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導(dǎo)讀：江爾遜老中醫(yī)診病善用苔證結(jié)合，本文則從臨床最常見的白厚膩苔的診療說起，作者記載了江老針對(duì)白厚膩苔的四種治法：清熱化濕,和解少陽(yáng)法；培土生金,溫化痰飲法；清肝健脾，祛痰滲濕法；行氣導(dǎo)滯,和胃助脾法。
白厚膩苔,是臨床最常見的一種苔象?？蝗?刮之不脫。舌面罩著一層油膩狀的粘液,舌質(zhì)大都被其掩蓋,或中根部較厚,邊尖部較薄。方書多責(zé)之飲食停滯或濕濁瘀積。筆者跟隨江爾遜主任醫(yī)師臨證多年,見其對(duì)白厚膩苔的許多外感、內(nèi)傷病證,非常重視苔證結(jié)合,辨證論治,療效卓著。常用治法如下：王某，男，42歲，1957年9月30日初診。半月前患急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)。術(shù)后三日，續(xù)發(fā)寒熱，渾身戰(zhàn)栗，體溫高達(dá)39.5℃，伴見小便淋漓澀痛，大便秘結(jié)，神倦納呆?；?yàn)檢查：白細(xì)胞總數(shù)21000，中性85。西醫(yī)診斷：1.敗血癥；2.尿路感染。經(jīng)予大劑量抗菌素治療，持續(xù)半月，病勢(shì)未減，且日趨加重。遂請(qǐng)江老診治。癥見：手術(shù)傷口愈合尚好，但往來寒熱，午后尤甚，倦怠身困，胸悶不饑，溲黃淋瀝澀痛，大便秘結(jié)，干嘔，口苦，口中粘膩，舌邊尖稍紅，苔白厚膩，脈弦細(xì)而濡。辨證：少陽(yáng)樞機(jī)不利，濕熱蘊(yùn)阻三焦。予小柴胡湯合三仁湯加減：杏仁10克，苡仁20克，桔梗10克，黃芩10克，柴胡12克，半夏10克，泡參10克，滑石20克，通草10克，竹葉10克，鮮霍香15克，茯苓12克。連服3劑，寒熱頓止，體溫正常(36.5℃)，嘔止便通，白厚膩苔消退。唯小便尚感淋瀝灼熱，繼原方去小柴胡湯，續(xù)服5劑，病愈出院。體會(huì)：本例證情錯(cuò)綜復(fù)雜，然概言之，不外兩端：一則時(shí)值夏秋之交，暑濕內(nèi)伏膜原，再則術(shù)后復(fù)感新邪，少陽(yáng)樞機(jī)失利。蓋少陽(yáng)以手經(jīng)(三焦)主令，足經(jīng)(膽)化氣，濕熱之邪阻于少陽(yáng)三焦，氣機(jī)郁滯，故見午后寒熱，胸悶不饑，苔白厚膩，口苦嘔逆等癥。江老選用小柴胡湯合三仁湯，其義良深，自非熟諳仲景心法，不得其解。或曰，小柴胡湯是傷寒方，三仁湯是濕溫方，二者冰炭不相容，何能合用？答曰，《傷寒論》“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下……?！碧迫荽ㄕf：“蓋凡病在三焦膜原之中則舌胎色必白……故丹田有熱，亦云舌上白胎……今人以白胎為寒，多致謬誤，蓋白胎只是應(yīng)在三焦，并不以此辨寒熱也?！惫识街髦尾∥痪谌?。且有是證用是方，古有明訓(xùn)，何悖之有。馬某，女，年逾七旬，1987年4月初診?？人?、心悸反復(fù)發(fā)作二十余年，曾經(jīng)西醫(yī)診斷：1.慢支、肺氣腫、肺心病；2.心原性肝硬化兩月前，因受涼而寒熱咳嗽，右脅疼痛。經(jīng)中西醫(yī)治療，外證已解，但喘咳愈烈，氣短心悸，痰多色白，腹脹尿少，面浮肢腫。伴見厭油食少，噫氣嘔惡，得食即嘔吐痰水，吐盡方安。大便不爽，面色無華，舌質(zhì)淡。苔白厚膩，脈沉細(xì)弱。檢視前方，不外舒肝利水、化痰清熱、消食導(dǎo)滯之劑，諸如柴胡疏肝散、四皮飲、黃連溫膽湯、保和丸之類。此證實(shí)屬痰飲水氣為患，治當(dāng)和以溫藥。遂以苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓等湯、防己黃芪湯、香砂六君子湯等復(fù)方化裁：黨參15克，茯苓15克，白術(shù)10克，甘草3克，陳皮10克，半夏10克，桂枝6克，生姜汁半匙，防己10克，黃芪30克，厚樸12克。連服4劑，喘咳心悸、浮腫腹脹、嘔惡等癥已去大半，白厚膩苔全退，知饑索食，二便通暢。遂以原方與金匾腎氣丸互服，調(diào)理旬日，諸癥悉愈。體會(huì)：本例患者，高年久病，其本氣虛弱可知。然苔白厚膩，腹?jié)M水腫，喘咳痰多，又是標(biāo)實(shí)之征。前者諸藥不效，咎在只見其標(biāo)，忽視其本。蓋此例證候之屬于痰飲水氣為患，為醫(yī)者皆知，而臨證之際，辨識(shí)標(biāo)本虛實(shí)，確定逆從治則，卻較難以絲絲入扣。本案證候癥結(jié)在于心之陽(yáng)氣虛衰，脾之轉(zhuǎn)輸無權(quán)，肺之通調(diào)澀滯，腎之蒸化失職。而專主以溫藥和之，立補(bǔ)火生土，以培土生金，溫化痰飲之法，使諸癥迎刃而解，白厚膩苔很快消退，此誠(chéng)《內(nèi)經(jīng)》所謂“甚者獨(dú)行”(《素問.標(biāo)本病傳論》)之妙用也。李某，女，56歲，1987年11月23日初診?；颊咂剿貏谛倪^度，眠食不佳。1月前，因外感風(fēng)寒而突發(fā)眩暈，胸悶泛惡，右耳蟬鳴，聽力減退。西醫(yī)診斷：1.美尼爾氏綜合征；2.卡他性中耳炎。住院治療月余，未見明顯好轉(zhuǎn)，眩暈一日數(shù)發(fā)，不能起床行動(dòng)，由人抬來就診。癥見患者動(dòng)則頭暈?zāi)垦?，頻頻嘔逆，盡吐清稀痰涎；自訴如坐舟車，搖晃不穩(wěn)，不敢舉步，伴見耳鳴，時(shí)有低熱，口膩食少，舌質(zhì)微紅，苔白厚膩，脈弦細(xì)而滑，二便尚調(diào)。證屬眩暈，予自擬柴陳澤瀉湯：柴胡10克，黃芩6克，半夏10克，泡參10克，甘草3克，生姜汁半匙，茯苓12克，陳皮10克，澤瀉10克，白術(shù)10克，鉤藤12克，天麻10克，菊花10克，囑服3劑。3日后，患者步行前來復(fù)診，喜形于色，精神轉(zhuǎn)佳，謂此方見效甚速，長(zhǎng)達(dá)1月之病，始服藥1劑，眩暈頓減，熱退嘔止，白厚膩苔盡退，口中知味，思食。3劑盡，諸癥若失。乃守方增損，鞏固療效。隨訪至今，迄未復(fù)發(fā)。體會(huì)：眩暈一證，其來勢(shì)急驟，縱觀歷代方書。多責(zé)之風(fēng)、火、痰、虛，而分別論治。初讀之，言似成理，而用之臨床，卻或效或不效。推究其故，多系孤立地看待四個(gè)病因。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”(《素問·至真要大論》)，又云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”(《靈樞·海論》)；《金匾要略·痰飲咳嗽》云：“心下有支飲，其人苦冒眩”。而后世尚有“無火不作?！薄ⅰ盁o痰不作?！薄ⅰ盁o虛不作?！钡葘W(xué)說。究之《內(nèi)經(jīng)》所言之風(fēng)非外來之風(fēng)，乃指厥陰風(fēng)木而言，這是中心。而厥陰與少陽(yáng)相火同居，風(fēng)動(dòng)則火發(fā)；又風(fēng)生必挾木勢(shì)而害土；土病則聚液而成痰；腎為肝母，主藏精，子盜母氣，精虛則腦轉(zhuǎn)耳鳴。因此，眩暈一證，實(shí)為標(biāo)實(shí)與本虛同在。言實(shí)者，風(fēng)、火、痰，言虛者，脾腎虛，凡病則兼而有之，絕不可能孤立存在。因此，惟有標(biāo)本同治，冶平肝息風(fēng)、健脾滲濕、化痰降逆于一爐，庶能迅速息止眩暈。這是江老在前人理論基礎(chǔ)上，臨證五十多年來精心探索而得出的結(jié)論。或問：方中無一味補(bǔ)腎藥，豈不遺卻滋腎填精乎？答曰：脾健自能輸及腎，正如《素問·至真要大論》所說：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。較之泛用滋膩補(bǔ)腎藥餌，更高一籌。從本例不斤斤于治白厚膩苔而苔自化，又體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》所謂：“間者并行”(《素間· 至真要大論》)的標(biāo)本同治之義。羅某，男，40歲，1988年5月10日就診。反復(fù)上腹疼痛，噯氣腹脹3年余。西醫(yī)診斷：1.十二指腸壅積癥；2.慢性胃炎。長(zhǎng)期打針服藥乏效，遂來就診?；颊咂剿厥染疲彩撤矢屎衲伿澄?。3年多來，經(jīng)常反復(fù)上腹悶痛，脹痛，隱氣嘔惡，腸鳴腹脹。若飲食不節(jié)，則脘腹脹滿、疼痛，壓痛加劇，且食后即吐，吐盡始覺輕快。長(zhǎng)期大便不調(diào)，或干或稀，頻頻矢氣，苔白濁膩，脈沉細(xì)滑。辨證：氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)。予火安丸加減：茯苓10克，半夏10克，陳皮10克，山楂10克，建曲10克，萊菔子10克，連翹10克，白術(shù)10克，厚樸15克。連服5劑，腹痛、腹脹、嘔惡漸止，多年來長(zhǎng)期不退的濁厚膩苔盡退。守原方去連翹，加黨參12克、生姜5克、甘草3克、雞內(nèi)金10克（即含厚樸生姜甘草半夏人參湯）調(diào)治（如便溏，去萊服子），并囑其戒酒，慎飲食。兩年后偶遇之，得知其常以上方斷續(xù)服用，舊病竟逐漸全愈，察其舌苔，紅潤(rùn)薄白，據(jù)云，濁厚膩苔未曾復(fù)生。體會(huì)：《內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷。”(《素問·痹論》)本例患者之病因病機(jī)，良由縱恣口腹，飲酒過度，嗜食肥甘厚膩之品，朝傷暮損，日積月累，導(dǎo)致脾胃之受納腐熟及運(yùn)化功能失常，而使氣機(jī)阻滯，升降失司，傳導(dǎo)不行，食積不化。故見苔濁厚膩等癥。臨床上，此類消化系統(tǒng)功能障礙之慢性疾病患者，苔濁厚膩，幾成主要證候之一，屢見不鮮。對(duì)此，江老恒以導(dǎo)滯行氣、和胃助脾為法，選用火安丸（即保和丸加白術(shù)）加減，每收良效。江老常說：“凡欲治病，必借胃氣以為行藥之主。若胃氣實(shí)者，攻之（包括消導(dǎo)）則去，則疾而愈，此以胃氣強(qiáng)而藥力易行也；但胃氣虛者，攻亦不去而病益甚，此非藥不去病，蓋以胃氣本弱不行藥力故耳。此又不可不慎?！?br>
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