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肝門部膽管癌規(guī)范化診治專家共識(shí)（2015） 中國抗癌協(xié)會(huì) 肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCC）是臨床最為常見的肝外膽管癌，約占肝內(nèi)、外膽管癌的50％以上，在自然人群中發(fā)病率尚不詳。雖然目前HCC的診斷和治療水平有了較大的提高，但由于腫瘤解剖位置特殊、手術(shù)治療難度大、對(duì)傳統(tǒng)放化療不敏感等特點(diǎn)，其術(shù)前診療體系、手術(shù)方案制定及其他輔助治療的選擇仍存在諸多難點(diǎn)和爭議。明確HCC的診療現(xiàn)狀，制訂符合臨床診療實(shí)踐的規(guī)范化診療方案，對(duì)進(jìn)一步改善HCC診療效果和預(yù)后至關(guān)重要。 一、流行病學(xué)危險(xiǎn)因素 1．已確定的危險(xiǎn)因素 - 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。
- 膽管囊腫。
- 異常的膽管——胰管匯合畸形。
- 復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎和肝膽管結(jié)石。
- 膽腸吻合術(shù)后的膽管炎癥。
- 肝吸蟲（東南亞及我國華南地區(qū)）。
2．可能的危險(xiǎn)因素 - 乙型、丙型肝炎病毒感染。
- HIV感染。
- 環(huán)境或職業(yè)毒素暴露。
- 糖尿病。
二、病理分型 1．大體類型：分為硬化型、結(jié)節(jié)型、乳頭型 - 硬化型：膽管壁環(huán)形增厚，常伴管周組織的彌漫性浸潤和纖維化。
- 結(jié)節(jié)型：堅(jiān)硬不規(guī)則瘤結(jié)節(jié)突入膽管腔，與硬化型特征可伴隨出現(xiàn)。
- 乳頭型：質(zhì)軟而易碎的息肉樣組織占據(jù)膽管腔。
2．顯微鏡下類型 - 膽管腺癌為主要組織學(xué)類型。
- 其他組織學(xué)類型少見，包括：腸型透明細(xì)胞腺癌、黏液癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌未分化癌、乳頭狀癌、浸潤性癌等。
- 細(xì)胞分化程度、周圍神經(jīng)浸潤、淋巴及微血管侵犯是影響HCC預(yù)后的主要顯微鏡下因素。
三、診斷 1．臨床癥狀 - 早期多無明顯臨床癥狀。
- 中、晚期出現(xiàn)上腹痛、黃疸等。
2．實(shí)驗(yàn)室診斷（ⅡA推薦）
- 肝功能異常一ALT、AST、TBIL、DBIL、AKP、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、總膽汁酸（TBA）等。
- 推薦腫瘤標(biāo)志物CAl9-9，聯(lián)合CEA和CAl25等多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物，可提高其鑒別診斷率。
- 出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀時(shí)，腫瘤標(biāo)志物CAl9-9診斷特異性低。膽道引流減黃后CAl9-9仍維持高值，提示膽管癌可能性大。
3．影像學(xué)診斷 （1）超聲（ⅡA類推薦）
- 合并膽道梗阻時(shí)可顯示梗阻水平，膽囊可空虛，遠(yuǎn)側(cè)膽管無擴(kuò)張。
- 可評(píng)價(jià)腫瘤管腔內(nèi)和管周侵犯的范圍，多普勒超聲有助于評(píng)價(jià)門靜脈侵犯情況，必要時(shí)可考慮超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查。
- 對(duì)明確腫瘤是否合并膽道結(jié)石、膽管囊狀擴(kuò)張等具有診斷價(jià)值。
- 對(duì)腫瘤肝外轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值有限。
（2）CT（I類推薦）
- 增強(qiáng)掃描。
- 可以提供如腫瘤位置與大小，膽管梗阻水平與范圍、血管侵犯、肝葉萎縮以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等的信息。
- 在評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈、門靜脈受侵時(shí)的敏感性、特異性較高。
- 膽管癌主要成分多為纖維基質(zhì)。造影劑存留在腫瘤內(nèi)可能形成典型的延遲強(qiáng)化表現(xiàn)。
- 縱軸面成像可了解膽管腔內(nèi)腫瘤侵犯長度和深度。
（3）磁共振成像（MRI，I類推薦）
- 對(duì)明確評(píng)估腫瘤侵犯肝實(shí)質(zhì)、轉(zhuǎn)移、肝萎縮和血管侵犯時(shí)診斷價(jià)值同CT檢查。
- 磁共振胰膽管造影（MRCP）對(duì)了解膽道系統(tǒng)具有獨(dú)特的診斷價(jià)值，在膽道成像上幾乎可以替代經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP），并能顯示梗阻且分離的膽管。
- MRCP在評(píng)價(jià)浸潤型膽管癌縱向生長程度有獨(dú)特的價(jià)值。
- MRI成像結(jié)合MRI血管成像技術(shù)，對(duì)于判斷腫瘤的血管侵犯，可以取得與血管造影相似的效果。
（4）PTC／ERCP（nI類推薦）
- 有創(chuàng)性檢查手段，不建議作為單純的診斷手段。
- 對(duì)合并梗阻性黃疸患者，可作為術(shù)前引流減黃的措施。應(yīng)優(yōu)先選擇PTCD，可實(shí)現(xiàn)外和／或內(nèi)引流，并可進(jìn)行精細(xì)的膽道分支造影。
- 建議ERCP診斷明確后，應(yīng)聯(lián)合行肝內(nèi)二級(jí)膽管ENBD膽汁外引流，避免實(shí)施ERCP膽道．腸腔內(nèi)支架引流。后者合并較高的返流性膽管炎風(fēng)險(xiǎn)。
- 熒光原位雜交（Fluorescent in．situ hybridization，FISH）有助于細(xì)胞學(xué)檢查陰性患者的診斷。對(duì)于硬化性膽管炎與膽管癌的鑒別，ERCP膽道黏膜上皮細(xì)胞刷檢結(jié)合FISH能夠有效提高鑒別診斷。
（5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT，lI A類推薦）
- 由于HCC轉(zhuǎn)移病理特點(diǎn)，正常大小的淋巴結(jié)可能已有轉(zhuǎn)移，而增大的淋巴結(jié)可能是炎性增生，PET-CT對(duì)于診斷腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移具有價(jià)值。
- 不建議常規(guī)應(yīng)用于早、中期腫瘤的檢查。
（6）腹腔鏡探查（Ⅲ類推薦） 腹腔鏡可考慮用于可切除患者的腫瘤分期，其他應(yīng)用尚需臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。腹腔鏡探查術(shù)前特殊準(zhǔn) 備包括： ① PTBD／ERCP膽道引流
- 黃疸患者擬行大部肝切除（≥3～4個(gè)肝段），或存在膽道感染且藥物治療無效者需行術(shù)前膽道引流。另外，未來殘余肝（FLR）膽道有創(chuàng)操作后，應(yīng)進(jìn)行引流；如肝內(nèi)膽管已分離為肝段膽管，未來殘余肝的多個(gè)肝段PTBD可能是必須的；如內(nèi)鏡或經(jīng)皮肝膽道引流后發(fā)生肝段膽管炎，應(yīng)該嘗試緊急引流受累膽管；如未來殘余肝術(shù)前不能被確定，建議先引流左肝內(nèi)膽管。
- 無合并肝硬化、活動(dòng)性肝炎者如擬行大部肝切除，總膽紅素超過85 μmol/L（5 mg／d1）或未來殘余肝（FLR）膽管擴(kuò)張者，建議術(shù)前行膽道引流減黃、使總膽紅素降至85μmoL／L（5 mg／d1）以下，并進(jìn)行肝儲(chǔ)備功能等評(píng)價(jià)，再實(shí)施肝切除手術(shù)。
- 合并肝硬化、活動(dòng)性肝炎，或術(shù)前黃疸持續(xù)時(shí)間超過4周者，建議術(shù)前行膽道引流減黃，使總膽紅素降至50μmol/L（3 mg／d1）以下再進(jìn)行手術(shù)，以降低聯(lián)合大范圍肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。
②PTBD（ⅡA類推薦）
- 擬行大部肝切除的梗阻性黃疸患者，術(shù)前需行膽道引流，根據(jù)所在中心條件進(jìn)行多學(xué)科（MDT）討論，共同制定膽道引流的策略和方式。
- 首選未來殘余肝（FLR）肝葉的選擇性單側(cè)膽道引流。
- 存在肝內(nèi)多肝葉膽管炎時(shí)，當(dāng)單側(cè)PTBD引流后膽管炎無明顯緩解時(shí)需要行雙側(cè)膽道引流或多根引流。
- 在引流通暢的前提下，進(jìn)行必要的膽道造影。建議應(yīng)用抗生素預(yù)防造影后膽道感染。
- PTBD放置內(nèi)外引流管者，應(yīng)保持管道引流通暢，或?qū)Ч茴^端超過狹窄段后置人膽總管下段，以保留十二指腸乳頭括約肌功能、降低反流性膽管炎風(fēng)險(xiǎn)。
- PTBD單純外引流者，當(dāng)膽汁引流量較多或肝損害較重時(shí)，建議將引流膽汁過濾后經(jīng)鼻腸管或經(jīng)口回輸，恢復(fù)膽鹽的腸肝循環(huán)、維護(hù)小腸屏障功能，促進(jìn)肝功能恢復(fù)及肝再生。
③ERCP膽道引流（ⅡB類推薦）
- 應(yīng)當(dāng)根據(jù)所在中心條件選擇，并進(jìn)行MDT討論，共同制定膽道引流的策略和方式，遵循膽道引流的共同原則。
- 經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架內(nèi)引流，盡管在舒適性、恢復(fù)膽汁腸肝循環(huán)上具有優(yōu)勢(shì)，但膽道逆行感染發(fā)生率高、置管后難以評(píng)價(jià)腫瘤范圍，且不利于術(shù)中區(qū)域淋巴結(jié)清掃，應(yīng)慎重考慮。
- 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管外引流，能夠避免膽道逆行感染，建議ERCP操作時(shí)，導(dǎo)管頭端置人未來殘余肝（FLR）的肝內(nèi)二級(jí)膽管支，并聯(lián)合膽汁回輸（方法同PTBD外引流后）。
④門靜脈栓塞（PVE）（ⅡA推薦）
- 擬實(shí)施擴(kuò)大肝切除術(shù)（≥5個(gè)肝段），患者術(shù)前行PVE有利于增加功能性未來殘余肝體積，降低術(shù)后肝衰竭及死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
- 梗阻性黃疸患者PVE前必須行未來殘余肝（FLR）的膽道引流。
- 推薦先行膽道引流，使血總膽紅素水平降至85μmol／L以下時(shí)再行PVE。利用CT 3D體積測量技術(shù)，通過劃定肝段輪廓、肝葉段血管界限，計(jì)算全肝、未來殘余肝FLR體積。測定時(shí)間：PVE前和PVE后2～4周。
- 未來殘余肝（FLR）體積測量方法包括：直接FLR體積比：FLR體樹全肝的評(píng)估體積（TELV）。由于HCC瘤體較小，對(duì)全肝體積的影響可以忽略不計(jì)。
標(biāo)準(zhǔn)化的FLR體積比：FLR／TELV TELV=-794.41+1 267.28× BSA（體表面積）（Vauthey公式） TELV=706.2×BSA（體表面積）+2.4（Urata公式）
- PVE的適應(yīng)證：未來FLR體積+肝儲(chǔ)備功能
FLR／全肝體積（TLV）<>％：無肝臟基礎(chǔ)疾病、靛氰綠15 min潴留率（ICG R15）<>％。 FLR／TLV<>％：合并慢性病毒性肝炎、肝硬化、脂肪性肝炎等肝臟基礎(chǔ)疾病者（梗阻性黃疸引流后無黃疸及FLR膽管擴(kuò)張），靛氰綠15 min潴留率（ICG R15）處于10％～20％。
- PVE的絕對(duì)禁忌癥：腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，FLR的多發(fā)肝轉(zhuǎn)移）；明顯的門脈高壓癥；靶門靜脈已受侵閉塞。
- PVE的相對(duì)禁忌癥：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；凝血功能紊亂；腫瘤侵犯門靜脈；腫瘤阻礙了安全的PVE路徑；FLR膽道擴(kuò)張（需要PVE前膽道引流）；輕度門脈高壓；腎功能不全。
四、腫瘤分期 許多分期系統(tǒng)被推薦用于HCC的分期，但到目前為止還沒有一個(gè)分期系統(tǒng)被廣泛接受。目前臨床較常用于HCC的有四個(gè)不同的分期／分型包括： 1．根據(jù)膽管受侵情況的大體的形態(tài)分期 Bismuth-Corlette分型（ⅡA類推薦），經(jīng)典實(shí)用，但對(duì)患者的劃分只是基于膽道受侵的水平和范圍，而未考慮血管侵犯、淋巴和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等其它信息，見表1。  2．組織病理分期 美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的腫瘤TNM分期（I類推薦），基于病理組織學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后評(píng)價(jià)腫瘤局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。 分期主要對(duì)腫瘤預(yù)后具有指導(dǎo)意義。見表2。  （1）腫瘤分期（T分期） 基于腫瘤數(shù)目、血管侵犯、及腫瘤肝外直接侵犯等三個(gè)主要因素進(jìn)行分期。
- TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估。
- TD無原發(fā)腫瘤證據(jù)。
- Tis原位癌。
- T1腫瘤生長局限于膽管壁內(nèi)，侵及管壁肌層及纖維組織層。
- T2a腫瘤生長超出膽管壁侵及周圍脂肪組織。
- T2b腫瘤侵及鄰近肝實(shí)質(zhì)
- T3腫瘤侵犯單側(cè)門靜脈或肝動(dòng)脈分支
- T4腫瘤侵犯門靜脈主干或雙側(cè)門靜脈分支；或侵犯肝固有動(dòng)脈；或侵犯雙側(cè)二級(jí)膽管分支；或侵犯單側(cè)二級(jí)膽管分支及對(duì)側(cè)門靜脈或肝動(dòng)脈分支。
（2）淋巴分期（N分期） 基于存在或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。區(qū)域淋巴結(jié)包括：位于肝門、沿膽囊管、沿膽總管、沿門靜脈和肝動(dòng)脈的淋巴結(jié)。
- NX，區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估。
- N0，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。
- N1，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性（膽囊管、膽總管、肝動(dòng)脈和門靜脈旁淋巴結(jié)）。
- N2，腹主動(dòng)脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上動(dòng)脈旁，和／或腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
（3）遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M分期）
- M0，無遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移。
- M1，存在其它器官轉(zhuǎn)移。
（4）結(jié)合T、N和M分期，HCC TNM分期（第7版，I類推薦） 3．根據(jù)腫瘤侵犯膽管和血管情況的分期 （1）Gazzaniga分期（II B類推薦）：增加了血管受侵犯的程度來評(píng)價(jià)腫瘤侵犯的程度，但腫瘤在膽管內(nèi)擴(kuò)散的評(píng)估方式具有局限性，使其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值有限。見表3。  （2）MSKCC分期（II A類推薦）：根據(jù)Bismuth-Corlette分型評(píng)價(jià)膽道受腫瘤浸潤程度，增加了對(duì)血管的侵犯和肝萎縮的評(píng)價(jià)，但分期中納入肝萎縮的評(píng)判因素定義不清、且不完全符合臨床實(shí)際情況，臨床應(yīng)用的實(shí)用性受限。見表4。  4．國際膽管癌工作組分期（ⅡB類推薦） 國際膽管癌工作組2011年發(fā)布了該分期（分類）系統(tǒng)，此分期吸收了Bismuth分期、TNM分期和MSKCC分期系統(tǒng)的內(nèi)容，并納人了新的變量因素。共有以下變量因素構(gòu)成此分期系統(tǒng)：（1）腫瘤在膽管內(nèi)的生長范圍；（2）腫瘤大??；（3）腫瘤的病理大體形態(tài)；（4）門靜脈受侵犯；（5）肝動(dòng)脈受侵犯；（6）殘余肝體積；（7）是否合并肝炎等肝臟基礎(chǔ)疾?。唬?/span>8）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（9）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 盡管該分期（分類）系統(tǒng)納入了多個(gè)可能影響HCC的手術(shù)及預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)其進(jìn)行了比較全面評(píng)估和表述，但這一分期系統(tǒng)尚未得到大樣本臨床資料的驗(yàn)證。對(duì)HCC的可切除陛、術(shù)式選擇及預(yù)后的預(yù)測作用及判別標(biāo)準(zhǔn)，此分期需要更多的研究報(bào)道進(jìn)一步驗(yàn)證以明確。 五、治療 1．手術(shù)治療
- 是目前治療HCC最為積極、有效的手段，徹底清除所有癌組織，為患者提供了唯一可能治愈和長期生存的機(jī)會(huì)。
- 強(qiáng)調(diào)實(shí)施盡可能包括膽管、肝臟等多切緣陰性的完整的腫瘤切除，恢復(fù)功能足夠的殘余肝的膽腸連續(xù)性。
- 根治性手術(shù)切除范圍應(yīng)包括：肝門部及胰腺上肝外膽管、區(qū)域淋巴結(jié)、部分肝臟（包括尾狀葉）的整塊切除。
- 建議Bismuth-Corlette III型腫瘤應(yīng)常規(guī)聯(lián)合肝臟全尾狀葉切除。如尾狀葉膽管低位匯入肝總管，Bismuth-CorletteⅡ型治療亦建議聯(lián)合肝臟全尾狀葉切除。
（1）根治性切除的原則（I類推薦）
- 解剖性肝切除是膽管癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。為達(dá)到R0切除，腫瘤近端和遠(yuǎn)端膽管切緣建議術(shù)中冰凍切片證實(shí)陰性。
- 腫瘤侵犯到雙側(cè)肝內(nèi)二級(jí)膽管根部時(shí)（Bis-muth-Corlette 1V型），通常認(rèn)為無法達(dá)到Ro切除。部分患者PVE后可實(shí)施左／右三葉的擴(kuò)大肝切除術(shù)、獲得R0切除的機(jī)會(huì)。
- 血管侵犯是預(yù)后的不利因素，但不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，可聯(lián)合受侵的門靜Ⅳ肝動(dòng)脈血管切除、重建。腫瘤對(duì)側(cè)（依照Bismuth-Corlette分型法）的門靜脈支受侵犯，或雙側(cè)門靜脈支均被腫瘤侵犯，或沿門靜脈主干縱軸廣泛的腫瘤包繞、門靜脈梗阻是R0切除的禁忌癥。
- 聯(lián)合受腫瘤侵犯的肝固有動(dòng)脈主干或雙側(cè)肝動(dòng)脈切除，并不是腫瘤切除的絕對(duì)禁忌癥，但未重建肝動(dòng)脈血流術(shù)后發(fā)生膽汁瘤、感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。
- 毗鄰器官受腫瘤直接侵犯并不是手術(shù)切除的絕對(duì)禁忌癥。
- 組織學(xué)證實(shí)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腹腔、肺、預(yù)保留葉肝轉(zhuǎn)移等）和超出區(qū)域淋巴結(jié)（腹腔動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈旁、胰頭后淋巴結(jié)）范圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是手術(shù)切除的絕對(duì)禁忌癥。
- 非接觸（No-Touch）切除技術(shù)包括肝門非解剖式整塊切除、擴(kuò)大右半肝及尾狀葉切除，以及門靜脈切除重建。適用于右肝管侵犯為主的患者，術(shù)后肝功能不全的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，但遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)切除。
（2）腹腔淋巴結(jié)清掃（I類推薦）
- 推薦根據(jù)日本JSBS分期，將肝門部膽管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為區(qū)域淋巴結(jié)和非區(qū)域淋巴結(jié)。Nl、N2站定義為區(qū)域淋巴結(jié)（Regional lymph node）。
- N1：肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（12組），根據(jù)周圍的關(guān)系分為肝門橫溝內(nèi)（12h），膽道旁（12 b），膽囊管旁（12e），門靜脈后（12p），肝固有動(dòng)脈旁（12a）。
- N2：胰腺后上（13a）和沿肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（8a、8p）。
- N3：腹主動(dòng)脈（16al、16a2、16bl、16b2），腹腔干（9組），腸系膜上動(dòng)脈根部（14p、14d）或胰前（17a、17b）和胰腺后下（13b）淋巴結(jié)。
- 建議R0切除須同時(shí)進(jìn)行規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)骨骼化清掃術(shù)，清掃范圍應(yīng)包括Nl站及N2站淋巴結(jié)，并能提供準(zhǔn)確的分期信息。而不準(zhǔn)確的分期會(huì)影響切除后治療的選擇，后者可能會(huì)影響預(yù)后。
- 當(dāng)已經(jīng)確認(rèn)區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，擴(kuò)大的淋巴清掃未必能改善預(yù)后，但可提供更準(zhǔn)確的分期信息。
（3）圍肝門部膽管腫瘤切除（Ⅲ類推薦）
- 為達(dá)到腫瘤R0切除，適應(yīng)證應(yīng)僅限于Bis-Muth-Codette I型腫瘤，或腫瘤未侵犯尾狀葉膽管開口的Ⅱ型腫瘤患者-。
- 術(shù)中應(yīng)行快速冰凍病理證實(shí)膽管上、下切緣及肝臟切緣陰性。
- 合并嚴(yán)重肝硬化或伴發(fā)其它嚴(yán)重的疾病，無法耐受大部肝切除手術(shù)的Bismuth-Corlette 11、1V型患者，可酌情實(shí)施。
（4）肝移植（ⅡB推薦）
- 早期臨床研究顯示，肝移植治療不可切除的HCC，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間短、生存率低。
- 近年來有報(bào)道，肝移植聯(lián)合新輔助放化療，對(duì)影像學(xué)及手術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的早期患者，能夠獲得良好效果-。
- 目前肝移植治療HCC的高證據(jù)級(jí)別的臨床研究有限，其適應(yīng)證和治療策略未達(dá)到臨床廣泛共識(shí)。
2．腫瘤輔助治療 （1）化療（ⅡA類推薦） 目前，膽道腫瘤化療方案僅有一個(gè)高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議采用以下兩個(gè)方案：
- 吉西他濱+順鉑方案（PhaseⅢtrial sup-porting，category 1）。
- SI為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案（PhaseⅡtrialsupporting）例。
（2）癌基因靶向治療（ⅡB推薦）
- 截至2014年，已結(jié)束的多個(gè)膽道腫瘤癌基因靶向治療臨床藥物試驗(yàn)，均未取得突破。
- 目前仍在進(jìn)行的臨床前的基礎(chǔ)研究中，針對(duì)某些癌基因的靶向治療顯示出對(duì)膽管癌具有療效，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療概念提出及研究的深入，采用癌基因靶向治療的腫瘤個(gè)體化治療將會(huì)使膽管癌病患獲益。
（3）放療（ⅡB推薦）
（4）介入治療
- 膽道內(nèi)支架、解除梗阻性黃疸的治療，推薦雙側(cè)膽道置人覆膜金屬支架㈤1（ⅡA類推薦）。
- 膽道腔內(nèi)腫瘤射頻治療（ⅡB推薦）。
- 膽道腔內(nèi)腫瘤光動(dòng)力治療，可以使膽管腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞壞死、脫落（ⅡB推薦）。
- 膽道腔內(nèi)腫瘤近距離放療（ⅡB推薦）。
- 腹腔轉(zhuǎn)移灶熱灌注化療對(duì)控制腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移及惡性腹水具有效果（ⅡB推薦）。
HCC診斷流程見圖1。  注：本專家共識(shí)中的診斷、治療推薦標(biāo)準(zhǔn)，依照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）對(duì)臨床診治指南的推薦級(jí)別法分類方法： I類：基于高水平證據(jù)（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）提出的建議，專家組一致同意。 ⅡA類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的較低水平證據(jù)提出的建議，專家組達(dá)成共識(shí)。 ⅡB類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的較低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同意，無明顯分歧。 Ⅲ類：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見存在明顯的分歧。 執(zhí)筆：李 斌 易 濱 姜小清 專家組成員： 姜小清 李 強(qiáng) 彭承宏 周寧新 顧萬清 別 平 仇毓東 殷曉煜 曾 勇 劉厚寶 劉穎斌 黎樂群 王順祥 邢寶才 張學(xué)文 尹 濤 羅祥基 馬維東 高鵬 劉景豐 崔云甫 李桂臣 洪德飛 左朝暉 參考文獻(xiàn) （收稿日期：2015-06-28） 來源： 轉(zhuǎn)自：http://www./UpFiles/Mag/2015/09/2015930103423.pdf
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