王玉光：我們的規(guī)培教育，臨床思維，用符合邏輯的方法，用基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)診治疾病，但是一個(gè)診療思維和治療策略決定著一個(gè)臨床醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。如果有合理的培養(yǎng)，我們的規(guī)培醫(yī)師包括我們臨床醫(yī)師的臨床思維能力的話，那么這個(gè)醫(yī)生將來的發(fā)展是不了限量的，國外的所有的醫(yī)學(xué)院校都已經(jīng)設(shè)立了所謂的臨床思維和治療策略的課程，目前我們中國也在嘗試著設(shè)立這門課，那么這門課呢，我們規(guī)培教育呢我們編了一本教材，包括張蒼啊，包括廣中處長(zhǎng)，我們都參與了，但是編輯這門課程中我們發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)的治療思維和中醫(yī)的治療策略，我們感覺這方面的履歷是...思辨體系，那么這個(gè)思辨體系呢能夠堅(jiān)守我們中醫(yī)理論的他的溯源和他的根本，同時(shí)呢，能夠錘煉我們每一位臨床醫(yī)生的思維，這方面呢，我的體會(huì)比較深，讀從李老的幾本書中，同時(shí)從臨床實(shí)踐中，如何用正確的臨床思維來培養(yǎng)我們自己的臨床能力，那么我們的規(guī)培教育有了十幾批了，在十幾批的培養(yǎng)過程中，我們感覺到，這個(gè)中醫(yī)臨床思維培訓(xùn)的重要性，希望今天通過我們這兩個(gè)病例，大家看一看，李老是用什么樣的思辨，什么樣的臨床思維過程，來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。那么今天我們的閑話就不講了，李老那我們開始行不行？還是您先說幾句？“沒什么說的”那咱們就開始吧“討論病例”，好。

1、討論病例，（周繼普）你來主持吧，第一個(gè)病例您怎么看？

【35:00】：李士懋：下邊我說，他這個(gè)病人呢從脈上看，是這個(gè)濡緩無力的，右邊的尺脈，有小弦，左邊的脈呢，陽弦而尺弱，尺無力，這個(gè)病用達(dá)原飲還是可以的，但是，達(dá)原飲中的寒藥涼藥，黃芩知母得去掉，得用溫?zé)岬乃?，因?yàn)槭菨癫换?，你讓濕化呢，必須得以溫藥和之，得用溫補(bǔ)，得用干姜，得用附子”，

第一次那個(gè)達(dá)原飲，黃芩、知母去掉，這個(gè)沒有什么熱象， 脈是無力的，虛寒，所以把那個(gè)寒藥去掉 ，就這個(gè)方子（達(dá)原飲去黃芩知母）吧，加干姜9克，加附子18克，炮附子，加蒼術(shù)12克。另外吃法呢，大概這個(gè)是一天一副，（應(yīng)該改成）是3到4小時(shí)吃一煎，一副藥不是兩煎嗎？完了連著吃，吃到什么程度呢？全身正汗出，遍身漐漐有汗者益佳，這個(gè)外感的這個(gè)，他屬于陽虛爾？（37：:31）他這個(gè)應(yīng)該是連續(xù)服藥，不是早晨一次晚上一次，一天吃一付，不是那樣治慢性病吃藥法，你象桂枝湯吃這個(gè)藥，它半日許令三服盡，完了不好，完了后服小促其間，不好完了晝夜服之，再不好乃服至二三劑，他是連續(xù)服藥的，所以這個(gè)藥力得相繼，這個(gè)除了方子有些涼藥以外，溫藥不夠，另外就是藥力不能相繼，沒有，就是吃到什么程度呢，達(dá)到正汗出的目的，不是光頭部或者上半身有點(diǎn)汗就算了（liao），得連續(xù)服用。你像這個(gè)服藥方法啊，在傷寒金匱里面有很多不一樣，你像烏頭煎，完了他一天吃一次，有的呢一個(gè)小時(shí)吃十次都有，分了十次，所以一般的來講，這個(gè)外感用藥，得按這個(gè)桂枝湯煎服法，因?yàn)樗幸粋€(gè)，這個(gè)外感這個(gè)這些藥呢，他都，恩，將息法如桂枝湯法。

還有一個(gè)，所有的藥都按桂枝湯法來治，桂枝湯的什么法呢，就是連續(xù)服，加輔汗三法。溫服，啜粥，完了連續(xù)服用，這個(gè)我們合稱為“輔汗三法”，但你像麻黃湯，它多飲暖水了，他就不喝粥了，因?yàn)楣鹬C他是虛人外感，那麻黃湯證呢正氣還足啊，他用不著喝粥，但你喝粥可以不可以？也可以，我們有時(shí)候也用，那么必須達(dá)到正汗出的這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，否則汗出不徹，邪氣不退。所以這個(gè)，服藥方法，再改善一下。

另外，第三個(gè)就是說有一個(gè)問題需要探討，你這個(gè)用溫汗，溫補(bǔ)的發(fā)汗，你這個(gè)大量的（溫藥），你每天的液體進(jìn)入多少？（很少，我沒怎么給）沒有每天輸液??？（輸一點(diǎn)點(diǎn)，不多，因?yàn)樗苷＿M(jìn)食），嗯，那你輸這個(gè)抗生素的時(shí)候你不加這個(gè)液體？（有，但不多，沒用抗生素）那就是連續(xù)服用，要是，麻黃附子細(xì)辛湯，不是麻黃附子細(xì)辛湯，

麻黃附子細(xì)辛湯他是陽虛偏寒，而注入腎經(jīng)的，寒邪入腎的，（行，我們馬上去執(zhí)行這個(gè)，）主要是濕沒化，舌苔偏厚，因?yàn)樗麧衽c熱合，這個(gè)熱倒是沒什么熱象，主要是陽虛寒濕盛，那么即使有熱的話它也應(yīng)該先祛濕，那，所以葉天士透風(fēng)于熱外,滲濕于熱下，不與熱相搏，其勢(shì)必孤。是吧，主要是先把濕去掉，所以他這個(gè)燒啊，可以燒很長(zhǎng)時(shí)間的，有時(shí)候持續(xù)的話，稽留熱40℃，完了挺常見的，一燒燒兩三個(gè)月、四個(gè)月都有，那么主要是化濕，加蒼術(shù)。（我們提幾個(gè)問題）我會(huì)的我說，不會(huì)的我就不說了。

（1.張蒼提問：同樣是發(fā)熱，我們都治的幾天就能好的發(fā)熱，沒治過這么復(fù)雜的發(fā)熱，我就想，當(dāng)我們遇到一個(gè)發(fā)熱的情況下，您的這個(gè)體系我需要一個(gè)整體的框架，您是給他直奔傷寒，然后在傷寒體系里搜尋，還是先給他分成外感內(nèi)傷，如果是外感再分傷寒溫病，如果是溫病再分溫?zé)徇€是濕熱，您是有這樣一個(gè)過程嗎，還是直達(dá)，直達(dá)方證？）

就是證！屬于什么證，我不考慮是傷寒還是溫病，也不考慮是溫病還是濕溫，你這什么證，我治什么，你是西醫(yī)診斷或者中醫(yī)病名，都可以不考慮，什么證？中醫(yī)辨證，核心是證，我們治的就是這個(gè)證，這個(gè)證治完了以后可能轉(zhuǎn)到下一個(gè)證，我們?cè)僦蜗乱粋€(gè)證，一個(gè)扣一個(gè)扣的解，衣服脫了。

（王玉光：那我理解張蒼主任的問的這個(gè)實(shí)質(zhì)性的問題是，這個(gè)病人的發(fā)熱是屬于傷寒還是屬于溫病，這可能是第一個(gè)問題，第二個(gè)，屬于溫病的話，屬于溫?zé)徇€是濕熱，）

他這個(gè)溫病呀，要是濕溫，他應(yīng)該是夾熱的，你看那個(gè)溫病條辨，他后面附了一張，寒濕證，它里邊有一句話，為什么加寒濕證，是為了和濕熱篇對(duì)比，（藿香正氣）不是，他里面有好多人參啊，鹿茸啊，附子啊都有，他是為了對(duì)比，那么他這個(gè)，應(yīng)該屬于寒濕，你歸到傷寒也可以，歸到溫病也可以，那個(gè)都無所謂，不管他，主要是這個(gè)證對(duì)不對(duì)，我只要知道證，你叫什么名，我不知道也沒關(guān)系，那都是次要問題，我照樣這么治。（王玉光：那這個(gè)癥候，名字應(yīng)該是什么呢？這個(gè)病人的癥候）陽虛濕阻。

2．馬新童提問：

李士懋：哪一個(gè)是馬大夫哦？你好！學(xué)術(shù)討論沒關(guān)系，你不同意我的意見我也可以說我不同意你的意見呀，學(xué)術(shù)討論。一個(gè)你的觀點(diǎn)是說在經(jīng)絡(luò)，而不在臟腑，就是跟臟腑沒關(guān)系，有沒有這樣的？有啊，薛生白第四條啊，濕熱病，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，他是說，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，經(jīng)絡(luò)脈遂，他不涉及表，也不涉及到里邊臟腑，也不涉及筋骨，而在脈遂中。這個(gè)方子，就是，在經(jīng)絡(luò)，在經(jīng)絡(luò)你怎么知道不涉及臟腑呢？他內(nèi)無這個(gè)阻隔啊，他沒有里證啊臟腑的癥狀，你這個(gè)有沒有啊，有啊，你首先脈是弱的，無力的，你這個(gè)陽虛啊，脾腎陽氣都虛，加干姜溫脾陽，加附子溫少陽，而且我加的干姜，剛才說是9克還是10克呀，9克，附子18克，這個(gè)比你那個(gè)方子里用量要大，而且這個(gè)沒有什么熱象，脈沒有數(shù)象，舌苔他這個(gè)是膩的，所以你這里用升陽益胃湯呢，對(duì)不對(duì)？好，但是里邊有黃芩、黃連，這個(gè)都沒什么作用了，另外就是說，你光用健脾升清，你不溫陽，還是不行，他這個(gè)升陽益胃湯主要是健脾升清，這是很有名的方子，但他溫陽的力量不足，第三個(gè)你說這個(gè)，通陽不在溫而在利小便，這話，好多都是把這個(gè)利小便當(dāng)成利尿法，滲濕，不對(duì)，這個(gè)前邊有句話，就是救陰不在血，而在津與汗，什么汗，他把測(cè)汗，測(cè)汗是我們中醫(yī)衡量疾病轉(zhuǎn)歸的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，他要是津與汗，那就成發(fā)汗法了，后世理解成發(fā)汗法那就錯(cuò)了，所以，這個(gè)是測(cè)汗，這個(gè)是叫利小便，就是小便利，我不管你是，宣肺也好，或者是溫陽也好，或者是化濕也好，或者是健脾也好，你只要達(dá)到小便利了就可以，

這個(gè)中醫(yī)有測(cè)汗，有測(cè)尿，還有測(cè)大便的，中醫(yī)有標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)就是說你判斷病情轉(zhuǎn)歸，他有標(biāo)準(zhǔn)的，這個(gè)利小便應(yīng)該是小便利的意思，...54:20你宣肺（小便利也是個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)，小便（利），這個(gè)在傷寒有好幾條是講這個(gè)的，所以你像，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解，那個(gè)就是，它是通過調(diào)整他全身間之陰陽氣機(jī)，來使得小便通利，小便通利他有兩個(gè)條件，一個(gè)是津液藏焉，你必須得使津液充足，第二氣化則能出也，氣化是哪來的？那全身的氣化，主要也就是腎陽的氣化，你必須這兩個(gè)條件，一個(gè)是陰液跟陽氣的充足，第二個(gè)呢，是津液跟陽氣能夠通達(dá)，陽氣不通也不行，那么陽氣通從哪來？陽氣根源于腎，這個(gè)后天，宣發(fā)輸布于上焦。那么必須通過三焦，一直從（腎）達(dá)到全身毫毛，那么內(nèi)經(jīng)講，腎者，腎合三焦膀胱，三焦者，腠理毫毛其應(yīng)，你這個(gè)腎的陽氣必須通過三焦，通過五臟六腑，最后達(dá)到毫毛，那布滿全身的，那你才能出正汗，你才能小便通利。這個(gè)小便利或者正汗出，都是陰陽和而（達(dá)到的）一個(gè)結(jié)果，我們通過正汗、小便利，我們就可以推斷陰陽已經(jīng)調(diào)和了，陰陽一調(diào)和那他就好了。

你看那個(gè)桂枝湯將息法，你感冒了，咱們現(xiàn)在有量體溫了，他沒有講你還熱不熱，也沒有講你還冷不冷，也沒講你頭疼不頭疼，也沒講其他的癥狀，就是講一個(gè)汗的問題，大汗出不完啦，汗多了，如水流離，病必不除，大汗不行，必須遍身漐漐微似有汗者益佳，這就是正汗的標(biāo)準(zhǔn)，他好沒好？汗出沒出？汗不出者，乃服至二三劑，汗不出者，后服小促其間，汗不出者，始終盯著汗，而不是盯著你體溫高不高啊，或者身上燙不燙啊，或者你冷不冷啊，頭疼不疼，沒管這些，中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)是正汗。

（王玉光：大家還有什么問題？疾病的診治過程中，我們大家可以看到李老師就是一個(gè)中醫(yī)的臨床思維，他在用一種什么樣的思維方法由表入里，去粗取精，另外認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，我不知道大家對(duì)于這個(gè)臨床過程大家有沒有什么領(lǐng)悟沒有？這個(gè)病人這個(gè)發(fā)熱來了，那么李老是怎么看這個(gè)病的，我不知道大家觀察沒觀察，沒問一句話，大家看到了嗎，就是脈，當(dāng)然了，我們也跟李老師說了很多癥狀，但是在問的過程中，介紹的過程中，就是兩手脈，脈完了又看了看舌，大家看到這個(gè)診療程序了嗎？那么在這個(gè)診療思維過程中，李老師是怎么把握這個(gè)病的病機(jī)，我不知道大家這個(gè)方面有沒有領(lǐng)悟？有什么一些思考沒有，李老師能不能用您的這種辯證思維您對(duì)于這個(gè)病是怎么看的，怎么一個(gè)思辨過程，您能不能給我講一下？）

李士懋：因?yàn)榘l(fā)燒啊，在中醫(yī)看來是個(gè)大證，也常見于這病，有些發(fā)燒當(dāng)然好治，吃點(diǎn)宣散的藥可能就好了，有好多發(fā)燒的很難治，有的幾年發(fā)燒，斷斷續(xù)續(xù)的，有的持續(xù)幾個(gè)月高燒不退的，都有，這個(gè)發(fā)燒啊，這個(gè)，我們中醫(yī)總的分外感內(nèi)傷兩類，但是外感內(nèi)傷的界限并不好分，為什么張仲景寫傷寒論，他沒有分開呀，我寫外感病好不好啊，接一篇我下篇我寫內(nèi)傷病，分開那多好寫，他沒有，他是傷寒雜病論，混在一塊了，因?yàn)槟銈?，到最后損傷正氣，都可以變?yōu)殡s病，你雜病里邊，正氣不足，都可以招致外邪，而引起傷寒，這兩個(gè)是難以截然區(qū)分的，那么到臨床呢，有一些初級(jí)階段，典型的這好分，你比如傷寒啊，發(fā)熱惡寒啊，頭疼身疼，無汗啊，麻黃八證，這都好分，不典型的很難弄。這個(gè)發(fā)燒我們主要是看正邪之間的關(guān)系問題，首先著眼于正氣，那么往往是由于好多外感而轉(zhuǎn)致內(nèi)傷的比較多，那么正氣虛衰的，這就是我跟王主任到了廣州就有這個(gè)體會(huì)，因?yàn)榈歉餆嵛覀円矝]見過，我們?cè)陬^一天上午去，病房和icu，看了幾個(gè)比較重的，其實(shí)我是頭一次見，但是他脈是不足的，雖然也發(fā)燒，一般都是燒39度左右是吧，但是他脈是虛的，那就應(yīng)該扶正而驅(qū)邪。

（中間王玉光主任敘述）

這個(gè)桂枝湯啊，它本身是扶正祛邪的，但他本身來講的話，他就是調(diào)和陰陽的，清補(bǔ)，可以歸為清補(bǔ)劑，補(bǔ)陰陽，也可以叫補(bǔ)營衛(wèi)，但是張仲景說了有一個(gè)就叫衛(wèi)強(qiáng)營弱，這個(gè)說法我自己覺得不合適，他是衛(wèi)也弱，營也弱，沒有衛(wèi)強(qiáng)的問題，假如衛(wèi)強(qiáng)，就是陽氣強(qiáng)了，陽氣強(qiáng)了，你為什么還用桂枝甘草辛甘化陽、補(bǔ)陽呢？那就不應(yīng)該用了，所以他是衛(wèi)氣不足，營氣也不足，陰陽兩虛，虛的不是那么厲害，所以他用桂枝湯，他叫建中啊，建中，那么他這個(gè)建中呢，你假如加輔汗三法，他就是一個(gè)發(fā)汗法，你假如不加輔汗三法，那他就是清補(bǔ)營衛(wèi)，這個(gè)（桂枝湯）建中的，陰陽互補(bǔ)，你象這個(gè)金匱的虛勞篇，一共八個(gè)方子，四個(gè)方子是桂枝湯加減，像小建中啊，黃芪建中啊，所以這個(gè)虛證比較厲害的時(shí)候，完了反倒是以慢慢悠著來，你不是峻補(bǔ)，所以他用小建中，小建中完了那誰，高建忠寫了一篇文兒，他是《從仲景到東垣》，寫了這么一篇，東垣主要是脾陽脾氣，脾氣虛，清陽不升，它主要是補(bǔ)中益氣湯加升陽的藥，而桂枝湯呢，它是既有脾陽的問題，陽氣的問題，又有陰的問題，這個(gè)脾虛呢，可以脾陰虛，也可以脾陽虛，但是李東垣很少考慮脾陰虛的問題，主要是脾陽虛、脾氣虛。那仲景比東垣要高明了，所以后世很多雙補(bǔ)的方子，都是從這一塊化裁的，所以桂枝湯是群方之首，所有的病無非是陰陽不和唄，所有治療方法無非是調(diào)整陰陽唄，桂枝湯就是調(diào)整陰陽的，那么你象陽虛了，我可以先去芍藥，去他的酸寒收斂，要再陽虛了，有惡寒，桂枝湯去芍藥，我再加附子，要再虛了我可以加人參什么的，那么就是桂枝新加湯，再虛了，人參也可以加，干姜也可以加，那就是出現(xiàn)一系列補(bǔ)陽的方子。

（王玉光：李老師我問問這個(gè)病人，這個(gè)發(fā)熱，以脈為核心的思辨體系和臨床思維是怎樣的一個(gè)思維過程？）

他這個(gè)脈，按下去是沒力的，濡呢，他不是那么沒力，濡是軟，我們講這個(gè)濡脈呢，跟脈訣上寫的不太一樣，濡呢是細(xì)遲短澀往來難,散止依稀應(yīng)指間,如雨沾沙容易散,病蠶食葉慢而堅(jiān)。這個(gè)我們講的是軟，因?yàn)閮?nèi)經(jīng)上有弦濡，而大而濡，數(shù)而濡，他不見得都是那么沒勁，如雨沾沙，實(shí)際上我們這個(gè)，只要是軟就可以。但是又說到，你看那個(gè)薛生白《濕熱病篇》，他就講，濕熱無定脈，可以，因?yàn)樗@里面有好多問題，一個(gè)是濕重，跟這個(gè)濕熱病熱重的，這當(dāng)然是呢，濕熱輕重不一樣，他的脈也不一樣，而且呢，濕以后可以化熱，傷陰傷氣傷陽，那么以后還有很多變化，以至于他的脈上也出現(xiàn)很多變化，你很難用一個(gè)脈來界定他這個(gè)濕溫病，所以他說濕溫?zé)o定脈，那就是這個(gè)意思，有很多變化。

（王玉光：那這個(gè)病人呢）

這個(gè)病人反正是，我覺得是傷陽，陽氣虛了，陽氣，他這個(gè)是陰火，還是長(zhǎng)期的，完了正氣虛了，濕邪不化，濕氣蘊(yùn)阻了。