自2008年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會嗓音學組正式成立以來，這門亞學科取得快速發(fā)展，但我們也應清醒地認識到，國內(nèi)嗓音醫(yī)學的整體水平仍落后干國外發(fā)達國家，主要表現(xiàn)在學科專業(yè)化、科學研究、診治規(guī)范化、人才隊伍建設，尤其是言語病理師隊伍等方面。全面透徹地理解嗓音醫(yī)學的內(nèi)涵、剖析限制學科發(fā)展的瓶頸、挖掘?qū)W科發(fā)展的潛力，均是我國噪音醫(yī)學從業(yè)者當前亟需探討的問題。

　　嗓音醫(yī)學（phoniatrics，或稱voice medicine）是研究發(fā)音、言語和語言相關的組織解剖、發(fā)育、生理和病理學，探討嗓音相關疾病的病因、機制、診斷、治療和預防的學科。作為耳鼻咽喉頭頸外科中重要的分支學科，其涉及正常的嗓音、藝術嗓音、發(fā)音障礙、吞咽障礙、咽喉反流、言語矯治等，還與聽力學．語言學、神經(jīng)病學、心理學、康復醫(yī)學等學科有著廣泛的聯(lián)系。

　　基于學科的基本概念與范疇，噪音醫(yī)學從業(yè)者應包括耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師、聽力言語技師、言語病理師、言語康復師、藝術嗓音教師等，而不僅僅是臨床醫(yī)師，因此嗓音醫(yī)學的診治需要一個團隊，需要多學科的協(xié)助。歐美發(fā)達國家在20世紀中期已建立了專業(yè)化研究機構(gòu)和臨床專科，并制定了多個嗓音疾病診治指南。目前國內(nèi)嗓音醫(yī)學從業(yè)者絕大多數(shù)仍是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師，其中主攻或?qū)Ｂ氂谏ひ舴较虻娜藛T比例也較小，學會學組成員也多以臨床醫(yī)師為主。未來的嗓音學組或協(xié)會應吸納相關學科的專家，盡可能覆蓋嗓音醫(yī)學相關的專業(yè)和邊緣交叉學科．方能符合學科內(nèi)涵和范疇，促進我國嗓音醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展。目前我國已有少數(shù)醫(yī)科大學成立了言語病理學專業(yè)或系所，當務之急是行業(yè)、職業(yè)資質(zhì)的認定，盡快將其納入國家正式合法職業(yè)的行列，需要政府、行業(yè)協(xié)會和所有噪音醫(yī)學從業(yè)者的協(xié)力推動。

 　　嗓音及言語的產(chǎn)生是通過動力器官、振動器官、共鳴器官、構(gòu)音器官及神經(jīng)系統(tǒng)等協(xié)同完成的，其決定了嗓音評估的多維性和復雜性。嗓音評估體系是評價嗓音障礙程度、指導嗓音障礙治療和療效分析的基礎和重要手段，主要分為主觀和客觀評估。主觀評估包括聽感知評估和患者自我評估，客觀評估則包括了聲學參數(shù)測試、聲帶振動特征、空氣動力學檢測、神經(jīng)肌肉電生理學及影像學檢查等。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院?？迫詿o專門從事嗓音測試和評估的人員。能全面開展此系列檢查項目的單位尚少，除外相關設備和人員的限制因素，可能與從業(yè)人員認識和重視程度不夠、相關專業(yè)知識薄弱等有關。

　　噪音的主觀聽感知評估是依靠臨床醫(yī)生的專業(yè)知識，通過主觀聽覺來評估嗓音質(zhì)量和障礙的嚴重程度?；颊咦晕以u估是患者通過評估表對嗓音障礙程度和主觀感受進行評價，國內(nèi)有學者在摸索制定適合國人的中國版量表，但中文測試文本還有待統(tǒng)一及規(guī)范。雖然存在評委之間的不一致性和評委自身穩(wěn)定性等問題，但嗓音主觀評估仍是目前臨床工作中判斷嗓音疾病嚴重程度和療效評價的重要的必須手段。未來應盡快探討建立起適合我國國情的嗓音主觀評估的標準化體系和培訓系統(tǒng)。

　　客觀評估方法能真實反映嗓音質(zhì)量和聲帶功能狀態(tài)，相關指標如基頻微擾和振幅微擾等得到廣泛的應用，但這些傳統(tǒng)的聲學參數(shù)只能采用線性方法分析周期性及規(guī)律的嗓音信號，而嚴重嗓音障礙的嗓音多為非周期性和不規(guī)律信號，新近研究將非線性動力學分析方法用于嗓音聲學測試，可定量研究非周期性及不規(guī)則的嗓音信號。理論上講，綜合采用線性分析和非線性動力學分析方法，才能全面定量分析周期性和非周期性、規(guī)則和不規(guī)則的嗓音信號，這也是未來研究的主要方向之一。動態(tài)喉鏡是評估聲帶振動特征的重要手段，近年來在國內(nèi)逐漸得到推廣應用，但相關的評估參數(shù)和標準未得到統(tǒng)一規(guī)范化的應用。盡管高速攝影和記波掃描能真實地反映聲帶振動特征，但因存在費用昂貴、數(shù)據(jù)量大、檢查及分析時間長等問題，限制了臨床應用。

　　此外，空氣動力學檢查的發(fā)展經(jīng)歷了從有創(chuàng)到無創(chuàng)的過程，新參數(shù)的準確性和特異性也處于探討過程中。余明強等的研究，發(fā)現(xiàn)肺功能和喉空氣動力學的相關參數(shù)對聲帶增生性疾病的診斷和評估具有較高的敏感性，但尚需深入研究這些參數(shù)與嗓音聲學測試、聲帶振動特征參數(shù)等之間相關性或一致性。如何將空氣動力學與其他嗓音功能檢查相結(jié)合，并減小系統(tǒng)誤差，使其能更客觀全面地評價嗓音功能，仍是需要探討的問題。神經(jīng)肌肉電生理檢查是評估喉神經(jīng)肌肉源性損害的唯一工具，但國內(nèi)僅少數(shù)單位配備，影響了喉神經(jīng)肌肉疾病的診治。吞咽功能的評價在歐美國家已經(jīng)比較規(guī)范，但國內(nèi)尚未給予足夠的重視，少有從事此項工作的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師。吞咽障礙的診斷須經(jīng)篩選試驗和嚴格的臨床評估，通過調(diào)整飲食方法、吞咽康復和外科手段進行治療。

　　由于不同嗓音評估指標有各自的局限性，應強調(diào)嗓音的評估的主客觀指標相結(jié)合。盡快研討并制定符合我國國情的嗓音評估體系，應適合絕大多數(shù)單位和不同層次嗓音工作者使用，其準確性和可靠性應通過多中心大樣本數(shù)據(jù)的驗證，也是提升我國嗓音醫(yī)學整體研究水平的重要措施。

　　嗓音疾病診治在歐美國家相當受重視，目前已建立了完善的診治體系。診治團隊包括嗓音醫(yī)學專家、言語病理學家以及其他相關學科專家，規(guī)范化和標準化處置貫穿整個診治過程，包括外科治療、內(nèi)科治療、言語矯治和康復。雖然國內(nèi)絕大多數(shù)單位開展了嗓音疾病的診治工作，但多側(cè)重于嗓音外科治療，后續(xù)的言語矯治和康復工作開展并不普及。某些疾病如發(fā)聲方式不當引起的聲帶小結(jié)、變聲期發(fā)音障礙、功能性聲門閉合不全、口吃、痙攣性發(fā)音障礙等，通過規(guī)范的嗓音治療言語矯治，患者癥狀往往明顯改善甚至恢復，應嚴格掌握手術適應證，糾正“首選手術治療”的理念。近年嗓音訓練受到一定程度的重視，但不同嗓音疾病的訓練方法如何選擇，指征如何掌握也亟待規(guī)范。

　　新近研究表明，咽喉反流與慢性咽喉炎、喉癌前病變、咽喉惡性腫瘤等有重要關系。王宇光等的研究報道，發(fā)現(xiàn)嗓音疾病患者中咽喉反流的發(fā)病率較高，提示了咽喉反流與嗓音障礙發(fā)生有密切關系．但發(fā)病機制尚不完全清楚，國內(nèi)此項工作開展仍不普遍，診斷大多依賴于癥狀體征量表，僅有少數(shù)耳鼻咽喉頭頸外科開展下咽部食管pH的測定及測壓。制定國內(nèi)的咽喉反流診治標準和規(guī)范化指南仍有很多困難。

　　喉癌前病變的診斷依據(jù)是病理學檢查，其病理分類主要有WHO分類、Ljubljana分類（SIL分類）、鱗狀上皮內(nèi)瘤變（SIN分類）和喉上皮內(nèi)瘤變（LIN分類）．目前國內(nèi)學者多采用WHO病理分型（2005年）：輕度異型增生、中度異型增生、重度異型增生和原位癌。聲帶白斑通常認為是癌前病變，但相當一部分白斑屬于良性黏膜炎性病變。國內(nèi)于萍等通過回顧性研究，也發(fā)現(xiàn)聲帶黏膜白色病變與嗓音濫用密切相關，并非全部是病理組織學意義上的癌前病變，多數(shù)屬于可逆性。因此，治療原則應先避免刺激因素和糾正不良習慣，給予試驗性抑酸治療，中重度不典型增生則需早期外科干預，原位癌盡早手術治療。喉癌前病變的治療目前也缺乏規(guī)范，有的過度治療，也有的因治療不足導致癌變。因此，制定國內(nèi)的喉癌前病變的規(guī)范化診治指南刻不容緩。近年來，國內(nèi)不同程度地開展了各類嗓音外科手術，包括嗓音顯微外科手術、喉框架手術、聲帶注射填充手術、喉神經(jīng)修復手術和喉重建手術等。應強調(diào)的是，嗓音顯微外科手術應在任克層以內(nèi)進行精準操作，盡可能保留聲帶的正常結(jié)構(gòu)，方可保證術后的嗓音質(zhì)量。如何做到精準手術，設備設施非常重要，手術設備的使用不規(guī)范，缺乏精細的喉顯微針、顯微刀、顯微剪、顯微分離鉗的運用，有報道以鼻內(nèi)鏡代替手術顯微鏡，甚至以肉眼手術進行“喉顯微手術”，這種做法不宜提倡。CO2激光設備近年來逐步在國內(nèi)普及，但國內(nèi)尚無激光聲帶切除手術的范圍及深度的統(tǒng)一標準，目前多采用歐洲喉科學會工作委員會（2000年）提出的顯微鏡鏡下聲帶切除術分類標準指南。國內(nèi)存在激光應用指征過寬或不足，良性病變?nèi)缦⑷?、囊腫宜采用冷器械完成，而癌前病變有條件則需考慮激光精準切除，對于已經(jīng)癌變的患者則不能保守切除。癌變后的激光切除手術指征及切除范圍尚存在爭議，目前較被接受的觀點是T1期和部分T2期聲門型喉癌可行激光切除。雖然有學者采用此類手術嘗試切除更大范圍的喉癌并取得較滿意的療效，但需要長期隨訪結(jié)果驗證，切除安全界至少3 mm，適應證掌握的原則是病變充分暴露，聲門旁間隙無侵犯。累及前連合的病變包括喉癌，為盡量減少前連合粘連，提高嗓音質(zhì)量，可考慮二期切除?？傊畏N類型疾病適合激光切除、何種適合采用冷器械手術或二者結(jié)合完成，需要加強大樣本、前瞻性乃至多中心研究，以提供有說服力的依據(jù)，更科學地規(guī)范激光的手術適應證。操作人員的崗前培訓、資質(zhì)的認證也亟待解決。近年來，等離子射頻喉部手術已有不少報道，用于雙側(cè)聲帶麻痹的杓狀軟骨切除、喉乳頭狀瘤等良性病變切除，有其優(yōu)越性。但有報道將射頻用于喉癌的切除，我們認為從嗓音外科精準化，最大程度保留結(jié)構(gòu)以及惡性腫瘤治療原則的角度考慮，這種技術在嗓音外科不提倡。光動力療法在喉乳頭狀瘤、聲帶白斑等嗓音疾病中的應用已有報道，國內(nèi)劉海燕等通過動物實驗進一步證實了光動力療法對聲帶損傷修復是可逆的，也為該技術的臨床應用提供了實驗依據(jù)。

　　聲帶注射填充術可應用于單側(cè)聲帶麻痹、聲帶溝、聲帶萎縮等聲門閉合不全的治療，國外報道使用人工或生物材料如特氟隆、異種膠原等填充，取得了良好的效果，但均未取得我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（SFDA）的注冊批準，目前國內(nèi)仍以自體脂肪和筋膜注射為主。注射徑路各有利弊，應根據(jù)患者的情況和術者的熟練程度，選擇適合的注射徑路，如經(jīng)環(huán)甲膜途徑、甲狀軟骨板途徑、甲狀舌骨膜途徑、支撐喉鏡下口腔途徑等。影響注射效果的因素很多，注射部位的精準化是重要因素之一，需要技術培訓加以提高。喉框架手術是通過改造喉部框架的結(jié)構(gòu)來改變喉的發(fā)音功能，歐洲喉科學會嗓音外科委員會在Isshiki甲狀軟骨成形術及杓狀軟骨分型的基礎上建議分為接近性喉成形術、擴展性喉成形術、松弛性喉成形求和緊張性喉成形術，此類手術在國內(nèi)開展不普遍，國外商品化的植入材料也未取得SFDA的注冊批準，嚴重影響該技術的開展。自體材料盡管組織相容性好，但存在取材難、塑型不易，從而影響治療效果。其術式的選擇、適應證的掌握、手術操作和療效評價的標準等規(guī)范的制定，也是今后的任務之一。盡管喉返神經(jīng)修復手術的發(fā)展歷史已有一百多年，但國內(nèi)外開展此方面工作并不普遍，重建喉肌的神經(jīng)再支配以恢復聲帶的生理性運動是治療喉返神經(jīng)損傷聲帶麻痹最理想的方法，其中又以雙側(cè)聲帶麻痹的神經(jīng)修復最為復雜。國內(nèi)學者在此方面取得突破性進展，采用一側(cè)膈神經(jīng)或上根聯(lián)合舌下神經(jīng)甲舌肌支修復雙側(cè)喉返神經(jīng)，成功恢復了聲帶的生理性內(nèi)收及外展功能。

　　隨著喉腫瘤手術方式改良和功能保全理念的普及，功能保全性手術和喉全切除后發(fā)音重建使很多患者術后發(fā)音功能得以保留或重建。無喉者言語康復問題也是屬于嗓音醫(yī)學的研究范疇。言語康復重建的方法主要有氣管食管造口發(fā)音重建和發(fā)音鈕置入術。國外有成熟的發(fā)音假體產(chǎn)品，如Blom-Singer、Provox、Groningen Button等。其安裝簡便，發(fā)音技巧容易掌握，發(fā)音成功率高，發(fā)音流暢清晰。缺點是老化問題，需要定期更新，且費用相對較高，有些患者會發(fā)生異物排斥反應、氣管食管瘺等并發(fā)癥。國內(nèi)學者也開展了發(fā)音假體的臨床實驗研究，未來應鼓勵產(chǎn)品國產(chǎn)化，加強嗓音領域生物材料的應用研究，盡快填補國內(nèi)市場此類產(chǎn)品的空白。此外，國內(nèi)無喉者康復體系的建設尚不完善，食管發(fā)音訓練的專業(yè)人員匱乏，這也需要全體同仁的關注和共同努力，加強康復語訓隊伍的建設。