王廷臣老師談脊椎病診治的思路

對頸椎病的深入認(rèn)識，是近幾十年才逐步得以加深，尤其近二十年來，國內(nèi)外許多學(xué)者均在研究，但仍強(qiáng)調(diào)老年性椎間盤變性、骨質(zhì)增生和韌帶鈣化而發(fā)病，故把頸椎病列為老年病之一。在診斷上，依靠X線頸椎片示有無骨質(zhì)增生、韌帶鈣化和椎間盤變性，CT、MRI示有無椎間盤膨出或突出等為診斷依據(jù)。但是，我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多患者臨床癥狀十分明顯，而X線片上無上述改變，被排除本病，使病情遷延不愈，十分痛苦。眾所周知，“頸椎病的臨床癥狀與影像顯示往往不一致”，也即是說，頸椎的椎間盤退變、骨質(zhì)增生的輕重，與臨床癥狀不成正相關(guān)性。但是，目前在脊椎病的診斷中，最重要的依據(jù)卻還是影像檢查中的這些內(nèi)容。既然這些因素與臨床癥狀沒有必然關(guān)系，那么，為什么我們還把它們作為診斷的重要依據(jù)呢？

臨床上經(jīng)常遇到兩種情況：一種是臨床癥狀典型，而影像檢查顯示卻無骨質(zhì)增生和椎間盤退變；另一種是影像檢查有增生或椎間盤退變，但是其發(fā)生的部位、程度與癥狀不相一致或者根本沒有任何臨床表現(xiàn)者。對于前者，大部分臨床曾被懷疑頸椎病，進(jìn)行頸椎X線片檢查，卻因“骨質(zhì)無異?！?而被排除，進(jìn)而被診斷為其他病癥。而對于后者，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)“骨質(zhì)增生”或“椎間盤突出”就盲目的診斷為“頸椎病”。其結(jié)果不外以下三種：a治療無效 b不但治療無效，而且有不良治療反應(yīng) c給病人制造了巨大的精神壓力。

由于頸椎生理解剖、生物力學(xué)及其相鄰器官的復(fù)雜性，在頸椎病臨床診治中存在不少模糊不清的表現(xiàn)，極易與鄰近組織器官病變出現(xiàn)的癥狀/疾病相混淆。1981年我們統(tǒng)計(jì)1710例頸椎病人中，以往曾誤診為各種疾病者有821例，占本組病例48%。

首先，我們要搞清楚椎間盤退變、骨質(zhì)增生到底是怎么回事？

1.關(guān)于椎間盤退變（膨出、突出和脫出）

a.結(jié)構(gòu)：軟骨終板、纖維環(huán)、髓核

b.功能：穩(wěn)定脊柱、協(xié)調(diào)脊柱伸屈和側(cè)彎運(yùn)動，增加脊椎應(yīng)力載荷量等

c.退變過程：軟骨板增厚，椎間盤內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)缺失，降解酶和炎癥因子釋放增多，蛋白多糖溶解，水親和力下降，椎間盤逐漸脫水，體積減少，脊柱不穩(wěn)定性增加，髓核和纖維環(huán)膠原代謝障礙，纖維環(huán)破裂，髓核突出。

d.退變的椎間盤對周圍神經(jīng)根、脊髓、血管等的影響可能有以下三個方面：物理性壓迫、化學(xué)性炎癥、免疫源性反應(yīng)。

e.成年人椎間盤退變是不可逆的。

2.關(guān)于骨質(zhì)增生：

a.一方面是機(jī)體為適應(yīng)應(yīng)力的改變而產(chǎn)生的，以擴(kuò)大受力面積，使應(yīng)力擴(kuò)大到最佳應(yīng)力值狀態(tài)，脊柱趨于穩(wěn)定。

b.另一方面是機(jī)體對創(chuàng)傷的修復(fù)活動。

c.以上兩方面都說明了增生本來屬于的生理性而非病理性范疇。

d.增生部分的物理、化學(xué)特性與正常骨質(zhì)是一樣的。

e.只有極少數(shù)骨質(zhì)增生會嚴(yán)重到侵入椎管、椎間孔、橫突孔直接刺激/壓迫其周圍組織。既然椎間盤退變不可逆，物理性壓迫怎么解決？問題的根本是壓迫癥狀真的就是退變的椎間盤造成的嗎？如果是，那么以下現(xiàn)象怎么解釋？

退變程度為什么與臨床癥狀不成正相關(guān)？

各種治療方法為什么都有效卻又都不是很肯定？

臨床治愈后，影像學(xué)結(jié)果為什么沒有明顯改善？

為了澄清這些疑問，我們從解剖學(xué)、生物力學(xué)、病因?qū)W、流行病學(xué)、臨床治療學(xué)以及動物試驗(yàn)等方面進(jìn)行了較系統(tǒng)和深入的探討。

a.尸體解剖研究

b.影像學(xué)研究：正常人和頸椎病人各100例X線照片對比研究

c.動物實(shí)驗(yàn)研究：急性實(shí)驗(yàn)、慢性實(shí)驗(yàn)、分組對照實(shí)驗(yàn)、血流動力學(xué)研究。

d.流行病學(xué)（發(fā)病率）調(diào)查研究

e.臨床治療觀察研究

f.醫(yī)療器具的創(chuàng)新研究

通過100例正常人的頸椎X線照片的測量取證，與100例患者頸椎X線照片對比分析；特別是通過四項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，使我們認(rèn)識到椎小關(guān)節(jié)發(fā)生超越生理范圍活動而不能還納到原位而發(fā)生的“關(guān)節(jié)錯位”，是脊椎病發(fā)作的主要原因。

目前對脊椎關(guān)節(jié)錯位尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是，走老路肯定是行不通的。我們設(shè)計(jì)了“三步定位診斷法”。即以患者癥狀的神經(jīng)定位診斷為主，配合橫突(關(guān)節(jié)突) 觸診法，再與影像檢查進(jìn)行比較，綜合分析后作出判斷。

三步定位診斷法：

⑴ 病史、癥狀(主訴，即神經(jīng)定位診斷)

⑵ 觸診(觸診、檢診定位診斷)

⑶ X線診斷為主。

臨床分型法：

目前國內(nèi)外對頸椎綜合征診斷已逐步提高和趨向統(tǒng)一：分型多主張以臨床表現(xiàn)分為神經(jīng)根型、椎動脈型、交感神經(jīng)型、脊髓型和混合型，國內(nèi)外不少專著均有詳細(xì)論述。有人主張把頸椎綜合征細(xì)分為若干綜合征，有利于與各有關(guān)內(nèi)臟、器官的器質(zhì)性疾病作鑒別。

提出病因分型法是為了減少選擇牽引、推拿的盲目性，提高療效和避免治療副反應(yīng)。我們將病因分型，作為主治法的選用依據(jù)。病因分型法是：

1.骨關(guān)節(jié)損變型：病理變化是椎間盤變性、或因損傷致突出，骨質(zhì)增生，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚、皺褶，其病變部位與臨床癥狀定位診斷相一致的，屬縱向壓迫源。主治法是牽引療法，療效是顯著的。此型多屬老年患者，在1710例中占18.9%；與目前臨床診斷頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)相近似，所不同的是，若引發(fā)癥狀(神經(jīng)定位) 的脊椎，不在退變的椎間者，就不能判斷為此型。

2.關(guān)節(jié)功能紊亂型：凡有椎間關(guān)節(jié)錯位(非先天性)，包括前后滑脫式錯位、側(cè)彎側(cè)擺式錯位、左右旋轉(zhuǎn)式錯位、傾位仰位式錯位和混合式錯位等五型，均屬橫向壓迫源。主治法采用正骨推拿法，?？色@得立竿見影的療效，在1710例中占42.12%；。我所在手法改革中，按照椎間關(guān)節(jié)的錯位類型，以“生理運(yùn)動復(fù)位法”為原理，革新出一套準(zhǔn)確、輕巧、舒適且療效高的正骨推拿手法，病者在舒適、無痛的狀態(tài)下得到治療。此型多屬青壯年患者。

3.軟組織損變型：是指臨床癥狀和體征均由椎旁軟組織病變：創(chuàng)傷后的疤痕、軟組織硬變，或軟組識炎癥后，形成的硬結(jié)直接壓迫/刺激了頸神經(jīng)、血管，出現(xiàn)與脊椎病相同癥狀者，而并無上述兩型的脊椎病理、體征的患者。此型在1710例中只占2.05%。軟組織損傷、變性是脊椎病的基礎(chǔ)病理，無論是急性外傷、慢性勞損或老年性退行性變導(dǎo)致的脊椎病，其椎周軟組織必定有新的或陳舊性的損傷(占100%)，故無論哪一型，其病椎周圍都可檢出軟組織勞損體征，這是脊柱生物力學(xué)失衡的病理基礎(chǔ)，不屬分型(發(fā)病主因) 的依據(jù)，只須在各型康復(fù)期作適當(dāng)治療，以加速脊椎恢復(fù)穩(wěn)定，以防復(fù)發(fā)。

4．混合型：是由“骨關(guān)節(jié)損變型”并發(fā)“關(guān)節(jié)功能紊亂型”者，換句話說，在椎間盤變性的失穩(wěn)期（尚未形成骨橋前），在該退變的椎間發(fā)生關(guān)節(jié)錯位者，此型以老年患者為主，在1710例中占36.93%。由于血管、神經(jīng)根、脊髓受到既有縱向又有橫向的壓迫/刺激，因此，應(yīng)采用牽引和推拿綜合治療為佳，采用牽引下正骨法，是既有特效，又是最安全的。本所創(chuàng)用的牽引下正骨法，治愈不少重癥頸椎病和頸椎間盤突出癥并發(fā)多關(guān)節(jié)錯位的重癥患者(脊髓型并有各型者)，免除了手術(shù)。使手術(shù)率從4%，降至0.3%。

治脊療法包括主治法、輔治法和預(yù)防復(fù)發(fā)三部分。牽引療法和正骨推拿法，這兩種療法均能解除或改善骨性壓迫或刺激，故稱為主治法。各種理療、針灸火罐、小針刀或中西結(jié)合的微形外科松解術(shù)，和藥物治療，具有良好的消炎鎮(zhèn)痛，改善局部血液循環(huán)、通經(jīng)活絡(luò)，治療椎周軟組織損傷和炎癥，松解軟組織粘連，促進(jìn)脊柱力學(xué)平衡失調(diào)的康復(fù)，增強(qiáng)主治法的治療作用，故在脊椎病急性期的治脊療法方案中稱為輔治法。由于椎旁軟組織損傷/退變，是脊椎病的重要病理基礎(chǔ)，脊椎病患者其病椎旁軟組織損害占100%。軟組織損變型是局限于椎旁軟組織，無椎間骨關(guān)節(jié)損傷問題，無需牽引和正骨推拿治療時，此類療法則為主治法；或各型脊椎病在骨性損害消除后，急性期過后進(jìn)入康復(fù)期，各種有效的輔治法即成為主治法，而牽引/正骨推拿療法(原主治法) ，反成為“保駕護(hù)航” 的輔治法。關(guān)節(jié)失穩(wěn)、病情仍有反復(fù)，故仍需用牽引/正骨推拿維護(hù)骨關(guān)節(jié)復(fù)原狀態(tài)，以待軟組織的完善康復(fù)。

脊椎病的病理，主要由慢性退行性變的病理變化而發(fā)展的，與年齡增長相關(guān)的病理過程，青少年期凡受外傷的椎間，多提前發(fā)生退變，青壯年期遇外傷的椎間，退變加速或發(fā)病，老年期退變脊椎因外傷，多引發(fā)椎間盤突出、椎體滑脫式錯位而導(dǎo)致椎管狹窄，發(fā)生脊髓型脊椎病?；蛞虼藢?dǎo)致椎間失穩(wěn)，成為脊椎病反復(fù)發(fā)作的主要原因。針對每例病者的病因和誘因，定出預(yù)防復(fù)發(fā)的方案。

綜上所述，脊椎病因?qū)W說已由骨科的頸肩腰腿痛范疇，發(fā)展為一門新的病因?qū)W說。并促進(jìn)其相關(guān)病癥，在診斷和治療方面有了新的進(jìn)展。為植物神經(jīng)功能紊亂和老年性疾病的研究，提供了新的理論依據(jù)，我們深信，脊椎病因?qū)W的逐步完善，將能提高防治老年病的防治成效。