【每日一誦】傷寒論第6條

醫(yī)貴仁心 2016-11-24

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第6條

太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇（xián），時瘈瘲（chì zòng）；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

發(fā)熱不渴，惡寒者，太陽證也。發(fā)熱而渴，不惡寒者，陽明證也。今太陽病始得之，不俟寒邪變熱，轉屬陽明，而即熱渴不惡寒者，知非太陽傷寒，乃太陽溫病也。由于膏梁之人，冬不藏精；辛苦之人，冬傷于寒，內陰已虧，外陽被郁，周身經絡，早成溫化，所以至春一遇外邪，即從內應：感寒邪者，則無汗，名曰溫病，當以河間法用水解散，審其表里以解之。水解散，即天水六一散，防風通圣之合劑也。感風邪者，則有汗，名曰風溫，當以水解散減麻黃，加桂枝，倍石膏，令微似汗以和之，若大發(fā)其汗，則益助蘊熱，必令身熱如火灼也。蓋風溫為病，乃風邪外盛于表，故陰陽六脈俱??；熱邪內壅于胸，故多眠睡，鼻息鼾也。風邪傷衛(wèi)，表氣不固，故自汗出；壯熱傷氣，故身重倦，聲微語難出也。若被下者，則愈奪陰液，故水泉竭而小便不利也。

太陽府氣將絕，故目直視也。少陰藏氣不固，故遺失溲也。若被火者，則以火益火而陽氣熏灼，將欲發(fā)黃，故微發(fā)黃也；劇者熱極生風，故如驚癇時瘈瘲也。微黃，病深色漸加黑，故若火熏之也。溫病、熱病不惡寒者，表熱也?？诳室嬚?，里熱也。表熱無寒，故不宜汗；里熱無實，故不宜下。表里俱熱，尤不宜火。曰一逆者，若汗、若下、若火也；再逆者，汗而復下，下而復火也。一逆已令陰竭，尚可延引時日；再逆則陰立亡，故曰促命期也。傷寒者，傷冬月之正寒也。溫病、熱病者，傷三時之暴寒也。非時暴寒乃異氣也，以其兼令氣而為病也，故春兼風溫，即以風溫名之；夏兼暑熱，即以暑熱名之。世人通名曰傷寒，又名曰時氣，醫(yī)工見其傳變六經，表里情狀皆同，故同乎一治也。其溫病、熱病無汗者，宜大青龍湯；時無汗、時有汗者，宜桂枝二越婢一湯；有汗者，宜桂枝合白虎湯。內熱者，防風通圣散。表實者，倍麻黃；里實者，倍大黃。量其病之輕重，藥之多少而解之，三日之前，未有不愈者。其有外感邪重，內早傷陰，已經汗下而不愈者，則當審其表里，隨其傳變所見之證，治之可也。此法惟西、北二方四時皆可行之，無不隨手取效。若江淮間地偏暖處，冬月初春乃可用之。若春末秋前，即脈證允合，當用麻、桂、青龍等湯者，亦必輕而減之，隨證消息，適可即止，慎不可過，過則反致變逆。經所謂同病異治者，此之謂也。

程知曰：溫病熱自內出，故發(fā)熱而渴不惡寒。風溫內外交熱，加之自汗，故有身重多眠諸證，有輕重死生之分。醫(yī)者當以有汗、無汗為辨別之大要，亦即可汗、不可汗為救治之微權。又曰：仲景之青龍、白虎神矣！得此意而推廣之，可以應用于不窮。蓋溫病宜于發(fā)散中重加清涼，風溫不可于清涼中重加發(fā)散也。

程應旄曰：太陽初得之一日，即發(fā)熱而渴不惡寒者，因邪氣早已內蓄，其外感于太陽，特其發(fā)端耳。其內蓄之熱，固非一朝一夕矣。蓋自冬不藏精而傷于寒時，腎陰已虧，一交春陽發(fā)熱，即病未發(fā)，而周身經絡已莫非陽盛陰虛之氣所布浚。所云至春發(fā)為溫病者，蓋自其胚胎受之也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

太陽病而渴，是兼少陰矣。然太、少兩感者，必惡寒而且煩滿，今不煩滿，則不涉少陰，反不惡寒，則非傷寒而為溫病矣。溫病內外皆熱，所以別于中風、傷寒之惡寒發(fā)熱也。此條不是發(fā)明《內經》“冬傷于寒，春必病溫”之義，乃概言太陽溫病之癥如此。若以春溫釋之，失仲景之旨矣。夫太陽一經，四時俱能受病，不必于冬。人之溫病，不必因于傷寒。且四時俱能病溫，不必于春。推而廣之，則六經俱有溫病，非獨太陽一經也。

此正與《內經》伏寒病溫不同處。太陽中暑，亦有因于傷寒者，雖渴而仍惡寒。太陽溫病，反不惡寒而渴者，是病根不因于寒，而因于風。發(fā)熱者，病為在表，法當汗解，然不惡寒，則非麻黃桂枝所宜矣。風與溫相搏，發(fā)汗不如法，風去而熱反熾。灼熱者，兩陽相熏灼，轉屬陽明之兆也。

金·成無己《注解傷寒論》

發(fā)熱而渴，不惡寒者，陽明也。此太陽受邪，知為溫病，非傷寒也。積溫成熱，所以發(fā)熱而渴，不惡寒也。

傷寒發(fā)汗已，則身涼；若發(fā)汗已，身灼熱者，非傷寒，為風溫也。風傷于上，而陽受風氣，風與溫相合，則傷衛(wèi)。脈陰陽俱浮，自汗出者，衛(wèi)受邪也。衛(wèi)者氣也，風則傷衛(wèi)，溫則傷氣，身重，多眠睡者，衛(wèi)受風溫而氣昏也。鼻息必鼾，語言難出者，風溫外甚，而氣擁不利也。若被下者，則傷臟氣，太陽膀胱經也。內經曰∶膀胱不利為癃，不約為遺溺。癃者，小便不利也。太陽之脈起目內；內經曰∶瞳子高者，太陽不足，戴眼者，太陽已絕。小便不利、直視、失溲，為下后竭津液，損臟氣，風溫外勝。經曰∶欲絕也為難治。若被火者，則火助風溫成熱，微者熱瘀而發(fā)黃；劇者熱甚生風，如驚癇而時螈也。先曾被火為一逆，若更以火熏之，是再逆也。一逆尚猶延引時日而不愈，其再逆者，必致危殆，故云促命期。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

以下講兩個類證，一個是溫病，一個是風溫?！秱摗肥钦摢M義傷寒的，主要講風寒外感。這里提出風溫和溫病，來作太陽病的一類，有很重要的鑒別診斷意義。

溫病和太陽的風寒外感不同。中風也好，傷寒也好，這些太陽表病都沒有口渴，如果到了口渴的程度，一定是傳到陽明，或者是傳到少陽了。也就是說，只有邪氣入里化熱而出現(xiàn)傳變，才會出現(xiàn)口渴。

溫病就不是這樣了。溫病是由一種溫熱之邪所致，在太陽病這個開始階段，也可以說是在衛(wèi)分階段，就會出現(xiàn)口渴這些熱邪傷陰、傷津液的癥狀，這是它的特點。另外，因為它是溫熱之邪，不是風寒之邪，所以不惡寒。根據臨床觀察，溫病初期的時候也會有輕微惡寒，但惡寒的時間很短，癥狀也很輕。

中醫(yī)學對于溫病的認識有這么幾個方面：第一，冬傷于寒，春必病溫，溫病是由伏邪所致。也就是說，雖然在冬季感受了寒邪，但是沒發(fā)作，而是潛伏在里，隨著春季的陽氣外引，或者一些外因的誘發(fā)，人身的陽氣就化熱了，出現(xiàn)一些溫熱的現(xiàn)象。第二，冬不藏精，春必病溫，就是人體內陰精不足，必然導致陽熱有余，感受了邪氣就會化熱，出現(xiàn)一些溫熱的現(xiàn)象。第三，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑。夏至以前化熱的病叫做溫病，夏至以后化熱的病叫做署病。到了清朝，對于溫病的認識更進步了，認為溫病是溫邪上受，首先犯肺，是傷了手太陰肺經所致，叫做太陰溫病。熱邪勢必傷陰，以太陰為主。

總之，雖然說法不同，但是認識是一致的。溫病是溫熱之邪所致，最能傷人的陰氣、津液。張仲景就是持這種看法。因為溫邪耗傷津液，化熱最快，所以出現(xiàn)發(fā)熱而渴。因為熱勢較甚，所以惡寒為輕，甚至不惡寒。將溫病與傷寒混淆，往往會造成對溫病的誤治，譬如用麻黃、桂枝治療溫病發(fā)生錯誤的醫(yī)案記載還是很多的。溫病是溫熱傷陰之病，用麻黃、桂枝這些辛溫之藥不但治不了溫邪，還會助熱傷陰，后患無窮。

在舊社會，大約是四月份，我在大連看過一個溫病病人，前一位醫(yī)生給他開了九味羌活湯，吃下去以后，臉上出汗如油，頭疼欲劈，高燒不退，說胡話。顯然是治錯了。因此，溫熱傷陰和風寒傷陽是截然不同的。張仲景在論風寒以后要提出來溫病和風溫，是因為這種病有一些像太陽病，是太陽病的類證，也可能有頭疼、發(fā)熱，開始的時候也可能有輕微惡寒，但是它是溫邪所致，會出現(xiàn)口渴這些傷陰的癥狀，所以千萬不能夠昆淆。

風溫比溫病更嚴重，因為溫熱還加風，就叫風溫。風溫之邪也是造成溫病的一種邪氣。

若發(fā)汗已，已，已畢，發(fā)汗已畢，說明之前一定有表證。風溫也有類似太陽病的證候，譬如發(fā)熱、頭疼之類。如果屬于風寒外感，發(fā)汗以后，燒就退了，表就解了。如果把風溫病也當作一般的風寒外感而用發(fā)汗之法，就會出現(xiàn)身灼熱者，身熱更重了，像火烤一樣。說明用辛溫發(fā)汗法治療風溫病，不但不能退熱，反而能增熱。

風溫為病的證候有哪些？首先是脈象變化，脈陰陽俱浮，因為風溫合邪，所以浮而不緊，和太陽傷寒有所區(qū)別。自汗出，風溫之邪迫使津液外泄，就會有汗出。身重，是熱邪壅盛的反映。傷寒是渾身疼痛的，因為寒邪傷陽，氣血凝滯。風溫之邪壅遏陽氣，使陽熱之氣盛，就會身重。以后要講到的大青龍湯證也有身重，與此道理相同。多眠睡，鼻息必鼾，語言難出，是風溫之邪影響心肺所致。心神被擾，就會出現(xiàn)昏睡，精神昏聵，多眠睡實際上有神昏的傾向。心主言功能受到影響，就會出現(xiàn)語言難出。這都是熱邪傷心的反映。肺氣被遏，就會出現(xiàn)鼻息必鼾，呼吸粗重。這些癥狀都很嚴重。

對于風溫病，只有采用甘寒辛涼之品來清熱滋陰，別無他法。如果不這樣治療，若被下者，小便不利，瀉下就會傷陰，就會出現(xiàn)小便不利。肝腎之陰受傷，就舍出現(xiàn)直視，眼球轉動不靈。這都是危險的征兆。失溲，溲指的是二便，大便為大溲，小便為小溲?！秱摗返亩娼滩某诌@一觀點，但龐安時的《傷寒總病論》認為失溲就是遺尿，不包括大便。這里有沒有矛盾？前邊說小便不利，后邊說遺尿失溲，實際上這兩種情況都有。誤下以后，傷了津液，應當小便的時候會出現(xiàn)小便不利。同時，已經出現(xiàn)了神昏、多眠睡，下焦的腎失去了主宰小便的作用，在不應小便的時候反而會遺尿。

若被火者，微發(fā)黃色，古代經常用艾灸、瓦熨之類的物理療法使人出汗退燒，叫做火療。風溫病本來就是熱邪所致，如果誤用火療，就是火上加火，皮膚就會出現(xiàn)輕微發(fā)黃，就像是煙熏的一樣。劇則如驚癇，時瘛疭，如果熱邪傷了心肝之陰，就更為嚴重了，會出現(xiàn)類似驚癇的時瘛疭，就是陣發(fā)性的抽搐。驚癇是古代兒科的一種證候，主要見到搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視八候。

若火熏之，這就是錯上加錯了?；鹧彩枪糯囊环N發(fā)汗法，又叫劫汗法，一般是在地上挖一個坑，用火把這個坑燒得很熱，填上桃樹葉子，鋪上席子，再在上面灑上水，人躺在上面，就會出汗了?；蛘甙迅G洞里面燒熱了，把火拿出去，人到里面去熏烤。我曾經給朝鮮留學生講過課，他們說朝鮮還有這個風俗。一逆尚引日，再逆促命期，一次誤治尚且可以遷延時間，還有挽救的機會。傷陰已很重，如果再加上火熏，就是一誤再誤，會促短人的性命，導致死亡了。

補充說明一點，后世用銀翹散治療太陽溫病，在認識上是繼承自《傷寒論》。銀翹散治太陽溫，脈數發(fā)熱口渴頻。溫病和風寒是不同的，在治療上也是一寒一熱，千萬不能混淆。我們傷寒教研組以前有一個陳慎吾老大夫，他對我們講過一個出麻疹的孩子因為誤用了桂枝湯而致死的例子，真是應了桂枝下咽，陽盛則斃’，這句話。同樣，風寒外感如果誤用了銀翹散、桑菊飲等辛涼之藥，就會郁遏陽氣，使表邪不解進而傳經。

《傷寒論》的條文看起來很普通，其實內涵很深刻，希望大家在學習的時候要前后聯(lián)系，細細品味，學會于無字中求之。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這個病形似太陽病，也頭項強痛，脈浮，很像太陽病，但主要的是它渴。這個渴是內熱的一種表現(xiàn)，像陽明病白虎湯證就渴呀，它里頭有熱。里熱的這種病啊，它不惡寒，這是什么道理呢？

它也身熱，身上不是不熱，根據我們剛才講的太陽病，身上熱，加大外邊差距，他要惡寒的，這個是不惡寒。這里熱是很強烈的，人身上的這個條件反射啊，這是巴甫洛夫弄得，這個我認為很好。

這種刺激過于興奮，那一種刺激就被抑制。他是個實驗，這個巴甫洛夫很有意思，他用那個狗呀，用很熱的電線燙這個狗，這個狗當然叫喚了，甚至咬他，那時候喂它什么它也不吃，可是呢他每要見到這條狗就給它好吃的。過的日子多了，狗一見到他拿電線，它就淌哈喇子，它就老老實實的。后來都給燙破了，它也不動彈，直撂滾了。為什么呢？它這個食欲過于亢奮了，把燙的這種疼的刺激反到抑制了。這也是的，這個里熱啊刺激相當厲害，要不陽明病的人說都胡話，譫語煩亂，它這個刺激相當強烈的，尤其對于大腦。所以這個惡寒他到不惡寒了，他是光惡熱了，就是惡熱的這種刺激過于亢奮，而惡寒的刺激被抑制了，所以就不惡寒了。這溫病就是這樣，發(fā)熱而渴不惡寒者為溫病，里熱，這說的很清楚了。你看這個地方還這樣，與上面的“中風，傷寒”的文法就不一樣，那個“名為傷寒”、“名為中風”，這個是“為溫病”。

那個中風、傷寒都是太陽病的一種證，這個是溫病，是對著太陽病說的，太陽病才叫病，這個溫病不是太陽病的一種證，它是對等的看法。這是另一種病，叫溫病。所以他（傷寒論）的文章就是這樣，你要細心讀就能夠知道了。那么既然是溫病，就不能根據太陽病的方法來了。太陽病治療是發(fā)汗，溫病不屬于太陽病就不能發(fā)汗了，里熱是不能發(fā)汗的，這個千萬要注意。

假若發(fā)汗的話，這個發(fā)汗最傷人津液。這個里頭有熱，就怕發(fā)汗，你越發(fā)汗，他越熱，象我們這個壺在爐子上坐著似的，火蒸著它，你再一撤這水，這壺熱的更快。這個溫病就是如此的，它是熱病，里頭有熱，不能發(fā)汗。假若發(fā)汗之后，“若發(fā)汗已”，就是發(fā)汗之后，假若這個你當了太陽病了，而誤發(fā)其汗之后，那不是一般的熱了，身灼熱，身上干熱干熱的，灼熱，像火烤的那樣子，這就是由溫病變成風溫了。這個風溫這個字怎么起的，它就是根據底下這個證候，我們頭前不是有個太陽中風嗎？發(fā)熱汗出，它這個也汗出，也發(fā)熱，但是它不惡風也不惡寒，它是熱盛啊。類似中風的那種情況，這么一種溫病，它的意思是這個意思，所以它叫風溫。

那么，它的證候是什么樣的呢？底下就解釋了，“風溫為病，脈陰陽俱浮”。就是上下的脈全浮，這個浮呀，也主表也主熱，這就主熱。“自汗出”，那么這個身灼熱自汗出，我們講陽明病就有了，它這個熱由里往外蒸的，里熱往外出的這個熱就是蒸蒸，身上熱而汗出，它是這么一種汗出，不像頭前那個中風證一樣，他那個汗出的有限，它并沒透，所以肌肉還是不解。這個不是，它是由里往外出汗，他是熱。

“身重”，這個身重也很重要，說明身體有濕，皮膚肌肉里頭濕挺重的。這說明什么問題呀，雖然里頭熱，身上還這么大的濕，說明里面不實，這個在陽明病里頭就有了。凡事陽明病的里熱最傷人津液，熱實到極點了，津液就枯燥了，所以大便也干了。水火這兩個東西互相排斥的，火盛了，水就少了，水多了，火就要熄。所以在這個里熱程度上看，身還重，里還不實。由于這個熱往上涌，鼻息必鼾，出氣呼吃呼吃的，有聲。

“語言難出”，這都是熱往上涌的反應。這就是說這個溫病就是加重了，假若要是發(fā)汗，吳鞠通《溫病條辨》還說用桂枝湯，這個用不得。溫病里頭有熱用桂枝湯是絕對不行的，不但這個桂枝湯不能用，就是銀翹散、桑菊飲也不可以用。這個咱們要注意了，要記得。這個病就是白虎湯，它里頭熱，不是表熱，解表沒用，越解表越壞。桂枝湯更不能用，那是甘溫的藥。

若被下者，小便不利，直視，失溲。

上邊隱伏這個身重，就告訴你辯證了，中醫(yī)就這個東西，不辨證不行。“直視，失溲”，下后傷津液，吃瀉藥、發(fā)汗藥，都傷人津液、傷血液。而且里頭不實，身還重嘛，濕還盛嘛，你為什么給他吃瀉藥??？一吃瀉藥，更傷津液了，小便沒有了，小便不利，這就是津液喪失的太甚了。吃下藥為什么也傷津液？下藥這個東西就是把胃腸里頭原來給消化吸收的東西都給催下去了，可不就是喪失津液了。所以下、發(fā)汗都是亡津液亡血液的。津液亡失多了，小便也就少了，同時眼睛也發(fā)直，眼睛失去血液的融養(yǎng)，就發(fā)直。同時這個下藥傷臟氣，如果里頭是熱實的，象陽明病大便秘，下而不傷人的。里頭不實，下的臟氣虛了，不但小便不利，由于津虛，膀胱有點尿還瞥不住，還就拉了，失溲，這個病就比上面那個風溫就更重了。失溲者，就是腎功能失去收攝作用了。

若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇。

若被火者就更不行了，它是溫病、是熱病。這是以火濟火，如抱柴救火，這火燒的更厲害了?！拔l(fā)黃色”，微，有點，所以說要被火呀，這個人頂輕了，這個人臉上身上都是黃的，這個黃不是發(fā)黃疸，就是微黃的樣子，一點血色都沒有。那么要是劇呢，劇就是厲害?！皠t如驚癇，時瘛疭”，就是一陣一陣的發(fā)驚恐，時常的抽，身上的顏色就不只是發(fā)黃了?！叭艋鹧保褪悄没鹂具^那個顏色，所謂黃褐色了，就是熏肉那個顏色。

“一逆尚引日”，就是指瀉下和火攻，這個火攻是古人治病的方法了，有很多種火攻的方法，（比如）扎火針，再如把地用火燒得非常熱，人躺到上頭，也就是捂大汗，這也是火攻的一種。再有就是熨背，后背拿熱東西敷，這都叫做火攻，這個火攻是必須大汗?！耙荒妗笔侵刚`下，人還能活些日子，“尚引日”，但是已經是很重了。“再逆”就是指火攻，活不了了，真像如火熏色那個樣子，那就是促其命期了。那么這一段呢，有人就講張仲景不講治溫病，這段很清楚。所以溫病不能發(fā)汗，又不能吃瀉藥，更不能用火攻?；鸸ヅc吃涼藥都是對待的看法了，溫病能到這樣子，就得清了，沒別的辦法了?？梢娺@個溫病只能用白虎湯，根據他這個條文，決不能發(fā)汗，瀉藥也不行，他沒有實，實可以。那么后世，你像陳修園他們主張，真正的溫病實證，可以用大量的麥冬、生地配合白虎加大黃，這我實驗過，非常好使，但是得實。什么實啊？人說胡話，大便干了，那么這種溫病你也說不能下嗎？那得該下就下，但是只是攻不行，你得用強壯滋陰解熱的藥，就是麥冬、生地這類藥，相當好使，得大量的用，不用生地用人參溫補行嘛。

那么這個《傷寒論》里講不講溫病呢？講的。這一段在太陽病中提出來了，你不要把它當成太陽病來治療，后來我們在陽明篇里就有了。陽明篇里講“外證云何”呀，那就是指溫病了。“身熱汗出，不惡寒，反惡熱”，那就是溫病，就與這個一點不錯嘛。那個用什么治，就用白虎湯，渴呢就用白虎加人參。他講的這個都對的，怎不講溫病啊。這個讀書，你得前后看。但是太陽病里頭沒有溫病，溫病不屬于太陽病。也有把中風，傷寒，溫病放到太陽病里邊，這就錯了，根本不是太陽病，不是在表呀，所以特意拿出一節(jié)來，講的是太陽病啊，恐怕醫(yī)家也拿這個當太陽病來治，一治這就壞了，辨證主要的一點呢，就是“渴而不惡寒”，“不惡寒”就與提綱沖突了。前頭說了，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛”，（為了）加重惡寒的語氣，才擱了個“而惡寒”。那么這個不惡寒，就不是太陽病。那么所謂的提綱啊，是太陽病的起碼證候啊，他必須具備這個條件，尤其這個惡寒。

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版權說明：本文部分內容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。