2016年4月《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號，以下簡稱《通知》）在“健全藥品供應保障機制”一節(jié)中，提出要“全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購”，繼續(xù)落實《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號），實行分類采購；推廣地方經(jīng)驗做法，鼓勵和引導省際跨區(qū)域聯(lián)合采購，綜合醫(yī)改試點省份內(nèi)可鼓勵一定區(qū)域間的帶量聯(lián)合采購；綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”。由此可見，推行“兩票制”已經(jīng)是鐵板釘釘?shù)氖?，必須推行?/p>

什么是“兩票制”？

所謂的“兩票制”，就是說生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。

為什么要推行“兩票制”？

推行“兩票制”，概括為“兩個鼓勵”，即“積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格。

由此可見，推行“兩票制”的根本目的在于壓縮中間環(huán)節(jié)（改進流通秩序），降低虛高價格。這一點，國家衛(wèi)生計生委體改司梁萬年司長在接受央視采訪時說：“中國流通領域整體來說環(huán)節(jié)太多，藥品從出廠到賣到醫(yī)院，通過層層加碼以后，一般都是六七倍高，一塊錢的藥，可能到醫(yī)院，賣給老百姓的話，最少是六七塊錢，有的甚至更高。我們在福建三明，做了一個很好的事情——“兩票制”?，F(xiàn)在藥從廠家出來后，只能經(jīng)過兩票就必須到醫(yī)院，而不是三票、四票、六票、七票，因為每開一次發(fā)票，藥的價格在原來的基礎上最少漲20%?！?/p>

“兩票制”能否降低藥品價格？

盡管國家已經(jīng)明確推行“兩票制”，但業(yè)內(nèi)的意見并不完全一致。網(wǎng)上曾有文章提出質(zhì)疑：如果“每開一次發(fā)票，藥的價格在原來的基礎上最少漲20%，醫(yī)藥公司豈不是躺在家里開張發(fā)票就能賺20%？”而且文章作者還舉了個家電的例子，說彩電、冰箱、洗衣機經(jīng)過多個流通環(huán)節(jié)，為何從來都沒有價格虛高之說呢？如果減少流通環(huán)節(jié)就可以降價，為什么沒有人提議用“兩票制”來降低彩電、冰箱、洗衣機的價格呢？

也有分析人士指出，近年來，我國公立醫(yī)療機構，甚至村衛(wèi)生室使用的基本藥物都是按照省級藥品集中采購程序來的，價格也是通過招標確定的，并且醫(yī)療機構不能“二次議價”，因此藥品價格高與低與開幾次發(fā)票沒有關系。財政部的報告也說“兩票制”在福建的實施沒有降低藥品價格。

還有人就據(jù)此反問：如果“兩票制”有那么神奇，那解決藥品價格虛高也許就沒有那么復雜了。

有更為激烈的言論認為，“兩票制”很可能隱藏著“天大的秘密”。這種觀點認為，在“兩票制”政策下，通過藥品流通環(huán)節(jié)洗錢的“低開模式”無法運作，洗錢的方式就只剩下“高開模式”了，藥廠必須抬高出廠價，使高額的回扣成為出廠價的構成部分，如此一來，中標價與出廠價之間就不會存在很大的差價空間，掩蓋了招標導致藥價虛高的事實，讓外界找不到取消藥品集中招標采購的理由，從而保住了藥品集中招標這一大權。

三明降藥價擠水分實現(xiàn)“騰籠換鳥”的根本辦法到底是什么？是不是“兩票制”？

顯然不是。已經(jīng)成為全國醫(yī)改明星的福建省三明市，現(xiàn)在已經(jīng)沒有什么秘密，也不存在還要回避和隱瞞什么。要說清楚三明醫(yī)改完成騰籠換鳥，實現(xiàn)鳳凰涅槃，有幾個事實需要講清楚：

一是三明醫(yī)改是逼出來的。2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實際虧損量達到2億多元。這個虧損量，當時在全省排在前列，占全市當年本級財政近15%，根本無法兜住底。基金還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1700多萬元。

面對如此險惡的困境，三明在思考：問題在哪兒？突破口又在哪兒？三明分析后認為，必須從藥品下手。據(jù)醫(yī)院門診和住院費用的統(tǒng)計，2009年以來，全國醫(yī)療總費用按人均計算，5年內(nèi)幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長率17%。具體到三明市，情況如出一轍：2005年為6.49億元，2011年猛漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。

二是三明決定事實破釜沉舟的醫(yī)改。也就是掄起騰籠換鳥三板斧，第一板斧子砍向虛高藥品價格：突破不準“二次議價”規(guī)定，實行限價采購；第二板斧砍向醫(yī)療服務價格：從提高80項最常用醫(yī)療服務價格入手，解決了零差率而且政府不拿一分錢問題；第三板斧果斷提高醫(yī)務人員薪酬：從醫(yī)生、院長年薪制開始，到現(xiàn)在已經(jīng)全面實行了全員目標年薪制，調(diào)動院長和醫(yī)務人員積極性。完全符合中央“藥價要下去服務要上去醫(yī)保要保住”的價格改革目標。

不久前，三明醫(yī)改又有了最新動作，即全面推行全病種付費，與此同時配套了四項政策：控制自付比例；鼓勵藥品耗材議價并將議價作為醫(yī)療機構合法收入；設立總會計師；修訂院長年薪制考核辦法與指標體系。相信這幾招一定會對未來醫(yī)改深化起到深遠的影響。

由此可見，三明醫(yī)改降低了藥品價格，用的辦法并不是“兩票制”，而是限價采購，也就是“二次議價”，如今三明又把藥品議價權交給了醫(yī)院，有媒體稱之為“三次議價”。

基于這種考慮，筆者認為，要真正解決我國藥品流通過程中存在的問題，實行“兩票制”確實能夠減少流通環(huán)節(jié)，有效遏制過票行為，對于國家稅收流失會有很大作用。但能否降低藥品價格還需要再觀察。同時認為，要建立規(guī)范的藥品流通秩序，最根本的也許并不在于集中招標、統(tǒng)一配送，而是建立起符合市場規(guī)律的藥品流通秩序。把應該屬于醫(yī)療機構的藥品采購主體地位還給醫(yī)療機構，政府建立起公開透明的藥品交易平臺，由生產(chǎn)企業(yè)掛網(wǎng)、醫(yī)療機構采購、醫(yī)保部門建立藥品醫(yī)保支付價，從一系列招標腐敗案件中汲取教訓，找到自己的正確位置。

民議/徐毓才

徐毓才，中華醫(yī)學會醫(yī)院管理專業(yè)委員會會員，現(xiàn)任陜西省山陽縣衛(wèi)生和計劃生育局副局長。近年來，先后出版《醫(yī)療安全管理12講》、《農(nóng)村衛(wèi)生思考》、《基層醫(yī)院管理文翠》、《基層醫(yī)改思考》、《新醫(yī)改，2015記憶》著作五部，對新醫(yī)改有著比較獨到的思考。