2016 年歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南

昵稱29401005 2016-09-05

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近期 European Heart Journal 發(fā)布了第六版歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南。本指南可概括為「4W」（What、Who、How、Where），按序依次鋪開。希望本指南的編譯能對醫(yī)務人員的臨床實踐有所助益。

　　何為心血管疾病預防

　　心血管疾?。–ardiovascular disease，CVD）預防定義為: 針對人群或個體水平，綜合各項干預措施，旨在消除或減少心血管疾病及其相關的功能障礙產(chǎn)生的影響。盡管疾病結(jié)局有所改善，但心血管疾病仍是人群患病和死亡的首要原因。自上個世紀八十年代以來，校正年齡后的冠心病發(fā)病率開始下降，尤其是高收入地區(qū)。

　　在采取一系列包括吸煙控制條例在內(nèi)的預防措施后，歐洲目前的心血管疾病的患病率不到 80 年代的一半。但與此同時，伴隨著地域發(fā)展不均衡的持續(xù)存在以及肥胖、糖尿病等許多危險因素的攀升，依照指南要求合理預防，心血管疾病患病率是可以顯著下降的。既要控制普遍存在的危險因素，也要兼顧預防當中執(zhí)行不力的行為。

　　整體人群水平的疾病預防應從促進健康的生活行為出發(fā)；個體水平（指那些有中到高危的風險罹患心血管疾病或者已有心血管疾病的人群）的疾病預防，可以通過控制不健康的生活方式（譬如不良飲食、運動不足、吸煙）以及改善危險因素來實現(xiàn)。實踐表明，控制危險因素可以減少 80% 的心血管疾病以及 40% 的癌癥。

　　推薦針對人群的促進健康生活方式的措施干預（IIa/B）。

　　過去三十年，半數(shù)心血管疾病死亡率的減少可歸因于群體膽固醇水平、血壓和吸煙的降低。這些部分抵償了其他危險因素的增加，如肥胖和糖尿病。人口老齡化同樣增加心血管事件。

　　促進公眾對心血管疾病預防的了解有利于減少人群吸煙和膽固醇水平。生活方式干預應優(yōu)先采取或者與藥物干預同時進行。通過法規(guī)減少鹽和反式脂肪酸的攝入來預防心血管疾病具有成本效益。

　　何人可受益？何時評估？

　　1. 評估總心血管風險

　　基于動脈粥樣硬化是危險因素的產(chǎn)物，所以目前通行的心血管疾病預防指南推薦評估整體心血管風險。心血管疾病的預防有賴于其風險級別，級別越高，干預措施越強。如表 1 可知，膽固醇水平為 7 mmol/L 、不吸煙血壓正常的女性，其心血管風險是膽固醇水平為 5 mmol/L 、吸煙且高血壓男性的 1/10。

　　一項最新的 meta 分析指出，基線水平風險高的個體，其降壓治療帶來的心血管絕對風險的降低更大。其他同類研究進一步指出，高基線風險的個體降壓治療后仍有較大殘余風險，推薦早期干預。

　　盡管臨床醫(yī)生經(jīng)常會問何時何閾值開始干預，此時風險繼續(xù)存在，然而并沒有確切的點，例如生活方式有效干預不足時可自動開啟藥物治療。迅速準確的評估心血管風險應該是臨床醫(yī)生必備的。早期我們采用先驅(qū) Anderson 的評分系統(tǒng)，但從第四版指南開始棄用，該版指南推薦 SCORE 評分表。

　　2. 何時評估總心血管風險

　　推薦系統(tǒng)評估個體心血管風險增加的因素：即伴有早發(fā)心血管疾病家族史，家族高膽固醇血癥，主要心血管危險因素 (如吸煙、高血壓、糖尿病或血脂水平增高）以及增加心血管風險的合并癥（I/C)。

　　推薦每 5 年重復評估一次，接近治療閾值的個體可增加評估次數(shù)（I/C)。

　　推薦系統(tǒng)評估心血管風險，男性為 40 歲；女性為 50 歲，沒有已知心血管危險因素的個體可于絕經(jīng)后（IIb/C）。

　　沒有已知心血管風險的小于 40 歲的男性個體，小于 50 歲的女性個體不推薦評估 (III/C)。

　　疾病篩查可以識別無癥狀人群的心血管疾病未知風險。包括機會性篩檢和系統(tǒng)性篩檢。前者沒有預定策略，可以在個體因為其他原因向全科醫(yī)生咨詢時進行。系統(tǒng)篩查可作為一般人群體檢中的一部分或針對亞人群進行，也就是那些有早發(fā)心血管疾病家族史或家族性高膽固醇血癥的個體。

　　多數(shù)指南不推薦在低心血管風險人群中結(jié)合機會性和系統(tǒng)性篩檢，因為其在減少心血管事件上并不是特別有效。EPIC-Norfolk 研究結(jié)論指出，相比國家健康服務（NHS）的篩查所有 40-74 歲的成年人的心血管風險，使用心血管評分量表囊括 60% 的高危人群然后篩查在預防心血管疾病新發(fā)病例上具有同等效益，并且可能潛在地節(jié)約成本。

　　引起普遍關注的就是篩檢的有害性。假陽性結(jié)果造成不必要的關注和藥物治療，假陰性結(jié)果，造成不恰當?shù)陌参恳约叭狈ι罘绞礁深A。但是文獻指出參與心血管風險篩檢的人群并未對其造成困擾。如何更為準確地針對特定的亞組人群進行篩檢，有待于更多研究。

　　3. 如何評估總心血管風險

　?。?）在看似健康的人當中，心血管風險是由多危險因素相互交織而成的，這是總心血管風險預防的基石。

　?。?）推薦用 SCORE 量表評估 10 年心血管疾病致死風險，它可以幫助我們做合理的決策，避免不必要或過度的治療。驗證的局部風險評估系統(tǒng)（validated local risk estimation system）是 SCORE 量表的有效替代工具。

　?。?）很顯然的高?；驑O高危個體不需要進行風險評分，應該立即重視危險因素（表 2）。

　　（4）對于年輕個體，較低的絕對風險可以掩蓋非常高的相對風險，使用相對風險量表或者計算「風險年齡（risk age）」可能有助于做是否強化預防的決策。

　　（5）盡管女性比男性有較低的心血管風險，但她們存在 10 年后的延遲風險。

　?。?）靈活運用總風險評估，如果一個危險因素控制難以完美實現(xiàn)，努力嘗試其他，依舊能降低風險。

　　推薦 40 歲以上的成年人使用 SCORE 風險評估系統(tǒng)進行總心血管風險評估，除非他們易于歸類為高?；驑O高危的原因：如易診斷的心血管疾病，大于 40 歲的糖尿病，腎臟病或者單一顯著增加的危險因素（I/C）。

　　4. 十年心血管風險

　　SCORE 系統(tǒng)評估十年首次致命的動脈粥樣硬化事件的風險。國際通行的疾病分類中可以被合理認定為動脈粥樣硬化相關的疾病包括冠心病、腦卒中和腹主動脈瘤。表 2 總結(jié)了該量表的優(yōu)點與不足。

　　限于表格大小，考慮額外的影響因素如體重，家族史以及新發(fā)的風險標志物是非常困難的。盡管如此，其他已確定的危險因素對于絕對心血管風險來說是溫和的。重新總結(jié)分類如下（表 3）。

　　5. 心血管風險年齡

　　多危險因素個體的風險年齡，是指與他同性別的擁有同級別的但是處于理想危險因素水平的年齡。比如某具有高危險因素的 40 歲個體，其風險年齡為 60 歲（圖 3），因為等價于 60 歲理想的危險因素水平（不吸煙，總膽固醇 4 mmol/L，血壓 120 mmHg）。風險年齡是非常直觀易懂的，如果絕對風險較低但相對心血管疾病風險較高的年輕個體如果不采取措施預防，勢必使得預期壽命下降。

　　6. 終生 VS10 年心血管風險

　　傳統(tǒng)的心血管預測系統(tǒng)評估 10 年心血管事件風險，終生心血管預測模型同時評估個體短期和長期高風險。該模型通過與其他疾病在個體殘余預期壽命中的對比風險來解釋預測風險值。前者用來辨識誰最可能在短期內(nèi)從藥物治療獲益。藥物治療起效迅速，所以通常用短期風險評估。它問題在于主要受年齡支配，因此很少一部分年輕個體，尤其是女性，達到治療閾值。而終生風險評估有可能增加這一點。

　　終生風險評估在治療當中扮演何種角色的證據(jù)時缺乏的；由于與非心血管病因進行了比較，一些擁有較高死亡風險的群體數(shù)據(jù)難以解讀，故而不推薦基于它來做出治療決策。然而，在那些長期具有高風險而 10 年風險較低的個體當中的風險評估是有用的，如某些年輕個體。如果絕對風險低，而具有較高相對風險或風險年齡，該年齡段積極的生活方式建議和藥物治療是有必要的。

　　7. 低危、高危和極高危國家

　　低危國家指 45～74 歲年齡段，年齡校正后的心血管疾病死亡率＜225/10 萬人（男）和＜175/10 萬人（女）的國家，主要在歐美地區(qū)（WHO，2012），而極高危國家心血管疾病死亡率為低風險國家的兩倍以上（450/10 萬人男和 350/10 萬人女）。高危和極高危國家主要集中于發(fā)展中國家。

　　8. 如何使用評估量表

　　SCORE 量表（圖 1、圖 2）用于近似健康人群，不用于已診斷心血管疾病或存在極高?；蚋呶５脑颍ㄈ缣悄虿?、慢性腎臟?。┬枰獜娀委煹膫€體。

　　低風險量表適用于低危國家，如果使用高風險量表評估極高危國家，可能會出現(xiàn)低估。

　　首先找到對應性別、吸煙狀態(tài)和最接近年齡段；然后找到最為相近的血壓和膽固醇水平。風險評估值需要向上調(diào)整，因為個體更接近下一個年齡段。

　　圖 1 高心血管風險 SCORE 量表。SCORE 系統(tǒng)性冠脈風險評估

　　圖 2 低心血管風險 SCORE 量表。SCORE = 系統(tǒng)性冠脈風險評估

　　圖 3 如何從圖中直觀讀出近似風險年齡

　　具有高危因素的 40 歲個體，其風險年齡為 60 歲。

　　低到中危人群（SCORE 評分＜5%）：需要提供提供生活方式干預建議，維持低到中危狀態(tài)。

　　高危人群（SCORE 評分 5%—10%）：強化生活方式干預，可考慮藥物治療。

　　極高危人群（SCORE ≥ 10%）：常規(guī)藥物治療。大于 60 歲的老年個體，評估閾值應放寬，因為他們年齡相關的風險通常位于該水平，即使其他危險因素水平處于「正常」。特別注意的是，不加批判地對所有評分 10% 以上的老年個體用藥是不鼓勵的。

　　使用風險量表應具備以下幾個方面知識儲備：

　?、倭勘磔o助風險評估，但必需依照臨床醫(yī)生的知識和經(jīng)驗解釋。一些其他危險因素可能會修正計算風險（如表 3）

　?、谀贻p個體即使 10 年絕對風險低，也可能相對風險高，因為事件通常在此后發(fā)生。相對風險評估量表或風險年齡有助于該類人群評估。

　　③女性存在 10 年的延遲風險，60 歲女性風險與 50 歲的男性相當。但最終，女性死于心血管疾病的人數(shù)多于男性。

　?、芰勘砜捎脕硖崾緶p少危險因素帶來的影響，考慮到風險降低存在時間延遲，通常隨機臨床試驗更能有效評估干預的有效性。停止吸煙可減半風險值。

　　高危人群可從預防當中更多獲益，作為優(yōu)先級別，細節(jié)內(nèi)容見（表 4）。重要的危險因素靶標和水平見表 5。

　　9. 其他危險標志物

　?。?）家族（表觀）遺傳史

　　1）家族直系親屬中男性＜55 歲和女性＜65 歲有早發(fā)心血管疾病史，增加心血管疾病風險。

　　2）雖然發(fā)現(xiàn)多個與心血管疾病相關的遺傳標志物，但臨床上并未做推薦：

　　推薦評估家族早發(fā)性心血管疾病史（定義為家族直系親屬中男性＜55 歲和女性＜65 歲有致死或非致死的心血管疾病事件和已確診的心血管疾病 ) 作為心血管風險評估的一部分（I /C）

　　不推薦常規(guī)使用基于 DNA 標志物檢測的心血管風險評估方法 (III/B)。

　?。?）社會心理危險因素

　　1）社會經(jīng)濟地位低下、缺乏社會支持、家庭和工作壓力、敵意情緒、抑郁、焦慮和其他精神障礙促進了心血管疾病的發(fā)展以及惡化心血管疾病的預后，這些癥狀消失后可以減緩心血管疾病發(fā)展以及取得更好預后。

　　2）社會心理危險因素是治療依從性，改善生活方式以及促進患者和人群健康的一大障礙。

　　推薦高心血管疾病風險或已診斷心血管疾病的個體進行社會心理危險因素評估，可以使用臨床晤談或標準量表來識別生活方式或用藥依從性的可能障礙（IIa/ B）。

　　社會心理因素評估可以考慮作為心血管風險預測的修飾因子，尤其是那些 SCORE 風險接近閾值的個體。標準量表是不同語言不同國家中通用的。此外，也可以用臨床晤談的方式（如表 6）。

　?。?）循環(huán)和尿液標志物

　　1）循環(huán)和尿液標志物在 SCORE 心血管風險評估體系中的價值有限。

　　2）心血管風險新型標志物存在發(fā)表偏倚，造成了其關聯(lián)強度和潛在附加值的夸大。

　　不推薦常規(guī)使用循環(huán)或尿液標志物作為心血管疾病風險分層的評估手段（III/B）。

　　10. 檢測臨床前血管損傷

　　1）臨床實踐中預測未來心血管事件，不推薦常規(guī)使用影像學手段進行篩查。

　　2）影像學方法可以考慮作為心血管風險的修飾因子，比如那些基于主要傳統(tǒng)的危險因素計算后處于決策閾值的個體。

　　推薦冠狀動脈鈣化評分作為心血管風險評估的修飾因子（IIb/B）。

　　推薦頸動脈掃描檢測動脈粥樣硬化斑塊作為心血管風險評估的修飾因子（IIb/B）。

　　推薦踝肱指數(shù)（ABI）作為心血管風險評估的修飾因子（IIb /B）。

　　不推薦頸動脈超聲中內(nèi)膜中層厚度（IMT）作為心血管風險評估因子（III/ A）。

　　11. 影響心血管風險的臨床狀況

　　（1）慢性腎臟?。–KD）

　　慢性腎臟病能增加心血管疾病的風險，它獨立于傳統(tǒng)的危險因素。慢性腎臟病患者可集高血壓、血脂異常和糖尿病于一身。能夠造成血管損傷的炎癥介質(zhì)和促進鈣化成分可能可以解釋為什么校正傳統(tǒng)危險因素后其仍能增加心血管風險。

　　估算腎臟濾過率下降（eGFP）下降能夠增加心血管疾病相關的死亡率，當其從 75 ml/min/1.73m2 下降到 15 ml/min/1.73m2 時，心血管風險增加 3 倍。終末期腎病患者有較高的心血管風險。此外，白蛋白排泄增加也與心血管死亡風險獨立相關。在預測心血管風險當中，沒有最優(yōu)的一致性的策略評估腎功能，故而專家組采用表 4 指標。

　　（2）流感

　　1）急性呼吸道感染與急性心肌梗死呈現(xiàn)出相關性，尤其是流感病毒血液中達到高峰時期。

　　推薦已確診心血管疾病的患者每年接種流感疫苗（IIb/C）。

　?。?）牙周炎

　　研究表明牙周疾病與動脈粥樣硬化和心血管疾病相關，血清學研究指出牙周菌抗體滴度升高與動脈粥樣硬化疾病相關。但當牙周疾病緩解后，心血管事件預后依舊不確定。

　?。?）腫瘤治療患者

　　1）化療或放療后幸存的癌癥患者，心血管疾病風險增加。

　　2）心血管疾病的發(fā)生概率與采用何種治療和使用劑量相關

　　推薦高?；颊呤褂?I 類化療藥時進行心臟保護來預防左室功能障礙（IIa/B）。

　　推薦在接受癌癥治療的患者中優(yōu)化心血管風險譜（IIa/ C）。

　　化療存在直接心臟毒性，也可以增加高血壓和動脈粥樣硬化等危險因素，尤其是老年患者。在化療后多年，這些效應有些是不可逆的（I 類藥物），有些是部分可逆的（II 類藥物）。比如蒽環(huán)類是典型的 I 類藥物，曲妥單抗是 II 類藥物。一系列預防性的研究被報道，包括β受體阻滯劑、ACEI、右丙亞胺和他汀類。有文獻指出越早用藥獲益越大。

　?。?）自身免疫性疾病

　　1）類風濕性關節(jié)炎獨立于傳統(tǒng)的危險因素，可以增加心血管風險，危險比（RR）男性為 1.4 和女性為 1.5。

　　2）其他自身免疫病同樣增加心血管風險有逐漸增加的證據(jù)，如強制性脊柱炎或早期嚴重的銀屑病，危險比與類風濕性關節(jié)炎相當。

　　3）兩項關于他汀的研究表明其可以降低自身免疫病的心血管風險。

　　推薦伴有類風濕關節(jié)炎的心血管風險值乘以 1.5 倍，尤其是在疾病高度活躍期（IIa /B）。

　　除類風濕性關節(jié)炎以外的自身免疫性疾病，心血管風險值乘以 1.5，需要考慮不同患者之間的基本情況，取決于疾病的活動度以及嚴重程度（IIb /C）。

　　（6）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）

　　1）有證據(jù)表明 OSAS 與高血壓、冠心病、房顫、卒中和心衰呈正相關。

　?。?）勃起功能障礙

　　1）在診斷與否的心血管疾病人群當中，勃起功能障礙與未來心血管事件發(fā)生相關。

　　推薦伴有勃起功能障礙的患者考慮評估心血管風險和心血管疾病癥狀或體征（IIa/ C）。

　　12 . 分類人群管理

　?。?）小于 50 歲的個體

　　1）一些有高的相對或終生心血管風險的 50 歲以下個體至少應接受生活方式干預建議。

　　2）一些有高的單一心血管危險因素的年輕個體需要明確干預，如膽固醇水平＞8 mmol/L 或血壓 ≥ 180/110 mmHg。

　　3）那些具有早發(fā)性心血管疾病家族史的 50 歲以下的人群，是最重要的一類群體，需檢測家族高膽固醇血癥以及按要求治療。

　　推薦使用驗證后的臨床評分系統(tǒng)篩查直系親屬中有早發(fā)性心血管疾病（男性小于 55 歲，女性小于 65 歲）的所有個體是否有家族高膽固醇血癥（I/ B）。

　　應給予所有伴心血管疾病風險升高的＜50 歲以下的個體生活方式建議（強調(diào)不要吸煙，超重和久坐），以及闡述危險因素與疾病之間的關系。擁有嚴重高血壓的年輕個體的治療方案與老年人相同。能夠耐受他汀的家族膽固醇血癥或嚴重高血脂的年輕個體，管理方式與老年人一致。尤其注意的是，內(nèi)科醫(yī)生需要篩查家族高膽固醇血癥患者的其他家族成員。

　　（2）老年人群

　　1）高血壓

　　提倡放寬老年個體的降壓靶標。越來越多的高血壓文獻發(fā)現(xiàn)生理年齡比實際年齡重要。

　　2）糖尿病

　　臨床證據(jù)支持放寬老年個體的血糖控制靶標。生理年齡 / 體弱沒有類似血壓一樣明確建立，盡管如此，放寬治療靶標仍是 IIa 類推薦。

　　3）血脂異常

　　老年人群當中大范圍使用他汀類藥物是爭議最多的。沒有證據(jù)表明＞75 歲的個體使用他汀藥物療效降低。另一方面，他汀獲益只有小部分被老年特異性副作用抵消。此外，支持高齡老年個體（＞80 歲）使用他汀有效性研究非常有限。最近一項研究表明，停用他汀類藥物不影響老年個體的預期壽命。綜上，老年個體的治療需要權(quán)衡，監(jiān)測副作用，定期重新評估。

　　（3）女性群體特殊狀況

　　a. 多項產(chǎn)科并發(fā)癥，尤其是子癇前期和妊娠性高血壓，與產(chǎn)后心血管疾病的增加相關。這些高風險部分通過高血壓和糖尿病來解釋。

　　b. 多囊卵巢綜合征（PCOS）增加未來患糖尿病的風險。

　　有子癇前期和妊娠性高血壓史的女性，推薦定期篩查高血壓和糖尿?。↖Ia /B）。

　　有多囊卵巢綜合征或妊娠性高血壓的女性，推薦定期篩查糖尿?。↖Ia/ B）。

　　有早產(chǎn)史女性，推薦定期篩查高血壓和糖尿病（IIb/B）。

　　13 . 如何個體水平干預：危險因素干預

　　(1) 行為干預

　　1) 認知行為療法對于個體接受健康的生活方式是有效的。

　　推薦建立起認知行為策略（如動機性晤談）輔助生活方式改變（I/ A）。

　　推薦多學科健康管理專業(yè)人員參與（I/A）。

　　推薦多模式管理高風險心血管疾病個體，綜合藥物、健康生活方式教育、運動、壓力管理和社會心理危險因素咨詢（I /A）。

　　生活方式是在社會環(huán)境當中建立起來的長期行為方式。使用以下原則可以建立起與患者的有效交流，輔助治療和預防心血管疾病（表 7）。早先失敗的嘗試影響未來自我有效的生活方式改變。表 8 中的「十步策略法」能強化行為改變。

　　(2) 社會心理因素

　　1) 治療社會心理因素能夠消除社會心理應激、抑郁和焦慮，因此幫助行為改變和改善生活質(zhì)量和預后。

　　2) 看護人 - 患者的互動應遵循以患者為中心的原則。年齡和性別相關的社會心理因素應予以考慮。

　　在已確診心血管疾病和已有社會心理癥狀的患者，為了改善社會心理健康，推薦多模式行為干預社會心理危險因素和處理疾病，綜合健康教育，運動和心理治療（I/A）。

　　當有典型的抑郁、焦慮或敵意情緒癥狀時，參照精神治療，應考慮進行藥物治療或協(xié)作管理（IIa/ A）。

　　當危險因素是已診斷的精神障礙（如抑郁）或當因素加重經(jīng)典危險因素時，應予以考慮治療社會心理危險因素，旨在預防心血管疾病（IIa /B）。

　　(3) 久坐行為和運動

　　1) 適量運動是心血管疾病的重中之重，能降低全因死亡率和心血管死亡率。

　　2) 運動有益健康以及改善精神狀況。

　　推薦一周之內(nèi)不低于 150 min 的中等強度的有氧運動或每周不低于 75 min 的高強度有氧運動或綜合等價以上（I/A）。

　　健康的成年人，推薦逐漸增加至每周 300 min 的中等強度有氧運動或每周 150 分鐘的高強度有氧運動或綜合等價以上，可有額外獲益（I /A）。

　　推薦定期評估和給予建議來促進參與程度，如有必要，支持隨著時間增加運動容量（I/ B）。

　　推薦低風險個體進行運動，不需要進一步評估（I/C）。

　　可以考慮多時段的運動形式，每次至少持續(xù) 10 分鐘，均勻的分一周來進行，每周選擇 4-5 天，最好是每天都進行（IIa/ B）。

　　有心血管危險因素的久坐人群參與高強度運動時應臨床評估，包括運動測試（IIa/ C）。

　　(4) 吸煙干預

　　1) 停止吸煙在心血管疾病預防當中具有最高的成本獲益。

　　2) 最強有力的證據(jù)，就是建議戒煙。最有效的方法是綜合簡單建議干預、輔助藥物治療以及隨訪支持。

　　3) 電子煙可以幫助戒煙，但在市場上應該跟香煙一樣有銷售限制。

　　4) 被動吸二手煙同樣帶來心血管風險，需要保護不吸煙人群：

　　推薦識別吸煙人群，反復建議戒煙，通過隨訪支持、NRT、丁氨苯丙酮，伐尼克蘭單獨使用或聯(lián)合來提供幫助（I/A）。

　　推薦所有吸食煙草的行為，因為它是心血管疾病發(fā)生強力和獨立的危險因素（I/B）。

　　推薦避免被動吸煙（I/B）。

　　鼓勵所有吸煙者戒煙，表 10 為「5 As」戒煙策略

　　(5) 營養(yǎng)

　　營養(yǎng)習慣影響心血管疾病風險和其他慢性疾病，如癌癥。

　　能量攝入應控制在維持健康體重范圍內(nèi)，也就是 20 kg/m2＜BMI＜25 kg/m2。

　　通常，如果遵循健康飲食原則，不需要額外食物補充。

　　推薦健康的飲食習慣，它是所有個體心血管疾病預防的基石（I /B）。

　　(6) 體重

　　1) 超重和肥胖都與心血管疾病死亡和全因死亡率相關。在 BMI 為 20～25 kg/m2 時（年齡＜60 歲人群），全因死亡率是最低的；過多的體重減輕不認為具有心血管疾病保護作用。

　　2) 相比中青年人群，健康的體重在老年個體中更應重視。

　　3) 達到或維持健康體重對代謝危險因素（血壓、血脂、糖耐量）有積極作用，能夠降低心血管風險。

　　推薦那些體重健康的人群繼續(xù)保持，超重和肥胖人群達到健康體重（或爭取減重）來降低血壓、血脂異常和 2 型糖尿病風險，這樣便可以改善整個心血管風險譜 (I/A)。

　　(7) 血脂控制

　　1) 血漿中 LDL-C 水平升高是造成動脈粥樣硬化的原因。

　　2) 降低 LDL-C 可以減少心血管事件。

　　3) 較低的 HDL-C 水平與心血管風險增加相關，但誘導 HDL-C 增加不能降低心血管風險。

　　4) 推薦所有個體生活方式和飲食改變。

　　5) 總心血管風險應用來指導干預強度。

　　6) 非高密度脂蛋白可以在非空腹情況下進行。

　　推薦極高危心血管患者，LDL-C 達標值＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dL) 或者至少相對基線水平（處于 1.8～3.5 mmol/L，即 70 ～135 mg/dL) 下降 50% 以上（I/ B）。

　　推薦高危心血管患者，LDL-C 達標值＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）或相對于基線水平（處于 2.6～5.2 mmol/L，即 100～200 mg/dL）下降 50% 以上（I/ B）。

　　推薦其他患者，LDL-C 靶標＜3 mmol/L（115 mg/dL）（IIa/ C）。

　　降膽固醇治療的獲益依賴于其起始危險水平，起始風險越大，絕對風險下降的獲益越多（表 12）。

　　(8) 糖尿病

　　1) 多因素綜合考慮在 2 型糖尿病患者中是非常重要的。

　　2) 通過生活方式管理中持續(xù)性飲食改變來控制體重以及增加運動水平是 2 型糖尿病管理的中心環(huán)節(jié)。

　　3) 強化血糖管理可減少微血管并發(fā)癥風險，輕微程度上降低心血管疾病風險。但是老年、體弱、長程糖尿病、已有心血管疾病的患者需要放寬靶標。

　　4) 強化糖尿病患者的血壓管理，大多數(shù)人目標收縮壓為 140 mmHg，可降低大血管和微血管結(jié)局的風險。一部分選擇性的病人，可降至 130 mmHg，來進一步降低卒中、視網(wǎng)膜病和蛋白尿的風險。

　　5) 1 型和 2 型糖尿病中降脂是降低心血管疾病風險的重要機制。所有年齡＞40 歲的患者以及存在危險因素篩選后的年輕患者推薦他汀治療。

　　6) 存在心血管疾病的糖尿病患者，使用鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白受體 2（SGLT2）抑制劑可大幅降低心血管疾病總死亡率及心衰住院率，未見主要不良反應。在這類人群中，可考慮早期使用。

　　推薦包括戒煙，低脂高纖維飲食、有氧運動和力量訓練在內(nèi)的生活方式改變（I/ A）。

　　推薦減少能量攝入來控制體重（I/B）。

　　推薦 1 型或 2 型糖尿病的非妊娠成年患者的目標 HbAIc＜7%（＜53 mmol/mol)（I/ A）。

　　推薦老年、體弱、長程糖尿病、已有心血管疾病的 HbAIc 靶標（IIa/ B）。

　　推薦沒有心血管疾病和體弱狀況的 2 型糖尿病患者，HbAIc ≤ 6.5%（≤ 48 mmol/mol）（IIa/B）。

　　在有 / 無心血管疾病的個體中篩查是否有糖尿病時，應考慮檢測 HbAIc（不需空腹）和空腹血糖，不確定時可做糖耐量試驗（IIa/A）。

　　如果患者可耐受且沒有禁忌證，推薦將二甲雙胍作為一線用藥，后期注意評估腎功能 (I/B)。

　　疾病進展期患者應避免低血糖和體重過增，考慮個體化用藥（藥物選擇和目標值）（IIa/B）。

　　合并有 2 型糖尿病和心血管疾病的患者，推薦盡早使用 SGLT2 抑制劑來減少心血管風險和全因死亡率（IIa/B）。

　　所有 2 型糖尿病患者和 40 歲以上的 1 型糖尿病患者推薦降脂（主要是他?。﹣斫档托难茱L險（I/A）。

　　推薦極高危糖尿病患者，LDL-C 達標值＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dL) 或者至少相對基線水平（處于 1.8～3.5 mmol/L，即 70～135 mg/dL) 下降 50% 以上（I/B）。

　　推薦高危高危糖尿病患者，LDL-C 達標值＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）或相對于基線水平（處于 2.6～5.2 mmol/L，即 100～200 mg/dL）下降 50% 以上（I/B）

　　2 型糖尿病血壓目標值通常推薦＜140/85 mmHg，一部分選擇性的病人（有增加特殊并發(fā)癥風險的年輕個體），可降至 130 mmHg，來進一步降低卒中、視網(wǎng)膜病和蛋白尿的風險。首選 ACEI 控制血壓來減少蛋白尿和微量白蛋白尿。推薦 1 型糖尿病患者血壓＜130/80 mmHg（I/B）。

　　不推薦 2 型糖尿病患者增加 HDL-C 來預防心血管疾?。↖II/A）。

　　沒有心血管疾病的糖尿病患者不推薦抗血小板治療（III/A）。

　　(9) 高血壓

　　推薦所有高血壓患者和血壓正常高值人群采取生活方式干預（體重控制，增加運動量、限鹽、適度飲酒、低脂飲食、增加水果蔬菜攝入）（I/A）。

　　所有主要類別降壓藥物（利尿劑、ACEIs、ARBs、鈣通道阻滯劑和β阻劑），不按其降壓效果明確區(qū)分，均予以推薦（I/A）。

　　無 CVD、CKD 和 DM 的不伴有癥狀的高血壓患者，推薦使用 SCROE 模型進行心血管風險分層（I/B）。

　　3 級高血壓，1 級或 2 級的極高危高血壓患者無論有無 CVD，推薦藥物治療（I/B）。

　　有心血管風險的 1 或 2 級高血壓考慮藥物治療（IIa/B）。

　　伴有低到中度心血管危險的 1 級或 2 級高血壓患者推薦生活方式干預（I/B）；生活方式干預失敗時，推薦藥物干預（IIb/B）。

　　所有小于 60 歲高血壓患者推薦血壓＜140/90 mmHg（I/B）。大于 60 歲的個體，SBP 大于 160 mmHg 時，推薦控制在 140～150 mmHg 之間（I/B）。＜80 歲的個體，能夠耐受前提下，推薦 SBP＜140 mmHg。在某些（極）高危的患者，能夠耐受多藥聯(lián)合前提下，可考慮 SBP＜120 mmHg（IIb/B）。

　　身體和精神狀態(tài)良好的 80 歲以上的個體，起始 SBP ≥ 160 mmHg 時，推薦血壓控制在 140～150 mmHg 之間（I/B）。

　　體弱的老年個體，謹慎使用多藥聯(lián)合降壓，注意監(jiān)測（IIa/B）。

　　起始血壓基線水平較高以及有高心血管風險的患者，可考慮起始兩藥聯(lián)合治療。復方制劑可增加患者依從性（IIb/C）。

　　有代謝性危險因素存在時，不推薦使用β阻劑和噻嗪類利尿劑，因為他們增加糖尿病風險（III/B）。

　　(10) 抗血小板治療

　　急性冠脈綜合征患者，除阿司匹林外，推薦使用 P2Y12 抑制劑 12 個月，除非有類似于出血風險的禁忌證（I/A）。

　　在藥物洗脫支架（DES）置入后短期使用 P2Y12 抑制劑 3～6 個月被認為存在高出血風險（IIb/A）。

　　P2Y12 抑制劑聯(lián)合阿司匹林使用一年后，謹慎評估缺血與出血風險（IIb/A）。

　　推薦阿司匹林用于心梗慢性期（＞12 個月）（I/A）。

　　推薦非心因性缺血性卒中或短暫性缺血發(fā)作患者，單用阿司匹林或氯吡格雷，或雙嘧達莫聯(lián)合阿司匹林治療（I/A）。

　　穩(wěn)定型冠心病不推薦普拉格雷。既往無急性冠脈綜合癥的穩(wěn)定型冠心病患者不推薦替格瑞洛（III/C）。

　　非心因性腦缺血事件，不推薦抗凝治療（III/B）。