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淀粉樣變是指淀粉樣物在體內(nèi)各臟器細(xì)胞間沉積，預(yù)后取決于累及的器官及淀粉樣物的類型。心臟淀粉樣變?cè)谒衅鞴僦蓄A(yù)后最差，而輕鏈心臟淀粉樣變的病情最為嚴(yán)重。近十年來(lái)，醫(yī)學(xué)界對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)逐漸加深。即將于9月20日在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）發(fā)表的一篇綜述，探討了心臟淀粉樣變，特別是輕鏈心臟淀粉樣變的最新診療進(jìn)展。以下是該綜述的要點(diǎn)總結(jié)。
最常見的影響心臟的淀粉樣物是免疫球蛋白輕鏈型和甲狀腺素運(yùn)載蛋白（TTR，曾稱為前清蛋白）。男性患輕鏈心臟淀粉樣病變的風(fēng)險(xiǎn)略高于女性。發(fā)病年齡可從40歲開始，一般在50~70歲。未經(jīng)治療的患者，心衰發(fā)生后的中位生存時(shí)間是6個(gè)月。治療可緩解病情，延長(zhǎng)生命多年。
圖1. 心內(nèi)膜心肌活檢。
圖2. 一名死于心臟淀粉樣變患者的心臟解剖樣本。
據(jù)估計(jì)，淀粉樣變發(fā)病率約為多發(fā)性骨髓瘤的1/10，在美國(guó)每百萬(wàn)人年中，年齡校正后的發(fā)病患者約有10.5例。約5%~10%的輕鏈淀粉樣變患者會(huì)出現(xiàn)明顯的多發(fā)性骨髓瘤癥狀；5%~10%的骨髓瘤患者合并輕鏈心臟淀粉樣變。
腎臟、神經(jīng)、皮膚出現(xiàn)輕鏈淀粉樣變時(shí)常會(huì)累及心臟。此病可損傷腎臟，導(dǎo)致腎病綜合征，心臟病變是其第二常見的特征。其次較為常見的，是癥狀明顯的肝臟和胃腸道浸潤(rùn)。
盡管TTR淀粉樣變患者的左心室質(zhì)量更大，但輕鏈淀粉樣變患者的心衰更為嚴(yán)重。證據(jù)提示，淀粉樣纖維可能有毒性和浸潤(rùn)成分。
各種類型的心臟淀粉樣變的常見早期癥狀是勞力性呼吸困難，進(jìn)展相對(duì)迅速，繼之于外周水腫和腹水。房性心律失?？赡苁谴瞬〉淖畛醣憩F(xiàn)。不過(guò)，房性心律失常并不常見，特別少見于輕鏈淀粉樣變。勞累后昏厥的最可能原因是心輸出量過(guò)低，且預(yù)后尤其差。
血栓栓塞可能是淀粉樣變的早期癥狀。除非醫(yī)生識(shí)別出左心房收縮功能障礙，否則可能識(shí)別不出神經(jīng)或系統(tǒng)栓塞的病因。
通常會(huì)出現(xiàn)非心臟病的癥狀。約10%的患者患有巨舌癥，癥狀包括舌頭顯著增大或舌頭上有輕微齒痕。心衰患者出現(xiàn)眼眶淤血是輕鏈淀粉樣變的一個(gè)顯著特征。由于癥狀可能不明顯，醫(yī)生需仔細(xì)檢查眼瞼的小塊淤血。肝腫大通常反映出淤血，但肝臟增大也可能是由于輕鏈淀粉樣變患者出現(xiàn)淀粉樣浸潤(rùn)。
圖3. 非心臟癥狀--眼眶淤血和巨舌癥。
與其他病因?qū)е碌膰?yán)重心衰不同，心臟淀粉樣變患者較少見第三心音，第四心音也不常見。淀粉樣變較少導(dǎo)致嚴(yán)重的瓣膜疾病，偶見三尖瓣反流。
典型心電圖顯示低壓QRS波，但P波電壓通常正常，只是形態(tài)多見異常，通常顯著延長(zhǎng)，提示淀粉樣浸潤(rùn)導(dǎo)致心房傳導(dǎo)減慢。低壓心電圖通常出現(xiàn)在心衰之前，并可能出現(xiàn)在超聲心動(dòng)圖示左室壁增厚之前。這是此病的一個(gè)典型標(biāo)志。相較于輕鏈淀粉樣變，ATTR中出現(xiàn)低壓QRS波的概率低得多。
圖4. 輕鏈淀粉樣變的典型心電圖。
典型超聲心動(dòng)圖顯示左室壁向心性增厚，常伴右室壁增厚。左室壁回聲可能比真實(shí)的左心室肥厚還嚴(yán)重。同時(shí)，由于廣泛的淀粉樣沉積，左室壁厚度通常達(dá)到甚至超過(guò)15 mm。>18 mm的室壁可見于輕鏈淀粉樣變，但在ATTR中更為常見。高血壓性心臟病患者的左室壁厚度常>15 mm。除非高血壓嚴(yán)重、長(zhǎng)期且持續(xù)，否則超聲心動(dòng)圖示的左心室質(zhì)量增加和心電圖示的低壓之間的差異，應(yīng)作為疑似心臟淀粉樣變的判斷依據(jù)。
圖5. 輕鏈淀粉樣變的典型超聲心動(dòng)圖。
圖6. 竇性心律的心臟淀粉樣變患者典型的心房功能受損應(yīng)變成像。
圖7. 輕鏈淀粉樣變患者（左心室射血分?jǐn)?shù)正常）的典型顏色編碼斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變成像典型圖樣。
心臟磁共振（CMR）影像有兩個(gè)主要特征：注射釓類造影劑后難于抑制心肌，以及心內(nèi)膜下出現(xiàn)延遲的釓類造影增強(qiáng)圖樣。這兩個(gè)特征均可出現(xiàn)在心室肌和心房。
圖8 心臟淀粉樣變的MR診斷和心肌淀粉樣負(fù)荷的估計(jì)。
對(duì)于具有單克隆免疫球蛋白病癥狀的患者，診斷的必要條件是，組織活檢結(jié)果顯示有淀粉樣沉積。
輕鏈心臟淀粉樣變的治療需要'雙管齊下'，即最優(yōu)的心衰治療，輔以旨在消除淀粉樣漿細(xì)胞惡液質(zhì)的化療。利尿劑（袢利尿劑和螺內(nèi)酯）是心衰治療的核心。由于低血壓，患者對(duì)ACEIs和ARBs的耐受很差。β受體阻滯劑可能加重高血壓，避免使用。鈣通道阻滯劑常會(huì)顯著惡化充血性心衰。地高辛對(duì)淀粉樣心肌病導(dǎo)致的心衰無(wú)益，且地高辛可能在'治療水平'出現(xiàn)毒性。
如果心電圖顯示左心房機(jī)械功能障礙，即使患者處于竇性心律，也需給予抗凝治療，因?yàn)榇祟惢颊呖赡艹霈F(xiàn)血栓形成和血栓栓塞。
圖9. 多模態(tài)影像確診心臟淀粉樣變及類型。
根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，房性心律失?；颊邔?duì)胺碘酮和多非利特耐受良好。非持續(xù)性室性心律失常少見于此類患者。猝死的原因通常是突發(fā)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或無(wú)脈電活動(dòng)。預(yù)防性起搏器或預(yù)防性植入性除顫器對(duì)此類患者并無(wú)獲益。
蛋白酶體抑制劑，特別是硼替佐米，可極大改善輕鏈心臟淀粉樣變患者的預(yù)后。即使在患者有淀粉樣心肌病的情況下，硼替佐米的耐受性也較好。此藥常與地塞米松聯(lián)用，多與小劑量環(huán)磷酰胺合用。
對(duì)于口服藥無(wú)效的心臟淀粉樣變患者，通常給予大劑量化療和自體干細(xì)胞移植治療。采集干細(xì)胞通常伴有液體潴留、低血壓，化療后可能出現(xiàn)房性心律失常。一般情況下，患者對(duì)低血壓耐受良好，應(yīng)盡量避免為無(wú)癥狀患者靜脈輸液治療。
輕鏈淀粉樣變患者已有裝置植入先例，但患者篩選直接影響手術(shù)結(jié)果。左心室輔助裝置（LVCD）植入患者的1年總生存率是64%，淀粉樣變患者和非淀粉樣變患者組間無(wú)差異。但如果左心室舒張末期直徑<46 mm，患者生存率極低。
很有希望的療法還包括，消耗循環(huán)血清中的淀粉樣蛋白P組分（SAP），之后給予完全人源化免疫球蛋白-1抗SAP單克隆抗體，靶向作用于淀粉樣纖維的SAP。
綜上，現(xiàn)代診療技術(shù)，如CMR和先進(jìn)的心電圖等，提高了心臟淀粉樣變的確診率，但最終還是要依靠醫(yī)生對(duì)這一病情的認(rèn)知度，否則不可避免將延誤診斷。及早確診有利于獲得最佳療效。希望心臟科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到早期確診和準(zhǔn)確分辨淀粉樣蛋白類型的重要性；同時(shí)認(rèn)識(shí)到，這樣一種以前令人束手無(wú)策的頑疾，憑借先進(jìn)的診療技術(shù)，如今也有治療甚至治愈的可能。
參考文獻(xiàn)
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