偶可見于正常人，必須結(jié)合臨床資料與年齡進(jìn)行判斷。一般的規(guī)律是嬰幼兒電軸右偏，正常兒童電軸有時可達(dá) 120°，隨著年齡增長電軸逐漸左偏。正常老年人，電軸有時達(dá)-30°。

電軸左偏多屬病理狀態(tài)，常見的病因有：

①左前分支阻滯；

②左心室肥厚，

③慢性阻塞性肺氣腫；

④下壁心肌梗死；

⑤預(yù)激綜合征。

電軸右偏常見于：

①兒童；

②左后分支阻滯；

③右心室肥厚，

④慢性阻塞性肺氣腫；

⑤側(cè)壁心肌梗死；

⑥預(yù)激綜合征。

不確定電軸可見于正常人（正常變異），也可見于某些病理情況，如肺心病、冠心病、高血壓等。

四、心臟的鐘向轉(zhuǎn)位

　　自心尖部向心底部觀察，心臟可循其長軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。正常情況下，V1導(dǎo)聯(lián)R/S﹤1，V3導(dǎo)聯(lián)R/S＝1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S﹥1。如果V3導(dǎo)聯(lián)的波形出現(xiàn)在V5導(dǎo)聯(lián)上為順鐘向轉(zhuǎn)位，如果V3導(dǎo)聯(lián)的波形出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)上為逆鐘向轉(zhuǎn)位。順鐘向轉(zhuǎn)位可見于右心室肥大，而逆鐘向轉(zhuǎn)位可見于左心室肥大。正常人也可見心臟鐘向轉(zhuǎn)位。 此外，由于胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形易受心內(nèi)外等因素的影響，有時并非與心臟轉(zhuǎn)位相一致，故目前多數(shù)醫(yī)院未將“心臟的鐘向轉(zhuǎn)位”作為一個常規(guī)心電圖的分析項目。

第二節(jié) 心電圖的各波段命名及正常范圍

　　心臟每跳動一次就可在心電圖紙上記錄下—組變化的波形，第—組波形開始至第二組波形的開始稱為一個心動周期。一組典型的心電波形常包括四波(P、QRS、T、U)、二段(P-R、S-T)、二間期(P-R、Q-T)(圖3-2-1)。

圖3-2-1 典型心電圖波、段與間期

一、P波 
P波是這組波形中第一個小波，代表心房的除極。 
1、P波形態(tài) 

P波呈鈍圓形，可有輕度切跡。由于P電軸多在45°-50°之間，故I、Ⅱ、aVF、V5-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，V1-V2導(dǎo)聯(lián)可倒置、直立或雙向，Ⅲ或aVL導(dǎo)聯(lián)有時也可倒置。 
2、P波時間

不同導(dǎo)聯(lián)P波時間可略有不同，—般應(yīng)＜0.11s，多在0.06-0.10s之間。 
3、P波振幅 

在各肢體導(dǎo)聯(lián)P波振幅多在0.05-0.25mV，各胸導(dǎo)聯(lián)P波振幅多在0.05-0.20mV。肢體導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.20mV，為P波高電壓。若P波振幅＜0.05mV稱為P波低平。V1導(dǎo)聯(lián)為雙向波時，其負(fù)向波稱為Vl導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(PtfV1)，正常人應(yīng)≤﹣0.04mm﹒s (波幅與時間的乘積)。 

二、QRS波群 
　　QRS波群是P波后出現(xiàn)的一組變化復(fù)雜且波幅較大的綜合波，代表心室除極的電位變化。一般包括2個或3個方向的波。第一個負(fù)向波(正向波前的負(fù)向波)稱為Q波，第一個正向波為R波，第二個負(fù)向被(正向波后的負(fù)向波)為S波，如果S波后又出現(xiàn)正向波，稱為R’波；在R’波后再出現(xiàn)負(fù)向波，稱為S’波。有的波形上可有切跡、頓挫或挫折。

QRS波群主波(最大波)一般用大寫字母表示，其余波用小寫字母表示，當(dāng)正向波與負(fù)向波振幅相似且兩波分別大于0.5mV時均用大寫字母表示，兩波分別小于0.5mV時均用小寫字母表示；單一負(fù)向波命名為QS型。QRS波起點至R波頂點垂線的距離稱為室壁激動時間(VAT)。 
1、QRS波群形態(tài) 

①一般I、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，aVR及V1-V2導(dǎo)聯(lián)主波向下。Ⅲ與aVL導(dǎo)聯(lián)變化較多，但兩者的變化具有對應(yīng)性，即Ⅲ導(dǎo)聯(lián)正向波越高，aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波加深，反之亦然。當(dāng)電軸偏移時I與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)也具有這種對應(yīng)性改變的特點,據(jù)I與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的圖形可判斷電軸偏移。

②主波向上的導(dǎo)聯(lián)波形可為單向、雙向或三向波，但q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間＜0.04s。主波向下的導(dǎo)聯(lián)(aVR除外，主要是V1、V2)不應(yīng)出現(xiàn)q波，但可以呈QS型。

③常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)應(yīng)有R波逐漸增高、S波逐漸變淺的變化規(guī)律。其中V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R/S＜1，V4-V6導(dǎo)聯(lián)的R/S＞1，V3導(dǎo)聯(lián)的R/S≈1，可根據(jù)R/S≈1的導(dǎo)聯(lián)位置判斷鐘向轉(zhuǎn)位。若Rv3＜0.3mV且Rv2＜Rv3稱為R波遞增不良,約有7％正常人可有這種改變。 
2、QRS波群時間 

一般在0.06-0.10s之間，應(yīng)＜0.11s。VATv1常被看作右心室的室壁激動時間，應(yīng)＜0.03s。VATv5常被看作左心室的室壁激動時間，應(yīng)＜0.05s (女性＜0.045s）。 
3、QRS波群振幅 

QRS波群在各個導(dǎo)聯(lián)是不同的，肢體導(dǎo)聯(lián)振幅較低，胸導(dǎo)聯(lián)振幅較高。振幅增高多見于心室肥大除極時產(chǎn)生的電動力增大。QRS波群振幅過低也為病理現(xiàn)象。

六個肢體導(dǎo)聯(lián)每個導(dǎo)聯(lián)的R十S（絕對值相加）均＜0.5mV，稱為肢導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓；六個胸導(dǎo)聯(lián)每個導(dǎo)聯(lián)的R十S（絕對值相加）均＜0.8mV稱為胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓。肢導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓和胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓往往同時存在，統(tǒng)稱為QRS低電壓。

正常人偶有電壓過高或過低的表現(xiàn)。如兒童RaVR、RⅢ或Rv1電壓可增高，青壯年中可見Rv5電壓超過正常的表現(xiàn)。在某些情況下，可見到QRS波形及(或)振幅發(fā)生交替性變化，稱為電交替,可見于心包積液、某些陣發(fā)性心動過速。 
　　QRS波群的振幅在各導(dǎo)聯(lián)變異較大，但在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)基本上是—致的，有時由于呼吸運動引起QRS波群振幅變化，其特點為隨呼吸QRS波群振幅逐漸增大，爾后又逐漸減小,不伴有QRS波形變化。R波在各導(dǎo)聯(lián)中的最高值：RⅠ＜1.5mV，RⅡ＜2.5mV，RⅢ＜1.5mV，RaVR＜0.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV。Rv1＜1.0mV，Rv3十Sv3＜6.0mV，Rv5、Rv6＜2.5mV，Rvl Sv5＜1.20mV，Rv5 Sv1＜4.0mV(男性)或3.5mV(女性)。 

三、T波 
　　T波是繼QRS波群后的第三個波，代表心室的復(fù)極。一般方向與QRS主波方向一致，升支略緩，降支略陡，呈不對稱型，底部寬闊。T波高度應(yīng)大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，但大多數(shù)情況下T波不應(yīng)高于同導(dǎo)聯(lián)主波向上的R波，且V5-V6的T波大于V1-V2的T波。但QRS波群低電壓時T波可低平或雙向。一般V1-V2導(dǎo)聯(lián)的T波常有低平、雙向或倒置，但如V1導(dǎo)聯(lián)T波直立，V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波不能雙向或倒置。多數(shù)人V3導(dǎo)聯(lián)T波應(yīng)開始直立(鐘向轉(zhuǎn)位時例外)，但兒童V1-V3，甚至V4導(dǎo)聯(lián)都可見T波倒置。單純TⅢ倒置沒有病理意義。 
　　T波會因體位、過度換氣、情緒緊張、心臟神經(jīng)官能癥而引起倒置，但不會出現(xiàn)T波對稱性倒置，倒置深度也常＜0.5mV。右側(cè)臥值、平靜呼吸或服用普奈洛爾等?受體阻滯劑及鉀鹽(5-10g)后該情況可以改善。正常人T波可以較高，尤其是伴有J波明顯,ST抬高的早期復(fù)極綜合征時T波高聳明顯。若中年以上男性出現(xiàn)V1-V2的T波大于V5-V6的T波，可能伴有病理情況。 
　　T波時間約為0.05-0.25s之間，T波越高大，時間相對越長。 

四、U波 

U波出現(xiàn)在T波后0.02s左右，時間約為0.16-0.25s，振幅低，肢體導(dǎo)聯(lián)中常應(yīng)＜0.05mV,胸導(dǎo)聯(lián)中略高，可達(dá)0.2-0.3mV左右。U波方向常與T波一致，不高于T波，若高于T波稱為TU倒置。并不是每次記錄的心電圖上或每個導(dǎo)聯(lián)上都出現(xiàn)U波。它發(fā)生的機制尚不清楚。 

五、Ta波(又稱TP或PT波) 

Ta波代表心房的復(fù)極。因該波較小且此時心室除極已經(jīng)開始，故該波常被P-R段及QRS波群掩蓋不易辨別。當(dāng)病理狀態(tài)時Ta波增大可引起P-R段移位，傳導(dǎo)阻滯時在P波高大的導(dǎo)聯(lián)上偶可見到Ta波，方向與P波相反。 

六、P-R段 
　　P-R段指P波結(jié)束至QRS波群開始前的直線距離，代表心房除極結(jié)束到心室除極尚未開始的一段時間，也常?？醋髋d奮從心房傳至心室所需的時間。由于與P-R間期意義近似，目前趨向不做常規(guī)分析。 

七、ST段 

ST段指QRS波群終點至T波起點間的一段基線，代表心室除極結(jié)束到心室復(fù)極開始前的一段時間。其中QRS波群終點與ST段起點的結(jié)合部稱為J點。ST段受心肌代謝、神經(jīng)張力、電解質(zhì)及藥物的影響常常發(fā)生不同形態(tài)的偏移。

正常ST段多位于基線上，可有輕度偏移，但上移應(yīng)＜0.1mV，V1-V3可達(dá)0.3mV，S波越深ST段上移越明顯。各導(dǎo)聯(lián)ST段均不能下移＞0.05mV(Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有時可超過)。有人認(rèn)為，在心率正常情況下ST段明顯水平型延長可能也有一定病理意義，但一般情況下ST段長度未作明確限定。

 
八、P-R間期 

P-R間期指P波起點至QRS波群起點間的距離，代表心房除極開始至心室除極開始前的時間，也常常看作興奮從竇房結(jié)傳至心室所需要的時間。正常人在0.12-0.20s之間，少數(shù)人可至0.11或0.21s，它隨年齡、心率及迷走神經(jīng)張力的影響而發(fā)生變化。 

九、Q-T間期 

Q-T間期指QRS波群起點到T波終點間的距離，代表心室除極開始到復(fù)極結(jié)束所需要的總時間。一般為0.32～0.44s，常常受年齡、心率及迷走神經(jīng)張力的影響而變化，也容易受藥物的影響。心率愈快Q-T間期愈短，反之愈長。臨床中常用Barett公式求出：Q-T=0.39×(R-R)±0.04s。還常用校正的Q-T間期（Q-Tc）來糾正心率對Q-T的影響， Q-Tc＝Q-T／√R-R。Q-Tc就是R-R間期為1s（心率60次／分）時的Q-T間期。傳統(tǒng)的Q-Tc的正常上限值為0.44s，超過此值即認(rèn)為Q-T間期延長。Q-T間期在不同導(dǎo)聯(lián)之間存在一定差異，正常人不同導(dǎo)聯(lián)間的Q-T間期差異最大可達(dá)0.05s，以V2、V3導(dǎo)聯(lián)最長。

第三節(jié) 心電圖的分析方法

閱讀分析心電圖之前，應(yīng)先將記錄下的心電圖按規(guī)定格式自上而下、自左而右排放并粘貼好。若使用多導(dǎo)同步心電圖機記錄，雖是電腦直接編輯打印，也應(yīng)注意資料的整潔。閱讀時應(yīng)有固定的順序，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。閱讀前核對定準(zhǔn)電壓并熟悉有關(guān)病史，做到心電圖分析與臨床病史密切聯(lián)系。具體步驟如下。

一、找出P波，確定主導(dǎo)心律

心電圖中對P波的分析是關(guān)鍵的一環(huán)。如果P波有規(guī)律地出現(xiàn)，形態(tài)及電軸符合竇性
搏動基本特點，P-R間期固定且＞0.12s，可考慮激動起源于竇房結(jié)，主導(dǎo)心律是竇性的。如果P波不規(guī)律，或沒有P波，或P波形態(tài)及電軸異常應(yīng)考慮伴有非竇性的搏動存在。若異常搏動連續(xù)存在應(yīng)考慮有異位或并行心律。要注意辨別P被與前一個心動周期的QRS波或T波重疊，或出現(xiàn)在U波的位置上。
二、測量P-P及R-R間期，計算心率

如果心房、心室率規(guī)律且一致，P-P或R-R間期僅測量其中一項即可，按公式計算心率。若P波與QRS波的關(guān)系不固定，則應(yīng)分別測量P-P或R-R間期，計算結(jié)果分別代表心房率或心室率。若沒有P波僅有QRS波群則只測R-R間期計算心室率。兩種或兩種以上心律并存時，應(yīng)按主導(dǎo)心律測量。當(dāng)心律不齊時所記錄的心電圖應(yīng)有足夠長度以便于計算。
三、分折P與QRS波群及其關(guān)系

觀察P波形態(tài)是否圓鈍，有無明顯切跡，P波的時間與振幅是否在正常范圍內(nèi)，以及P電軸的方向。

觀察QRS波群各波形態(tài)，有無異常波形或異常Q波，各導(dǎo)聯(lián)波形變化是否在正常范圍
內(nèi)。如有異常波形是偶然出現(xiàn)還是持續(xù)出現(xiàn)，有無規(guī)律性或有無特定導(dǎo)聯(lián)。測量QRS波群的時間和振幅，觀察每個導(dǎo)聯(lián)的R或S，對過高或過低的波形應(yīng)具體測量并記下該值。

對于所有的P波(包括P’與Pˉ波)均要分析它與后面QRS波群的關(guān)系。如P-R間期是否固定，有無過長或過短的現(xiàn)象，如果有長有短則應(yīng)尋找變化有無規(guī)律。如P波后無QRS波群也應(yīng)分析沒有出現(xiàn)QRS波群的可能原因。
四、測定P-R間期及Q-T間期

一般選擇Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)等有q波的導(dǎo)聯(lián)測量，如果P-R間期不固定以最短的P-R間期為參照標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)激綜合征或短P-R綜合征者則以正常傳導(dǎo)途徑下傳的P-R間期為參照標(biāo)準(zhǔn)。這兩個間期是否正常應(yīng)參考心率及年齡進(jìn)行分析。
五、觀察ST-T有無改變及改變類型

應(yīng)觀察各導(dǎo)聯(lián)的ST段有無上移或下移及其具體數(shù)值。對有診斷意義的形態(tài)改變，如水平型下移、弓背型抬高、魚鉤樣下移等最好注明。注意其改變的定位價值及辨別某些影響因素造成的假性改變。T波應(yīng)結(jié)合QRS波群主波方向綜合分析，對于異常的T波均應(yīng)注意所在導(dǎo)聯(lián)及其形態(tài)。
六、判斷心電軸與鐘向轉(zhuǎn)位
七、結(jié)合臨床資料作出診斷

心電圖記錄的只是心肌激動的電活動，心電圖檢測技術(shù)本身還存在著一定的局限性，并受個體差異等多種因素的影響。許多心臟疾病，尤其是早期階段，心電圖可以正常，而不同的疾病卻可以有相同的心電圖表現(xiàn)。因此，對心電圖的各種變化應(yīng)密切結(jié)合病人的年齡、性別、用藥情況以及臨床病史等資料，綜合分析，必要時應(yīng)親自詢問病史和作必要的體格檢查，才能作出正確的心電圖診斷。